1. 引言
《黄帝内经》作为中医学的四大经典之一,是每个深耕于杏林的医者都要研习的书目。然经典著作言简意深,又有古人与今人知识结构差异、文体差异等关山壁垒,要准确把握经文的内涵更显不易,一定程度上也促进了中医学理论各家学说的形成。笔者本着学习前贤经验的精神,对现代医家关于《素问·阴阳应象大论》“壮火食气,少火生气”理论的发挥进行简要梳理和分析,以飨同道。
2. 现代中医对“壮火散气,少火生气”理论认识
《素问·阴阳应象大论》原文:“壮火之气衰,少火之气壮。壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气”。杨巧丽等认为,中医对于“壮火散气,少火生气”理论认识主要有三种。第一,王冰《重广补注黄帝内经素问》论及“火之壮者,壮已必衰,火之少者,少已则壮……人之阳气,壮少亦然”,少火、壮火均为生理之火,蕴含着阳气由少而壮,由壮而衰的过程。第二,明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》之论,火之少壮即药食气味之薄厚,气厚者为壮火,气温者为少火。第三,从张景岳之说,壮火为病理之火(气之有余),少火是为正气 [1] 。
20世纪60年代,李书芳研究“壮火散气,少火生气”理论时,首先明确了气与火的关系,她认为气在人体是功能,火在人体是热力,热力能生出功能,热力也能伤害功能,功能能生出热力,功能又依赖于热力,人体功能和热力,彼此之间的相生相害,互相转化。她联系《伤寒论》《温热经纬》的条文从生理、病理、诊断及治疗四个方面进行论证,得出以下结论:壮火本身之气是向哀亡阶段发展的,它在人体的作用,能令人体功能衰减,因为壮火能吞食人体功能;所以壮火是耗散人体功能的。少火本身之气是向旺盛阶段发展的,它在人体的作用能使人体功能壮盛,因为人体功能是依靠少火温热的饲养,所以说少火是生养人体功能的 [2] ;如张景岳《质疑录》记载:“少火生人之元气,是火即为气。此气为正气” [3] 。《伤寒论》第288条:“少阴病,下利,若利自止,恶寒身踌卧,手足温者,可治。”与第295条:“少阴病,恶寒自倦而利,手足逆冷者,不治。”以上两条原文通过手足的温凉判断人体“少火”的有无,有则生,无则亡。
邱云先认为,阳气过于亢盛是为壮火,是病理之火;阳气正常是为少火,为生理之火。少火生气、气食少火是生理状态下的气火相互滋生的体现;壮火散气、壮火食气是病理状态中气与火相互制约。故临床上对于火热性疾病的治疗,要两面兼顾,既要清除壮火以保存元气,要扶植少火以生发元气。提倡寒凉须适时适度,恐犹存之元气更伤 [4] 。郭立崎等对于少火、壮火的理解遵从张志聪的思想,《黄帝内经素问集注》“壮火之气衰,少火之气壮,盖阳亢则火壮而生气反衰,阳和则火平而气壮盛矣。如火壮于内则食气,气盛于内则食火,食犹入也,言火壮则气并于火,气盛则火归于气,气火之合一也。如火壮于外则散气,火平于外则生气,故曰相火为元气之贼,欲养此精气形者,又当平息其火焉。”他认为相火发于肾则为少火,相火离其位则为壮火 [5] 。
孙益平对“少火生气”的理解为,少火即命门之火,其根本是肾阳。少火生气指的是命门之火对脏腑气化功能的激发和推动作用 [6] 。相关研究证明 [7] 金匮肾气丸可以通过提高HPA轴中垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)含量和肾上腺分泌的皮质醇含量而改善HPA轴功能紊乱;临床上多以金匮肾气丸益气温阳,达到补少火以生元气,微微生少火以生肾阳。肖地文等依郑钦安《医学三书》所悟,“壮火者,是外来之邪热,入与阳明之燥热相合,盘据于中,若不急为扑灭,顷刻将真阴灼尽而性命不保,故曰壮火食气即此;邪火能使阴伤,真火实能生阴(即少火生气)”。其言“姜附本为少阴主药,用之以扶少火而生气”说,少火即指少阴之火 [8] 。
连道仕等便览了各家对“少火、壮火”的观点,始于唐代王冰、既而马莳、李东垣、朱丹溪、张景岳、郑钦安,旁及现代中医,对其有了新的理解。“少火生气与壮火食气,是分别在‘君火以明,相火以位’与‘君火不明,相火僭越’两种不同状态下的人体内能量转化的过程。 [9] ”张祖耀认为,因“壮火食气,气食少火”,故须“壮火之气衰,少火之气壮”。前者与后者构成了因果关系。而“壮火散气,少火生气”是对“壮火食气,气食少火”的进一步说明。为便于理解宜调整语序如下:“壮火散气,少火生气,壮火食气,气食少火,壮火之气衰,少火之气壮。”释义为:壮火会消耗人的元气,少火会生长人的元气;壮火会食掉人的元气,而元气的饲养需要少火。正因为这种原因,故壮火适宜衰减,少火适宜强壮 [10] 。
3. 现代中医基于本理论在临床上的应用
邓铁涛治疗心血管病善用“少火生气”理论,他认为“少火生于命门,命门之火藏之于肾,相火即为生人之少火”,在心血管病的治疗上,推崇小剂量姜附“补少助君”,不认同扶阳派大剂量使用附子,勿致壮火食气之弊 [11] 。马融的临床中,运用少火生气理论治疗婴儿痉挛症颇有效验,认为婴儿痉挛症的病机是少火不足,因虚致实,癫痫由生,在治疗上,息风通络以止痉痫贯穿始终,豁痰开窍必不可少,温补少火以固元气值得推崇 [12] 。分析马氏临床临床经验,其对少火的理解为正常且具有生气之火,是人体生命之本源,其藏于肾,为先天之精。
梁惠卿教授基于“壮火食气,少火生气”治疗慢性肝病取得满意效果,他认为“培少火、清壮火”应贯穿慢性肝病治疗过程,主张“生少火而泻壮火则人即安和” [13] 。纵观其对壮火食气,少火生气内涵的把握,仍然在马莳之药食气味论及景岳之生理、病理之火的范围内。王雪峰教授中西医结合治疗儿童难治性肾病时也融合了“壮火食气、少火生气”的理论思想,结合对药食气味论及生理、病理之火的内涵,认为内源性激素相当于“少火”,外源性激素相当于“壮火”。他提出清热益气养阴为治疗小儿难治性肾病的基本治疗大法,激素疗法包括大剂量激素诱导缓解阶段,激素减量阶段,小剂量激素维持阶段,会依次出现“壮火(壮火内炽)”“壮火食气”及“气食少火(少火不足)”三个阶段 [14] 。其理论思想源于马莳、张景岳之见,而结合现代医学有所发挥。
4. 基于本理论浅析相火妄动引发中风
朱丹溪在《格致余论·相火论》中记载:“惟火有二:曰君火,人火也;曰相火,天火也。火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属火。以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相”。《素问·五运行大论篇》曰:“不当其位者病,迭移其位者病,失守其位者危”。因而言其守位当以安于名分不可僭越,依附于肝肾之阴之作用而禀命,故《黄帝内经》曰:“相火以位”。相火当位,则为动力之源;相火离位,则成燔灼之势。
4.1. 邪贼淫气,劳作饮食,五志失调,引动相火
外之邪淫侵袭,五志失调化火,劳作饮食不节,皆可引起相火妄动。其中尤以情志、房劳之伤为甚。张景岳在《景岳全书·火证》中云:“大怒则火起于肝,房劳则火起于肾,悲哀动中则火起于肺,心为君主,自焚则死矣”。《格致余论·阳有余阴不足论》 [15] 云:“心者,君火也,为物所感则易动。心动则相火易动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄也”。
4.2. 相火妄动,煎熬真阴,水不涵木,发为中风
若纵欲过度,引动心火,耗伤肾水;或五志过极,煎熬真阴,肝肾阴亏,水不涵木,则引发中风。《相火论》提出:“相火易起,五性厥阳之火相煽,则妄动矣。火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”。《格致余论》曰:“相火具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水也。肝有此火,则血不寒,足以司气机之升,尽疏泄之职,任将军之官;肾有此火,输布一身之火,使水火俱济,以奉生身之本。相火宜潜,肾精肝血充沛,则相火得以制约,静而守位。若水不制火,则亢而为害”。
综上,相火“寄于肝肾二部”,肝肾精血亏虚,加之劳作饮食不节、五志失调,引动相火,相火妄动,化热生风,上扰清窍,发为中风。
5. 从“少火生气”浅析肾气丸
肾气丸出自《金匮要略》 [16] ,组方:干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝一两,附子(炮)一两,上八味,末之,炼蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日再服。
方中附子为温阳诸药之首,其性大辛大热,发挥温阳补火、散寒止痛之效,桂枝辛甘而温,乃温通阳气要药,具有温经通脉、助阳化气之效,桂附合用为君,有“拨云见日”之妙,温肾助阳,来助肾气化生;然肾为水火之脏,内舍真阴真阳,阳气无阴则不化,故用干地黄滋阴补肾,配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血,共为臣药;茯苓、泽泻利水渗湿,以达到通阳之效,故水邪祛而阳气自复,共为佐药;牡丹皮凉肝活血,轻清心火,合干地黄,以防血热过甚,此为“反佐”之义。正如吴仪洛言:“附虽为三焦命门之药,而辛热纯阳,通行诸经,走而不守。桂为少阴之药,宣通血脉,性亦窜发,二者皆难控制,必得六者纯阴厚味润下之品,以为之浚导,而后能纳之九渊,而无震荡之虞”。方中桂枝、附子量少而轻,取“少火生气”之意,如《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》 [17] 中“八味地黄丸”条下转引了清代医家柯琴之言,“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也,故不曰温肾,而名肾气”。
6. 小结
上文呈现的现代中医对“壮火散气,少火生气”的释义虽各有特点,但显然并不全面。要充分把握中医经典的学术内涵,必然先有体悟,而后验之临床。或不效而后思,逐一进行验证。清代医家吴体仁曰“诚以学非精详,不可以云学,学必会通,乃可以言悟。”读清张介石《观物篇医说》,张氏对“壮火食气,少火生气”见解独到,以易观医,似可与吾等知识体系贯通。其述如下:“《素问》曰:壮火食气,少火生气,气食少火。火始于少,终于壮,壮火夏气也,夏气发泄主散,故食气。少火春气也,主生,故生气。摄生家火使少使壮,老子云:‘物壮则老。’《易》言:‘老变而少不变。’今主辛热,火将老矣,能无变乎? [18] ”经典之文虽微言大义,也蕴含着“易之三义之简易”的道理。张氏之说,其理简易,与同道共享。
NOTES
*通讯作者。