摘要: 月经后期是月经周期错过1周以上，甚至3~5月一行，经期正常，持续2个月经周期以上者，常伴有月经过少，若久病未治或失治误治，将导致闭经甚至不孕。国医大师夏桂成教授提出“调整月经周期节律法”即“调周法”，从月经不同阶段的阴阳气血变化辩证治疗月经后期，在临床上独树一帜，取得了较好的疗效，对广大育龄女性的生活质量、生育能力产生了深远影响。
Abstract:
Late menstruation refers to those who miss their menstrual cycle for more than 1 week, or even a line from 3 to 5 months, have normal menstruation and last for more than 2 menstrual cycles, often accompanied by less menstrual cycle. If the disease is untreated or mistreated, it will lead to amen-orrhea and even infertility. Professor Xia Guicheng, a master of Chinese medicine, proposed “the method of adjusting the rhythm of menstrual cycle”, namely “the method of adjusting the cycle”, which dialectically treated the later period of menstruation from the changes of Yin and Yang qi and blood in different stages of menstruation. It is unique in clinical practice and has achieved good cu-rative effect, which has a far-reaching impact on the quality of life and fertility of women of child-bearing age.
1. 引言
月经后期即月经周期错过1周以上，甚至3~5月一行，经期正常，持续2个月经周期以上者 [1] ，也称“经水错后”、“经行后期”、“经迟”，是妇科临床常见疾病之一，首见于《金匮要略》，被称为“至期不来”。西医将月经后期划为异常子宫出血范畴 [2] ，认为其主要是下丘脑–垂体–卵巢轴功能紊乱，调节促性腺激素功能失调，性激素水平分泌异常，多采用激素替代疗法调治月经后期，副作用大，停药后容易复发，用药的安全性和疗效不尽如人意，缺乏大量循证医学证明，临床用药诸多顾忌，而中医药在治疗月经后期有独特优势。
有学者总结历代医家所诉，总结病因病机认为月经后期病因错综复杂，但不外乎虚实两端，主要表现气血、寒热、脏腑失调 [3] [4] [5] 。最早认为月经后期是情志内伤，心脾受损，脏腑失调所致，“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”。后朱丹溪认为“经水不及期而来者，血热也”“过期而来，血虚也”“经不行者，非无血也，为痰所凝而不行也”，血虚无以充养、血热灼伤阴水、痰湿阻滞经脉均可导致月经后期。阳气不足，血虚寒凝，经血凝滞而后来，正如《傅青主女科》中言：“盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”“经者常候，谓候其一身之阴阳愆伏……过于阳则前期而来，过于阴则后时而至。”月经后期与一身阴阳变化关系甚大。
夏桂成教授(以下尊称为夏老)，国医大师，全国著名中医妇科学家，从事临床60余载，于上世纪90年代正式提出“月经周期节律调治法”即“调周法”，他认为月经后期虽表现为周期的推迟，实际上主要病因是心–肾–子宫轴紊乱，经后期阴长不足，经后期延长，应该注重经后期治疗。下面将从调周法与月经后期的相关性加以论述。
2. 调周法的学术源流
20世纪90年代，夏老在研读《周易》《内经》《傅青主女科》等大量古籍以及阴阳太极八卦理论后，在女性基础体温的启发下，结合长期临床经验，根据月经各个阶段阴阳气血消长变化不同，创造性提出“月经周期节律调治法”即“调周法” [6] 。夏老调周法将月经周期分为行经期，经后期，经间期，经前期4个阶段 [7] 。行经期以及经间期是阴阳转化的时期，经后期、经前期是阴阳消长时期。月经周期节律正常依赖于阴阳顺利转化，从行径期–经后期–经间期–经后期，阴阳不断运动，阳长阴消，阴长阳消，循环往复，周而复始，以保证月事如期而至，任何一个时期阴阳变化异常将导致月经不调。每一次的循环都不是单纯得重复，而是不断的发展 [8] 。夏老根据阴长、阳长水平不同将经后期细化为经后初期，经后中期以及经后末期，经前期分为经前前半期、经前后半期。这七期的划分与子宫、卵巢的生理变化相对应，便于临床医生及学者更好的认识月经疾病。
夏老认为月经周期的阴阳气血消长、转化与心–肾–子宫生殖轴密切相关，故此在调周理论的基础上创立的心–肾–子宫轴学说，确立了心肾对于阴阳气血转化中的地位。心–肾–子宫轴与下丘脑–垂体–卵巢轴虽然称谓有所区别，但功能大致相同。心为君主之官，五脏六腑之大主，君主是封建社会对最高统治者的称呼，可见心在女性生殖系统中的占据重要作用。心藏神，为精神之所舍，脑为髓海，元神之腑，肾主生殖，为封藏之本，胞胎居于心肾之间，上系于心，而下系于肾，子宫的经血排泄、精卵结合、胎儿娩出以及肾的天癸分泌跟心脑神明相关。在心–肾–子宫轴的作用下，心肾相交，水火即济，血脉流畅，阴阳转化平衡，则月事如常。
3. 调周法与月经后期
3.1. 阴阳转化，月经来潮
月经即月信，每月一潮，月月如此。“经者，常候也”，月经具有周期性，节律性。月经来潮是一个新周期的开始，旧周期的结束，是阴阳消长从平衡到不平衡，又恢复到相对平衡的过程。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……，故形坏而无子也。”《傅青主女科》亦提出“经本于肾”，“经水出诸肾”，根据古代医家所载，均认为肾气的盈亏是月经来潮的关键。肾藏精，女子发育到一定年龄，肾中精气充盛，任通冲盛，气血渐旺，下注于胞宫，天癸必至。“天癸至，月事以时下”，天癸即元阴，是无形之水，实际上与肾阴(水)相一致 [9] 。肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阴、肾阳主要对机体产生滋润、濡养、温煦的作用，肾阴阳与月经周期中阴阳相对应，月经来潮是肾之阴阳气血由满而溢、由藏而泻的过程。“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳平衡，月经规律来潮，经血顺势而下。月经来潮是重阳转阴的过程，阳达到一定基础才可开始转化，重阳的水平影响月经的量、色、质、期，月经来潮，排泄经血，使阴阳达到相对性平衡状态。若阳气不足无法达到重阳水平，气血活动不利，影响转化而致转化失利，月经无法正常来潮。虽然月经来潮的前提是重阳转阴，然阴中有阳，阳中有阴，阴阳互根互用，月经来潮必须得到阴的支持，得阴所助阳的基础才会更加充实，转化更加顺利，经血排除更加顺畅。
3.2. 阴长不及，月经后期
“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪……，神明之府也，治病必求于本”，阴阳是中医理论体系中相互对立的一种概念，男为阳，女为阴；气为阳，血为阴；心为阳，肾为阴，中医辩证论治以阴阳为根本。女性月经来潮，子宫开放，排泄应泻之血液，排经之后，血海空虚，癸水之阴不足，与行经期相连的经后期也会出现偏虚的状态，因此经后期是补阴的最佳时期，不仅为促进精卵结合，也为下一次的行经做准备。阴是一种静止的状态，经后初期阴长缓慢，处于相对静止状态，是阴水的奠定时期。经后中期是卵泡发育的重要时刻，阴长运动开始上升，至经后末期阴长运动剧烈，阴长已达到最高水平，重阴转阳，以利于经间期的转化，整个经后期阴长运动主要呈波浪式运动 [10] 。阴长运动伴随阳消，阳消才能保证阴长。阴长慢，则阳消慢，阴长快，则阳消快。相对的，阳消不及导致阴长不及，阳消太过必然耗阴。阳消又有阳长，阴长运动过程中需阳相助。经后期是阴长的重要时期，若阴长不及无法达到重阴水平，阴阳处于极不平衡状态，这种不平衡不能顺利过度到平衡状态，导致月经周期缺乏规律。
“阴不足，则后期而来”，因此夏老认为月经后期的主要病因病机是阴虚。肾属水，居于下焦属阴，因此阴虚主要是指先天肾阴不足，肾阴不足，阴长不及，子宫内膜生长不及，无法及时转化，因此月经不能按时来潮。阴虚日久，阴损及阳，阳虚不能温阳脏腑，气血生化失期，血海不能按时满盈。天癸来源于先天之精，藏于肾，同时受后天水谷精微物质的滋养，若先天不足，后天失养，女子冲任失调，气血不能濡养全身，月事不能如约来潮，月经周期延后。因此月经后期与后天工作生活节律，饮食起居不甚密切相关。女子以血为本，肝藏血，属木，主疏泄，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。“妇人室女以肝气为主，盖肝乃血之府库，肝既受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通。”现在女性生活压力日益倍增，长期睡眠不足，生活不规律，焦虑不安，心烦易怒，情绪激动，常致心肝气郁，阻碍气机，经血排除不畅。肝性善动，体阴而用阳，阴不足则肝必用阳有余，肝火易动，肝火旺则阴更难恢复。“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣”，熬夜加班，不能规律进食或者暴饮暴食，或经常进食“垃圾”食品，饮食失调、失洁，影响脾胃运化功能，脾虚失运，气血运行失常，痰湿内生，亦阻碍阴阳消长。
3.3. 辩证辨病，调周施治
肝为乙木，肾为癸水，肾生骨髓，髓生肝，肾肝为母子关系，肾水养肝木，肝木缺乏影响肾水。肝藏血，肾藏精，肝血不足，肾精无以滋养。肾为先天之本，脾为后天之本，肾气充盈依赖后天水谷精微的滋养，脾虚失于运化亦可影响肾。月经后期或因为肝郁气滞，血行不畅，或脾虚，血源不足，血海不能按时满溢，其根本在于肾，因此夏老认为调周的根本也在于补肾，在月经周期的调理中，以肾为主，肝脾为辅 [11] ，根据月经周期阴阳气血波动变化，运用中药这些外来的阴阳来协调机体自身阴阳使阴阳达到相对平衡状态，调节月经周期是治疗月经后期的关键。在月经后期治疗上夏老主张在经后期以滋肾阴为主，佐以补阳，根据兼症不同对症治疗。“静能生水”，静主要指心(脑)之安宁，心静则肾静，肾静则生肾阴，因此在经后初期强调养血滋阴，加以宁心安神，取归芍地黄汤加减，药用白芍、山药、山萸肉、当归、川牛膝、青龙齿等；待阴有所长，开始进入真正的阴长时期，此时阴与阳差距扩大，阳消较为明显，因此经后中期强调滋阴养血加以助阳，取滋肾生肝饮加减，药用丹参、怀山药、熟地、菟丝子、柴胡、赤白芍等；如阴长顺利，进入经后末期，阴阳活动剧烈，升动明显，治疗上阴阳并治，以阴药为主的基础上加入较多的阳药和活血药，为经间排卵期服务，取补天五子种玉汤加减，药用丹参、山药、山萸肉、熟地、菟丝子、紫贝齿等。滋阴有碍脾运，因此滋阴的同时注意健脾，夏老在治疗月经后期时多运用怀山药、制苍术、茯苓等健脾燥湿的药物 [12] 。排卵期是阴阳交替，重阴转阳，排卵的关键时期，可见锦丝样带下，气血活动活跃，此时应调节气血，以促排卵，而患者多有焦虑思想，特别是氲蕴之时，思想顾虑加重，应加宁心疏肝，取促排卵汤合越橘鞠丸加减，药用当归、川芎、赤白芍、红花、泽兰、香附、芜蔚子等。排卵之后进入经前期，此时阳长为主，以基础体温上升为特点，经前前半期主要特点是维持阳长，张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳”。维持阳长最重要的是阴中求阳，此期取右归丸加减，药用熟地、丹参、赤白勺、怀山药、丹皮、茯苓、紫石英等。阳长之后，阴消明显，冲任气血旺盛，心肝气火偏旺，经前常出现乳胀、心烦、胸闷等症状，因此经前后半期助阳为主，辅以理气，取健固汤合越鞠丸加减，药用党参、炒白术、制香附、鹿角片、陈皮、茯苓等。重阳之后，必然转阴，行经期排泄瘀血，让位于新。而“留的一分瘀浊，影响一分新生”，因此行径期以活血调经为主，取五味调经汤加减，药用丹参、赤芍、泽兰叶、益母草、茯苓、续断等。
4. 调周法论治月经后期临床运用举隅
夏老的调周法是一种系统而序贯的调理月经周期的方法，不同于固定方法的人工周期治疗，其将辨病与辩证结合起来，在治疗月经疾病当中有独特的优势，运用调周法来论治月经后期这一方法得到许多临床医生的认可。方晓红等 [13] 利用夏老调周法之经后三期理论与传统的滋肾养血法对照治疗月经后期患者，疗程为三个月经周期，结合临床症状积分、子宫内膜厚度与月经复潮时间分析，发现应用夏老调周理论治疗月经后期疗效显著。这一结果和寿滢帅 [14] 的研究大致相同。丁宇星 [15] 将临床运用夏老调周法治疗的月经后期患者进行了超声分析，相比运用传统中医疗法的患者，这些患者的子宫内膜厚度明显增厚、卵泡质量明显增加。而且很多临床医生将调周法与自身经验结合在治疗月经后期中形成了独到的见解，例如，刘小莉 [16] 运用补肾调周法治疗月经后期患者，根据月经周期不同的病理生理特点选用不同药物进行治疗，对比补肾活血活血调经法治疗效果，发现调周法治疗患者治愈率更高，子宫内膜以及性激素水平恢复更好。有学者将中医治疗的针刺法与调周法相结合，能有效治疗PCOS月经后期患者，改善卵巢功能 [17] 。还有学者将调周法与西医治疗结合起来治疗月经后期肾虚型的患者，较单纯西医治疗效果更佳，有效率明显提高 [18] 。李博涵 [19] 将夏老的调周法与促排短效长方案相结合用于治疗PCOS患者，可以提高IVF的成功率，改善的生殖内分泌环境。很多学者进一步科学的证明了夏老的调周法的临床有效性，诸如此类，不胜枚举，调周法治疗月经后期的思路启发着众多的中医学者，且临床多得良效，为广大月经后期患者带去了福音。
5. 总结
月经后期作为妇科常见疾病之一，一直困扰众多育龄女性，调周法的提出为月经后期治疗提供的新思路、新方法，在一定程度上弥补了西医治疗的缺陷，调周法最重要的注重“调”，调气血，调脏腑，调胞宫，以及调节肾–天癸–冲任–胞宫轴，体现了中医学的整体观念，不仅用于治疗月经后期，对于其他月经类疾病和盆腔炎、不孕症等疾病疗效显著 [20] [21] [22] 。但现在临床部分医生个人专业知识受限，对于调周法的认识不够全面，不能结合患者个人体质辨证施治，照搬一些医家的经验用方，因此治疗上效果不佳。且月经后期的预后评判标准不统一，临床疗效统计率也需进一步完善。希望广大临床工作者能结合实际，灵活运用调周法，丰富中医对月经后期的治疗，将调周法在临床进一步推广。
基金项目
国家自然基金资助(编号：81973898)；省社会发展重大项目(编号：BE2021726)；江苏省中医院高峰人才(编号：y2021rc11)；江苏省中医药领军人才(编号：SLJ0202)。