1. 引言
幽门螺杆菌是迄今发现唯一能在人体胃内强酸环境下生存的细菌 [1] 。Hp常导致各种消化系统病变，如胃溃疡(gastric ulcer)、十二指肠溃疡(Duodenal ulcer)、胃部肿瘤(Tail tumors)和胃癌(gastric cancer)。这种微生物感染了全球超过60%的自然人群 [2] 。2017年，世界卫生组织(IARC)将其列为I类致癌物。
2. 病因病机认识
现代医学认为，当机体受到Hp感染后，人体的免疫系统无法杀灭Hp，Hp能够生成适应胃内酸性环境的酶和蛋白，所以可长期生存在胃酸环境中。Hp是一种非常复杂的疾病，Hp的发病机理及其与机体的病理变化规律和相互联系还没有得到很好的解释。能够在宿主的胃部进行定殖是Hp的先决条件。幽门螺旋杆菌的繁殖可以归纳为4个步骤：1) 在胃部酸性条件下生存；2) 在鞭毛的引导下，向胃上皮细胞的方向运动；3) 与寄生体的结合蛋白/受体的作用；4) 毒素的释放造成组织的损害。幽门螺旋杆菌之所以能在胃酸性条件下生存，主要是因为它具有特殊的酸性适应性。Hp的发病机理主要有Hp在胃内的定植、细菌毒素导致的胃粘膜损害、机体的免疫反应、Hp感染患者胃泌素及生长抑制不平衡引起的胃酸分泌紊乱 [3] 。
传统医学中，“胃脘痛”、“痞满”、“噎膈”、“嘈杂”、“呃逆”、“反酸”、“腹胀”等均属此病证。Hp感染的病位在胃，涉及肝、脾，先天禀赋不足，后天脾胃失养是感染Hp的重要因素。外感风、寒、热、暑秽浊之邪，邪客于胃，因寒邪易伤中阳正气，阻滞气机，客扰脾胃，故外感以寒邪致病为多；《医学正传胃脘痛》曰：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸……故胃脘疼痛。”饮食不净，或饥或饱，过食五味，纵食生寒，贪酒嗜饮，膏粱厚味。故湿蕴化热，伤胃碍脾，壅滞胃气；《景岳全书杂病痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，情志不舒，或忧虑损伤脾脏，肝气郁结，失于疏泄；胃气阻滞，脾失健运。
3. Hp感染的西医治疗
3.1. 含铋剂四联疗法
我国第五次Hp共识正式确定了14 d含铋剂四联疗法作为一线抗菌方案 [4] ：质子泵抑制剂 + 胃黏膜保护剂 + 两种抗生素，即“PPI + 铋剂 + 2种抗生素”的方案。临床推荐选择7种抗生素组合模式：阿莫西林 + 左氧氟沙星/克拉霉素/呋喃唑酮/甲硝唑/四环素，四环素 + 甲硝唑/呋喃唑酮。首次治疗可选择不含左氧氟沙星的方案；首次治疗失败后，补救疗法要排除已用过的方案。
3.2. 标准三联方案
即质子泵抑制剂(PPI) + 克拉霉素、阿莫西林。PPI可选奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑等其中一种，加两种抗生素规律服用14 d。三联疗法相对于单一抗生素或二联疗法，具有根除率高的优势，缺点是Hp抗药等问题，使三联治疗的效果受到很大限制。
3.3. 新二联疗法
即采用PPI + 阿莫西林的方法，PPI qid + 阿莫西林qid，阿莫西林 ≥ 2.0 g/天，也称为高剂量双联疗法(HDDT)。该方案通过增加PPI给药频次，进一步提高胃内PH，促进Hp繁殖，阿莫西林属于繁殖期杀菌药物，也是时间依赖性抗菌药物，增加阿莫西林给药频次，杀菌效果越好。
3.4. 伴同疗法
即无铋剂的四联疗法：PPI + 3种抗生素：(PPI + 阿莫西林 + 克拉霉素 + 甲硝唑)。国外铋剂难以获取多用此法，国内铋剂易获取，且该方案中3种抗生素需同时服用，易致毒副作用发生，并增加Hp耐药性，患者也可能出现重复感染，故整体治疗效果欠佳。该疗法主要适用于我国初次治疗Hp失败的二线治疗手段。
3.5. 序贯疗法
此疗法将用药划分为两个阶段：前5 d的诱导期用PPI辅以阿莫西林口服，利用阿莫西林的强效杀菌作用杀灭Hp，减少胃内细菌负荷量，从而提高Hp对克拉霉素的敏感性 [5] 。后5 d将阿莫西林更换为克拉霉素和替硝唑，提高Hp根除率、降低耐药性，这比三联疗法单纯延长用药时间有很大优势。
3.6. 混合疗法
即序贯疗法和四联疗法相结合治疗Hp的方法。此治疗方案在前7 d给予PPI + 阿莫西林，后7 d给予PPI及3种抗生素：阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑(替硝唑)。混合疗法用药较繁琐，多种抗生素同时服用在临床上难以达到良好的患者依从性。
3.7. 辅助治疗
噬菌体疗法：即用噬菌体治疗细菌感染的方法 [6] 。噬菌体为根除Hp感染带来新希望。如果使用Hp毒性噬菌体进行Hp根除治疗，不但可以破坏并消灭患者自身感染的Hp消灭，还可使患者周边的人自然受到Hp噬菌体的感染，从而彻底消灭Hp。
益生菌抗Hp：益生菌作为抗Hp感染的辅助手段，有很大应用前景。益生菌可维持胃肠道菌群稳态，产生抑制Hp的物质，减少Hp在胃内的黏附、定植，减弱炎症反应。双歧杆菌、乳酸菌等为现临床常用辅助抗Hp益生菌。
抗幽门螺旋杆菌疫苗：Hp疫苗主要分为全菌疫苗，亚单位疫苗，活载体疫苗和DNA疫苗。Hp根除率随着Hp耐药性的增加而下降，且伴随治疗费用的限制，抗幽门螺旋杆菌疫苗或许是一种潜在的有效治疗手段，可以减少根除失败患者的数量，降低Hp感染率，目前仍需要更多的实验研究来证实。
N-乙酰半胱氨酸：NAC是一种氨基酸，为人体内主要的抗氧化剂，可提高人体免疫力，具有抗病毒、抗炎等功效。幽门螺杆菌因藏匿在保护它们的生物膜中，故可抵抗抗生素，然而NAC具有抗生物膜特性，因此将NAC与抗生素一起使用治疗Hp感染可明显提高Hp清除率。
维生素D：研究发现维生素D3分解产物1 (VDP1)只对幽门螺杆菌有抑制作用，而不作用于其他细菌 [7] 。VDP1可破坏Hp的细胞膜结构，从而裂解Hp细胞起到根除效果。VD3被证实可以帮助杀死胃上皮细胞内潜伏的Hp。在Hp入侵人体胃黏膜，导致胃部炎症发生和激活机体免疫活性时，维生素D可以调节机体细胞内的化学、机械和生物屏障，从而降低病毒的入侵和繁殖。维生素D产物还能通过Hp细胞膜上相对特异的膜脂成分对Hp进行杀灭 [8] 。
钾离子竞争性酸阻滞剂(potassium-competitive acid blocker, P-CAB)：伏诺拉生是一种新型P-CAB。伏诺拉生为Hp的有效清除提供了更有益的胃内环境，长时间停留在胃壁细胞部位，具有的酸稳定性能产生持久的抑酸作用，从而高效利用抗生素杀菌、抑菌作用，使其更好的达到根除Hp的目的。目前，伏诺拉生与PPI相比，具有更强的抑酸作用，并与其他抗菌药物联合更好的根除Hp。
植物药：抑制尿素酶活性的天然提取物：萝卜硫素(SFN)，是强大的天然抗癌抗衰解毒化合物，美国一项研究证明：作为公认的尿素酶抑制剂，SFN能灭杀Hp并且抑制尿素酶 [9] ，通过增强SFN诱导的胃粘膜细胞中Nrf2依赖性抗氧化酶活性，抑制炎症介质的释放，降低炎症反应，以削弱HP对胃黏膜的损害。抗炎抗氧化的天然提取物：大黄素、维生素C、白藜芦醇均具有抑制Hp生长的作用 [10] 。
抗黏附剂：细菌感染最重要的阶段是其对宿主细胞的黏附，Hp通过黏附素附着在胃黏膜，有些黏附素通过参与免疫介导，造成炎症反应，损伤胃黏膜。许多实验表明，作为抗黏附剂的多糖类化合物，可抑制Hp黏附，破坏生物膜，进而起到预防及根除Hp感染的目的 [11] 。
光疗：蓝光照射可以杀死导致胃溃疡和大部分胃癌的幽门螺杆菌。美国一项光疗研究，使用蓝光照射7个Hp菌株，杀菌率高达99.9% [12] 。
4. Hp感染的中医治疗
Hp感染导致的脾胃病的发病基础分为本虚与标实，脾胃虚弱为本虚，脾胃湿热之邪侵袭为标实。遵照本虚标实的特征，在Hp感染的治疗上要不限于“见菌治菌”的方案，应注重整体观念和辨证论治，《素问·至真要大论篇》云：“必伏其所主，而先其所因”。以扶正祛邪为治疗原则。实证湿热居多，祛邪重在清热祛湿；虚证脾虚居多，扶正强调和胃健脾，补中益气。中医在治疗Hp感染方面疗效明显，手段多样，主要有以下几种治疗方案。
4.1. 单味中药
大量试验和临床应用证明：许多中药具有抑制、杀灭Hp，抗Hp感染的作用。有关研究表明 [13] ：黄芩、黄连、黄柏等清热解毒药具有显著抗Hp感染作用，桂枝、玫瑰花、大黄、高良姜、地丁、山楂、土茯苓、乌梅等中药抗Hp疗效位居前列。具有化湿、行气功效的中药亦能有效杀灭、清除Hp，常见药物包括大黄、黄连、丹参、藿香、苍术、厚朴、木香、沉香等。吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞等中药还具备制酸止痛的功效。
4.2. 中药复方
中药复合制剂抗Hp感染具有三个显著特征：一是对Hp有明显抑制作用；二是降低Hp的毒力；三是提高远期疗效，减少复发。方剂配伍的规律总体上体现了中医辨证论治，清热解毒化湿以祛邪，健脾和胃养中以扶正。临床上，半夏泻心汤、黄芪建中汤、连朴饮、柴胡疏肝散、左金丸、四君子汤、三黄泻心汤使用频次及疗效均居前位。
4.3. 中成药
临床通常使用清热解毒的中成药来抑制Hp感染，例如荆花胃康胶囊、养胃舒、黄连清胃丸、清热益胃口服液、康胃颗粒、胃痛宁片、小建中胶囊、摩罗丹、康复新液等。中成药不仅在局部对Hp有直接抑杀作用，并且加强了人体的整体调节作用，注重正气维护，增强胃黏膜的保护机能从而根除Hp。
4.4. 专家经验自拟方
越来越多的专家采用自拟方治疗Hp阳性相关性胃炎患者，以经典中医方剂为基础的自拟方，具有随证组方、随症加减的优势，在临床治疗Hp感染疗效显著。例如王道坤教授自拟养胃消疡汤，王敏教授自拟健脾杀菌汤，蓝青强教授自拟益气活血清幽养胃方等均能显著降低Hp复发率，提高Hp根除率。
4.5. 针刺治疗
针刺治疗Hp感染经验选择主穴有胃俞、内关、合谷、中脘、足三里等，配穴有脾俞、肝俞、太冲、阳陵泉、关元、章门等穴位，通过刺激人体腧穴，振奋脾胃正气，提高机体抵抗力，抑制胃酸分泌，有益于辅助灭杀、抑制幽门螺杆菌。中脘、内关、足三里等穴位均为补正驱邪，提高免疫力之要穴，从而确保了疗效。
4.6. 艾灸
临床上，也利用隔姜灸或中药贴敷在脾俞、肝俞、阴陵泉、气海、关元、太冲等穴位，补火助阳、散寒止痛，改善患者免疫功能，但单纯使用艾灸治疗Hp感染效果不佳。
4.7. 穴位埋线治疗
王坤等Meta分析表明：经穴位埋线法治疗Hp感染的萎缩性胃炎，能有效地清除Hp感染并改善临床表现 [14] 。选脾俞、胃俞，中脘，足三里，针灸取穴及配穴原则进行穴位埋线，补虚扶正，提高机体免疫功能，高效治疗Hp感染的慢性萎缩性胃炎。
4.8. 中西医结合疗法
针对Hp感染，现西医临床以2017年第五次幽门螺旋杆菌共识确立的“14 d含铋剂四联疗法作为一线抗菌方案”为常规治疗手段。传统医学在近年治疗Hp感染上也有明显的进步，结合整体观念与辨证施治，充分运用中药汤剂、穴位埋线、针刺等疗法，有效改善临床症状，降低Hp再感染率，促进机体整体调节，提升人体正气。
中西医结合治疗Hp，综合病因和临床症状，充分利用西医简便、速效的优点，同时发挥中医个性化的治疗方案，减少副作用；将辨证和辨病巧妙结合，是当前比较推崇的一种治疗手段。
NOTES
*通讯作者。