鼻腭神经管解剖在美学区种植相关应用研究进展

Research Progress of Anatomy about Nasopalatine Duct in Dental Implantion in Aesthetic Area

摘要: 鼻腭神经管与上中切牙位置关系临近，在中切牙缺失后，牙槽骨会有不同程度的吸收，牙槽嵴变低窄，给中切牙位点的种植修复带来了巨大挑战。本文对鼻腭神经管解剖特点以及在美学区种植领域相关应用进展进行综述，以期为优化手术设计和深入研究提供参考。

Abstract: The nasopalatine duct is close to the upper central incisor. After tooth loss, the alveolar bone will be absorbed to different degrees, and the alveolar ridge will become low and narrow. In addition, the central incisor is close to the nasopalatine duct, which brings great challenges to the implant resto-ration of the central incisor site. This article describes the anatomic characteristics of nasopalatine duct in the field of implantation, related postoperative complications and the progress of aesthetic implantation technology of anterior teeth in order to provide reference for optimizing surgical de-sign and further study.

1. 引言

上颌前牙区域牙槽骨一般相较于下前牙区骨质结构疏松 [1] ，且上颌前牙区种植更讲究美学效果，种植难度较大。我们期望种植修复体不仅能获得初期稳定性，且符合红白美学标准，同时获得良好的牙龈乳头形态，甚至能达到改善塌陷的鼻下区侧貌的目的。上颌中切牙种植位点位置特殊，涉及种植体进入鼻腭神经管的风险，尤其当失牙后上颌前区牙槽骨从外侧向内侧吸收的情况对种植体的方向直径选择和前牙区骨量的要求增加了限制条件。鼻腭管解剖形态深入研究和种植外科技术的提升为前牙美学区种植修复提供了多样化的方案。

2. 鼻腭神经管解剖学特点

鼻腭神经管(Nasopalatine canal简称NPC)又称切牙管，是连通鼻底与口腔之间骨性管道结构，是上颌前区的主要解剖结构。在口腔开口于硬腭中线前部切牙乳头深部的切牙孔 [2] ，在鼻底开口于鼻中隔两侧Stenson孔 [3] ，多见2个 [4] 。其内行由脂肪组织纤维结缔组织包绕鼻腭神经和腭降动脉末支形成的神经血管束 [5] [6] 。在冠状面观察，NPC大体走向为Y字状。鼻腭管在锥形束CT矢状面上的形态分为圆柱形(相互平行的唇侧壁和腭侧壁)、口腔侧开口逐渐向鼻腔侧变宽的漏斗形、中段缩窄的沙漏形、中段膨大的纺锤形，其中圆柱形和沙漏型在人群中较为普遍 [7] [8] 。冠状面影像鼻腭管按形态分为圆柱形管、互相平行的双管、Y形管 [9] 。水平截面有学者观察到NPC形态为椭圆形、圆形和心形 [4] 。其长度范围在8~16 mm之间 [10] [11] 管平均直径为3.692 mm，范围为2~6 mm [12] 。其中，根据南京医科大学提供的测量结果，中国人NPC平均长度为12.80 ± 2.17 mm [13] 。根据现有研究，性别、地域、海拔 [14] 、种族、前牙留存情况对上颌前牙和切牙管的尺寸有一定影响，而切牙管自身形态分类对长度影响不显著 [7] 。Liang等人 [5] 发现男性的NPC长度和直径大于女性。Bornstein等人 [9] 在研究中亦得到一致结论。Kemal Özgür [15] 在NPC长度存在性别差异的基础上研究NPC体积也存在性别差异，男性相关数据通常大于女性。形态改变之外，有牙组与缺牙组NPC走形方向上也存在差异 [16] 。Demiralp等人 [17] 研究显示男性鼻腭管唇侧区牙槽骨厚度值较女性更大，NPC容积也更大，在前牙缺失后，随着年龄的增长，NPC唇侧骨板吸收随着骨吸收增加，NPC的体积和长度会减小。相当一部分NPC附近可观测到副管 [18] ，而副管位置和形态变化没有规则。鼻腭神经管的解剖结构的变异性使其成为腭前区手术的难点之一。

3. 鼻神经管解剖特点在种植领域的应用

3.1. 中切牙位点即刻种植相关的NPC研究

前牙区即刻种植与延期植入的手术方法都能达到美学要求，即刻种植是指在拔牙同期植入种植体，在无法保留的中切牙的病例中，相比于等待拔牙创愈合之后再种植的延期种植方法，其治疗周期中免去了等待拔牙创口愈合的这段长达三个月的等待时间，并且减少至少一次就诊次数。在所有前牙中，唯有中切牙与NPC位置关系最为密切，要通过种植牙恢复缺失中切牙间隙同时规避种植体植入NPC的风险，需要临床医生在术前就NPC与上颌中切牙位置关系进行影像学评估，进而设计种植体可用的空间和植入方向。Eun-Ae Choa等人 [19] 通过CT资料对切牙与NPC位置关系进行研究，报告显示切牙孔的最前缘至上颌中切牙根最后点之间距离约为5~6 mm；超过60%的受试者的切牙管宽度大于两中切牙根间距离。对于即刻种植的病例，常规术前影像学评估有助于明确植入位点和植入方向的设计，预防术中发生NPC意外穿孔。他们还在3D成像的研究中发现，正畸手段能够改变这个位置关系，在经过正畸治疗内收上前牙之后，上颌切牙根与NPC的距离变得更为接近，因此术前我们对于患者正畸史的了解也对手术或许也具有一定的参考意义。Pakawat Chatriyanuyoke等人 [20] 在CT影像研究中提出，在中切牙根中水平面上NPC与中切牙距离约为3.05 ± 1.64 mm，这项数值在男女之间具有差异，男性平均值大于女性平均值。这意味着在涉及前牙一些外科操作时，对根中部的评估和操作要格外注意，女性发生并发症事件的几率可能会高于男性。在其根尖水平面上，这个距离为5.22 ± 1.56 mm，在男女性之间未发现显著差异。戴静桃等人 [21] 则对不同距离区间人群分布探索中，上中切牙根1/2点到NPC最小距离为1~2 mm的人最多，占比26.67%，根尖点到NPC在4.01~5 mm之间的人占比最多(29.44%)。在即刻种植中，相当比重的人切牙与NPC距离接近，尤其在中切牙根中水平接近度最高，对方向精准度要求苛刻，然而锥形拔牙窝对植入方向存在引导性影响，成为需要克服的难点，通常配合数字导板技术辅助种植提高准确度。

3.2. 种植体穿入NPC的并发症

由于NPC解剖位置通常与上中切牙种植位点最为接近，且NPC形态及角度有变异，故而在一般情况下，术前术中的评估必不可少，尽量避免种植体进入NPC，有利于获得长期良好的修复效果减少手术对患者的创伤。Alkanderi等人 [22] 的中切牙位点模拟种植实验报告中，217个病例中有8%显示NPC穿孔。Xueting Jia [23] 模拟种植研究显示，柱状种植体植入NPC穿孔率8.3%，右侧中切牙穿孔率高于左侧，且无牙组穿孔率高于有牙组，区别可能与拔牙后骨组织改建有关，颊侧骨板吸收后，牙弓总体内收，NPC与中切牙植入位点接近，使得NPC穿孔率相较于有牙组大。

当种植体意外侵入NPC，短期内可能导致疼痛、出血、感觉缺陷和骨整合过程中的失败 [24] [25] 。也有报道表明部分感觉缺陷可以自行恢复 [26] ，永久性感觉异常的案例少见。另有一例报道发现一例种植体感染引发鼻中隔脓肿的病例 [27] 。部分患者在NPC创伤后发生延迟并发症：鼻腭管囊肿 [28] 。从与牙种植体相关的鼻腭囊肿病例报告推断，其发生与NPC损伤和炎症有关 [29] 。炎症细胞因子如IL-1、IL-6和TNF被认为可以刺激上皮细胞增殖 [30] ，并可能在囊肿形成的发病机制中发挥作用。在通常情况下患者没有显著自觉症状，而在影像学检查中可以观察到NPC膨大透射影像，通常管NPC直径大于6 mm时提示可能发生病理状态。这提示我们除了常规术中规避NPC损伤，术后应注意追踪这种症状较为隐匿的并发症发生。

3.3. 前牙区牙槽骨严重吸收鼻腭管作为种植区域

虽然种植体意外进入NPC内存在出现并发症甚至种植失败的风险。但特殊情况下，当牙缺失后前腭区牙槽嵴向上向内吸收后，牙槽嵴变窄变低，有些无牙合患者基底骨条件变得薄弱，使得前牙种植位点与NPC的距离接近，切牙孔有暴露的风险，当失牙后NPC开口扩大至牙槽嵴上时，它平均占种植体植入面积的35.6% (13%到58%)，导致种植体植入位点以及可利用骨量极为有限，陷入两难境地。NPC是否能作为可用于种植体植入的区域呢？部分研究报道了NPC内种植体成功固位的案例，de Mello等 [26] 筛选归纳文献的结果显示，在NPC区域植入的91例种植体成功率达到84.6%~100%。根据现有研究来看，初期骨结合成功的情况下，该解剖位置能够为负载后的植体提供长期支持。

不同于常规位点种植手术，通常需要采取清理NPC软组织、或者神经移位两类方法作为逐级扩大种植位点前的准备，这项准备的最主要目的是保证种植体与骨组织之间不能有任何其他组织。经处理后的NPC选择直径适配植体直接植入，若NPC形态不足以稳定种植体，考虑行管内与植体之间填充人工骨粉或者收集的自体骨渣。Artzi Z等 [30] 通过在NPC腭侧制备与之相通的管道将NPC软组织内容物向后移位后植入植体，再插入移植骨片将植体与神经血管束分隔开来，实现了NPC区种植且保留了神经血管束，9个月后种植体周围观察到良好成骨。对于无牙合上颌骨萎缩的案例，维也纳医科大学的一项研究提出了采用all-on-three的设计在NPC内植入短植体，9例短期随访效果良好。这项研究意味着全口种植义齿可以利用好NPC这特殊的高地，选择直径适配的短种植体获得期望的固位和稳定效果，初步可见仅3个种植体载荷12个单位的全口义齿良好修复效果，减少了全口种植修复的种植体数量，但长期疗效还有待进一步观察随访。这种三点设计相关的受力分布分析数据也有待完善。也存在失败案例，David Penárrocha等 [31] 回顾随访13例NPC内植体中，有两例加载前失败，加载后的植体在平均70个月的随访中，均体现了良好的美观性、功能性。在牙槽骨严重吸收的病例或一些特殊情况下，NPC内种植以及负载修复体是可行的，失败案例相对成功案例较少，但相关研究数量稀少，5年以上的长期追踪记录有待继续追踪报道。为在种植成功的基础上提高美学效果，Enrique Fernández等在NPC内植入的基础上结合块状骨移植进行术后追踪，块状取骨来自致密的下颌骨，起到防止吸收的效果，术后用美学粉红色和白色指数(PES/WES)进行治疗的感知分别为平均7.5和7分的可接受评分。

3.4. NPC内种植唇颊骨增量

当NPC内神经经过移位或清理后，唇颊侧骨量可以根据条件联合骨劈开，ONLY植骨，GBR等为种植体提供理想的骨量，保障种植体稳定性并提高面型丰满度。

4. 小结

NPC形态多变，切牙种植前做影像学评估综合NPC与中切牙的位置关系，综合牙槽嵴厚度件，与邻近天然牙的距离，种植体延长线在牙冠舌隆突处穿出来设计种植体的直径锥度和植入方向。当可用空间小时，建议用锥形种植体。避免种植体进入NPC引起骨结合失败、感觉异常、鼻腭囊肿、鼻中隔囊肿等一系列并发症。当上颌骨严重吸收萎缩之后，经过神经丛清理或移位后，NPC可以作为种植体植入位点，缺点是创伤较大技术敏感性高，仍然有神经损伤感觉异常的可能性。

5. 展望

现如今前牙种植的技术越来越趋近成熟，相较于其他牙位种植仍然是个难点。NPC这个解剖结构，既给中切牙位点种植带来挑战的同时也带来了机会。关于NPC解剖形态的研究有很多，在前牙即刻种植的案例中，会涉及到NPC与中切牙牙槽窝之间的位置关系，避免NPC的穿孔。目前关于NPC与中切牙之间位置关系的研究还有待于进一步丰富和深入。

关于NPC内种植的技术，无疑是前牙种植领域的一大进步。但目前多处于一些实验性研究阶段，相关研究屈指可数，样本量缺乏，NPC内种植成功率以及相关并发症的问题缺乏可靠的证据。其次，选择NPC内种植的适应症尚没有标准化的规定，手术方法的选择上同样缺乏指南。由新的种植位点选择引发一系列新的修复体设计方案，其各方面合理性还有待探索。

NOTES

^*通讯作者。