从《金匮要略》对水气病的认识浅谈糖尿病肾病

Discussing Diabetic Nephropathy from the Understanding of Hydropneumatosis in Synopsis of Golden Chamber

摘要: 糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患病人群中的一种最常见且严重的微血管并发症，它对糖尿病患者的生命健康有着极大的威胁，尽早确诊该并发症并积极探索寻求更为有用的防治方法，对该患病群体具有相当的临床价值。根据其临床证候表现，糖尿病肾病可归属于“水气病”等中医疾病的范围，中医对控制糖尿病肾病的发生、延缓本病向终末期肾病方向的进展、保护肾脏功能方面具有其自身的优势。

Abstract: Diabetic nephropathy is one of the most common and serious microvascular complications in diabetic patients, which is a great threat to the life and health of diabetic patients. To diagnose this complication as early as possible and actively explore more useful prevention and treatment methods is of great clinical value for this group. According to its clinical manifestations, diabetic nephropathy can be classified into the range of traditional Chinese medicine diseases such as “hydropneumatosis”. Traditional Chinese medicine has its own advantages in controlling the occurrence of diabetic nephropathy, delaying the progression of the disease to end-stage nephropathy, and protecting kidney function.

1. 引言

糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)，或称为糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病患病人群中的一种最常见且严重的微血管并发症，该病一般起病隐匿，相对缓慢进展 [1] ，其早期主要表现为肾小球内部压力升高、肾小球的灌注及滤过增加，患者常缺少典型的肾病症状，病疗方式来维持生命。因而，在此类疾病进程中，通过有效的预防或逆转措施来对减低糖尿病肾病的发生，显得尤为重要，也有助于研究和完善糖尿病肾病的中医诊疗体系。

2. 对糖尿病肾病的中医病名的认识

在古典文献中，并不曾有糖尿病肾病这一病名称谓，亦无篇章专门论述该病。但可以依据糖尿病肾病的相关证候表现，近似于“消渴”“下消”“水气病”“虚劳”等的部分病程阶段。其中，“消渴”首次出现于《黄帝内经》一书，而其遣方论治则始见于《金匮要略》；“水气病”病名首见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》中，讲明该病以身体局部或全身的水肿为主要的特征性表现。“水肿”一证在《黄帝内经》书中被称之为“水”，而“水气病”这一叫法出现在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》篇中。在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治篇》中记载的：“小便不利者，有水气，其人若渴……”，说明当时的医家已然发现消渴病可继发出现水肿这一证候表现。

在当今的中医各家中，糖尿病肾病的中医命名也有多种争论。林兰 [2] 将糖尿病肾病的早期定名“虚劳”，中期当定名为“水肿”，而晚期则定名为“关格”。仝小林 [3] 认为应将之分为“消瘅肾病”与“脾瘅肾病”。“消渴病·肾病”这一病名，目前较被广泛认可，它是吕仁和教授 [4] 提出来的。根据该病在不同阶段的证候表现，赵进喜 [5] 又在吕仁和的观点的基础上所提出了“消渴病·尿浊”、“消渴病·水肿”、“消渴病·肾劳”和“消渴病·关格”的病名。

3. 对糖尿病肾病的病因病机的认识

糖尿病肾病继发于糖尿病，亦即中医所论之消渴，它的发病与消渴相类似，常常因为临床的失治或误治而导致病情的恶化发展而来。江旭锋等 [6] 所总结的病因可以概括为六淫邪毒、禀赋不足、饮食失宜、情志失调、劳欲过度、药物误用六个方面。而孙光荣 [7] 将糖尿病肾病的中医病因总结为遗传、意郁、气滞、血瘀、痰凝、毒聚，认为其发病多因先天肾精不足，后天脾胃虚弱，饮食失节，纵欲过度，耗伤气血或湿热痰浊滞留脾胃，血脉瘀滞，久则为热毒，发于三焦，而成消渴。

在该病的病机认识上，吕仁和教授 [8] 的观点是治疗上不得其法，致热伤气阴，造成气虚、阴虚，气阴两虚甚至阴阳俱虚，久病入络；他还提出了“微型癥瘕”这一学说。而赵进喜教授 [9] 在吕仁和教授的学说基础上，提出了上下、内外、前后同治的三维护肾之法。余江毅教授 [10] 认为“虚”当作为糖尿病肾病的始动因素，其病理基础则责之于“痰”、“瘀”、“湿”、“浊”。旷惠桃教授 [11] 指出该病的病机根本是由于气阴耗伤，阴损及阳。杨兰等 [12] 则认为其是由于三焦功能的失常而致病。姚琼等 [13] 根据《金匮要略》关于水气病的辨证论治中的“气分”、“水分”、“血分”，提出了三分辨治这一看法，认为糖尿病肾病是由于气、血、水三者的三分渐病，使得人体的精微外泄、气虚血瘀、水湿停聚，最终造成了病患浊毒内蕴而泛溢周身。

4. 对糖尿病肾病的辨证分型的认识

根据《糖尿病肾病中医防治指南(2011年版)》 [14] 中所指出的：糖尿病肾病可分为四个主证：气血两虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证及肝肾阴虚证；以实邪而辨之的三个兼证：水不涵木证、肝阳上亢证、膀胱湿热证以及血瘀证；以及因不治或误治，造成的浊毒犯胃证、溺毒入脑证、水气凌心证的三个变证。该指南所拟定的评定标准作为糖尿病肾病的第一个中医标准，指点和推动指导了临床证型的判定以及证型与理化指标该怎样结合。据此指南指导，DN早期以阴虚、湿热等单纯证型为主，随着疾病逐步发展，耗气伤阴，脾肾受累，阴阳俱虚，从而导致肾脏受损不可逆转，最终至终末期肾病。糖尿病肾病的临床分期与中医证型有着一定的关联，但随着其病程越长及合并症越多而致其的中医证候更加复杂多变，因此中医各家对其辨证分型的观点也各有见解。

5. 糖尿病肾病的中医论治

东汉张仲景所著之《伤寒论》《金匮要略》中所载之经方，以及《金匮要略》对于疾病的辨证论治的诊疗体系 [15] 都对我们的临床实践有着很好的指导裨益。

在汪六林等 [16] 、梅莎莎等 [17] 、陈华平等 [18] 各自进行的关于经方防治糖尿病肾病 [19] 的随机对照试验中，在常规治疗的基础上加以应用《金匮要略》所载之当归芍药散，治疗组疗效均优于对照组。同样的优势也出现在梁雪芳等 [20] 在糖尿病肾病早期和临床期患者的一般基础治疗上加用《金匮要略》之经方肾气丸及中药黄芪的随机对照试验中。

通过近年来的各类相关研究发现 [21] ，中药单味药提取物以及中药复方能够使得尿白蛋白的漏出减少。张文吉等 [22] 在滋膵益肾汤对老年糖尿病肾病疗效的研究中，研究组的中医证候疗效明显优于对照组(P < 0.05)。在一项多中心研究 [23] 中，益气养阴消癥通络方结合西医基础疗法治疗Ⅲ、Ⅳ期糖尿病肾病气阴两虚、络脉癥积瘀结证较对照组使用厄贝沙坦疗效更佳。朱忠强 [24] 的关于中医辩证治疗糖尿病肾病的临床疗效分析研究表明中医辩论治疗尿蛋白明显高于常规治疗方式治疗尿蛋白，两组之间存在，差异有统计学意义(P < 0.05)。由于中医药具有的毒副作用较小、选方因人而异、组方灵活多变且随证加减并能取得较好的临床效果的自身优势和特点，目前正被越来越多的患者所接纳。

6. 结语

综上所述，糖尿病肾病的发生和发展是一个相对慢性而动态演变的过程是目前普遍认可的看法。许多中医大家根据其自身的中医传承和长期的临床实践经验而提出了诸多辨证论治之法，为糖尿病肾病的分型辩证治疗提供了理论依据和实践指导，也为临床医生深入研究该病的机理提供了经验借鉴。我们也需认识到中医在疾病诊疗中依旧有许多的局限与不足。在日后的相关临床研究中，我们应逐步完善和修正已然存在的亦或是新出现的问题，针对疾病发病的某一阶段，精准找到切入点，充分发挥中医“不治已病治未病”“既病防变”的整体统筹的优势，通过借助现代医学的各种手段和物资支持来进行中西医协同诊疗，制定出更经济而有效的诊疗方案，保护患者的生命健康，为社会服务。