1. 引言
陈国忠教授(1970~)，男，广西中医药大学第一附属医院主任医师，广西名中医，博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，师从桂派中医大师周德丽名老中医，临床重视脏腑相关、气血津液变化，善用经方治疗脾胃病已有30余年，倡导“疏调气机”等学术观点。
梅核气是一种以咽喉似有梅核异物感，咳之不出、咽之不下为主症，咽喉、食道及其他相关器官检查正常，均未见器质性病变 [1] 。症轻重与情志有关的疾病。与现代医学的咽异感症、咽部神经官能症、咽癔症、癔球等类似。最早在《金匮要略》：“妇人咽中如有炙脔。” [2] 中有关其症状描述。不少两广地区患者，尤以中年女性多见胃脘隐痛，咽喉异物感与情绪呈正相关，并伴有反酸、嗳气、呃逆、口干口苦、叹息等症，目前西医治疗手段局限，而中医可通过整体观念，辨病与辨证相结合，对本病治疗有其优势。笔者师从陈国忠教授，有幸随师临证学习，师认为其可属类梅核气范畴。通过多年临证经验，师对本病有着独特见解，临床中多获满意疗效，现将其“疏调气机法”治类梅核气经验撷要如下。
2. 梅核气病因病机的阐述
在《古今医鉴》有关梅核气论述：“梅核气者，窒碍于咽喉之间……始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳。” [3] 以咽喉异物感明显为主症。百病多由痰作祟，古代医家大多认为梅核气的病因病机是情志不遂致气机失畅，津液凝聚成顽痰，痰气交阻郁于咽喉所致。咽为胃之关，喉为肺之门，陈教授认为类梅核气病位主在肺胃，与肝脾相关，病机可为肺胃失调、气郁津凝，痰气同病、气滞血瘀，痰瘀同病等。
2.1. 肺胃失调
陈国忠教授认为类梅核气主要病机为肺胃失调。肺胃两脏皆为调节全身气机的重要组成部分，肺为气之主，宣发肃降，肾为气之根，促肺气下达以纳气，故肺气偏欲收下达。胃为腑脏，传化物而不藏，以通以降为顺，胃气喜下达肠腑，方得胃舒。肺为相傅之官，主治节，治理调节全身气机，故肺气肃降为胃气通降之先决，胃通降为肺气肃降之基础，肺气失肃降则胃气难下达肠腑，胃腑堵塞不通则阻滞肺气肃降，两者相辅相成，故肺胃之气均宜下达不宜闭塞。《内经》云：“肺者，脏之盖也。” [4] 肺为华盖，脏之长，居高位，通调水道，胃游溢精气，布输津液，上通下达濡养全身。华盖闭阻，胃失游溢，津液凝痰聚于“门户、门关”则咽喉异物感明显。肺胃气机失降，气逆上冲则反酸嗳气、呃逆。胃失通降，浊物不降，闷满不舒则胃脘隐痛等。
2.2. 气郁津凝，痰气同病
气可化水，水化于气，机体津液的运行输布基于气机之升降出入。《类经》注：“元气足则运化有常，水道自利。” [5] 气机调顺，津液布输正常，方能水精四布、五经并行。气能行津，津能载气，气机郁阻不宣，津液失气机推动之力则运行不畅，凝聚成痰，久而生顽痰难以消。严用指出：“人之气道贵于顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”《直指方》曰：“气结则生痰。”《续名医类案》中说：“痰犹水也，附气而行。”《杂病源流犀烛》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”五脏六腑之痰周身流窜，阻滞气机而致气郁，两者互为因果形成恶循环，加重病情。患者可因平素情志失调，常叹息或饮食不节，嗜食肥甘厚腻之物，困阻气机升降出入，进而致肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运，代谢水液失常，津液停则痰凝，痰气相结，共郁于咽喉则咽喉异物感明显，故陈国忠老师认为类梅核气病机除肺胃失调外，常兼有气郁津凝，痰气同病。治疗上要注意痰气同治，如《证治要诀》所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”
2.3. 气滞血瘀，痰瘀同病
《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”气为血之帅，气行则血行，气病则血不得以独行。类梅核气久病不愈，肺胃失调，气郁津凝程度进一步加重，气机日久郁滞而病及血，进而致瘀血生，正如《血证论》所言：“癥之为病，总是气与血胶结而成。” [6] 《诸病源候论》云：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也。” [7] 瘀血可反作壅堵“气道、水道”加剧痰的形成，痰又可生瘀，络脉难通，血行不畅，日久瘀血停络，痰瘀阻络，痰瘀同病。痰瘀混夹，阻滞咽喉，两者互用共耗正气，最终进展成顽固型类梅核气。《素问》所言：“血气不和，百病乃变化而生。” [8] 《圣济总录》曰：“善疗此者，要以宣通气脉为先。”全身气机通畅，水津四布，使痰生无源，痰滞无所，痰症消则疾病除。故陈师认为类梅核气病久，气滞血瘀，痰瘀同病为此阶段关键所在。临床治疗既要重视痰气同治，也要注重痰瘀同治。
综上，陈老师认为“气机是否运行舒畅”是其病因病机中的核心环节，故倡导“疏调气机法”治类梅核气。
3. 治则治法
“气机从之则顺，逆之为病”，陈国忠教授在临床治疗中强调疏调人体气机，气机失调常可导致痰湿，瘀血等病理产物出现，调理气机有利于人体内平衡达“阴平阳秘”，病乃自愈。师针对肺胃失调、气郁津凝，痰气同病、气滞血瘀，痰瘀同病为类梅核气主要病机，基于疏调气机创立“提壶揭盖，上通下达、调气行津，痰自消、气血同调”而治之。
3.1. “提壶揭盖，上通下达”
“提壶揭盖，上通下达”表层含义指如中国旧式水壶盖上有孔，若闭其孔，则壶内之水无法倾出，只有畅通其孔，水流则畅流而下。中医方面取类比象又指主揭气之华盖，宣肃肺气，降胃之秽浊，气机得上通下达，兼以疏泄肝气以助脾胃运化腐熟水谷，脾气得升精微之气濡养于肺。其理肺为水上之源，主气布津，有通调水道之功。肺气宣布则水道通畅。朱丹溪所言：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。”宣肺利水之理通于此，故以“提壶揭盖”名之。肺胃肝脾同调，疏畅人体气机，精气水液得以旁通，浊物乃去，阴阳协调，百病不生，故谓之“五脏坚固，血脉和调……津液布扬，各如其常，故能长久”。 [9] 肺胃失调为类梅核气病机之一，故提壶揭盖，使气机上通下达成为治疗关键，对于肺胃气机上冲甚者，师常选用桂枝、柿蒂、龙骨、牡蛎等肃降肺胃之气，下达气机，平冲降逆之品；对胃脘闷满不舒者，常用厚朴、莱菔子等降气除满除胀，清胃腑秽浊之物；对情绪易急躁易郁闷者，常用柴胡、香附、佛手等舒畅肝气，条达气机；对脾胃虚弱者，常用生姜、紫苏叶、白术等药健益脾胃，行其运化腐熟之职。
3.2. “调气行津，痰自消”
痰的产生与情志失调、饮食失调、脏腑功能失调等因素有关，但气机运行是否调畅在各因素中起着主要作用。气在人体中属功能活动，而痰由水津所化，全身津液输布赖于肺气、脾气、肾气、膀胱气化，一旦脏腑气机运化功能失常，水液得不到充分布散，则停留蓄积而产生痰。故朱丹溪在《丹溪心法》所言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”清代医家赵晴初言：“痰属湿，为津液所化……其所以流行聚止者，皆气为之也”， [10] 疏通畅达人体气机，津液随气机游走全身，痰则生化乏源。因气郁津凝、痰气同病为类梅核气病机之一，师遵循其“治痰先调气”思想，故调气行津亦为治疗类梅核气之关键。三焦为气机、水液运行通道，疏调三焦气机，气与津液上通下达，痰自难存。上焦如雾，师常以桔梗、杏仁、旋覆花、紫苏子等药宣肃上焦肺气，从贮痰之器消痰；中焦如沤，师常以陈皮、青皮、枳实、砂仁等药疏调中焦气机，从生痰之源消痰；下焦如渎，师常以泽泻、牛膝、薏苡仁等药引气达下焦，利水渗湿，助浊邪外泄。
3.3. “气血同调”
气血同源，气病则血亦累，气郁日久，必致血流涩滞，气血凝滞，咽喉之气无法畅达，气病及血，气血互阻，上阻咽喉，进展成顽固型类梅核气，此时病久病机复杂，属气血失调，痰瘀同病阶段，若仅仅单以调畅气机为主，效果欠佳。因此在治疗上应遵循《素问•至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平” [8] 理念，采用理气解郁行滞，养血活血化瘀之法，调畅气机使血得以活，活血化瘀使气得以运，治之以气血同调为关键。气血失调、痰瘀同病，重在调气，佐以解郁、养血、活血、消痰，行血中气滞，行痰中气滞，气顺则祛瘀而不留，气顺则消痰而不存。对气滞甚者，师常加郁金、香附、香橼、合欢花等药疏泄肝气，调其郁滞，行血中之气滞；对血瘀甚者，师常以延胡索、川芎、牛膝、赤芍等药活血化瘀，行气中之血滞；对痰甚者，师常以法半夏、姜厚朴、陈皮、苍术、枳实等药燥湿化痰、行痰中之气滞。
4. 病案举隅
患者中年女性，张某某，47岁，2022年2月18日初诊，主诉：咽喉异物感2年余，加重3月。患诉2年前离异后，思虑过度，出现咽喉黏腻，伴有异物感，自觉有痰，不得咳吐，胸脘痞塞，无吞咽困难，未予以重视。3月前咽喉异物感加重，伴胃脘部胀闷不适，反酸嗳气，平素性急易发脾气，不喜饮水。期间服用“蒲地蓝口服液”，未见明显效果。现症：咽喉异物感明显，有痰，咳吐不出，无吞咽困难，胃脘部灼热疼痛，伴反酸嗳气，口干咽干，纳可，寐欠佳，多梦，大便黏腻，日2次，小便黄，舌红苔厚腻，脉沉弦。师诊断为类梅核气，施以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治之：党参10 g，大枣15 g，北柴胡20 g，法半夏15 g，黄芩10 g，生姜6 g，天花粉15 g，牡蛎20 g，厚朴15 g，紫苏叶5 g，茯苓15 g，生石膏30 g。7剂，水煎服。嘱其注重情绪调节，清淡饮食，适时饮水。2022年2月25日二诊诉：自觉咽喉异物感、痰感稍减，不易咳出，胃脘部灼热痛减轻，反酸减少，仍呃逆嗳气，时有气上冲感，口干咽干消失，睡眠较前好转，纳可，大便溏烂，黏厕，日2~3次，小便黄，舌红苔厚腻，脉沉弦。前方奏效，守方加减续用，无口干咽干，故去天花粉，7剂，水煎服。嘱调情志：保持心情舒畅，勿劳逸过度。2022年3月7日三诊诉：自觉咽喉异物感十去其三，痰感稍减，胃脘部疼痛减轻，时有反酸烧心，偶有嗳气，大便仍稀烂不成型，黏厕，日行2~3次，有排不尽感，小便调，纳寐可，舌红边有齿痕，苔滑腻，脉滑弦。守方加减续用，患者水液湿盛之象明显，故佐以调气行津、利水渗湿之品，处方：去生姜，加桂枝10 g，干姜10 g，茯苓增至30 g，泽泻15 g，白扁豆15 g。7剂，水煎服。2022年3月14日四诊诉：咽喉异物感明显好转，偶有咽喉不适，稍咳痰，痰较前易咳出，胃脘部灼热疼痛消失，反酸烧心感次数较前减少，时有嗳气，大便质软成形，稍黏厕，日1~2此，纳寐可，小便微黄，舌淡红，边齿痕较前改善，苔白，脉弦。守方加减续用，患者大便成形，故去大枣，干姜换生姜15 g，茯苓减至20 g，加佛手15 g。7剂，水煎服。2022年3月21日五诊诉：近期工作不顺心，发现咽喉异物感、胃脘部灼热疼痛感复起，纳寐可，二便调，舌淡红苔白腻，脉弦。患者情志失调，影响气机运行，乃致复发，师开导其情绪，处方：党参10 g，北柴胡20 g，法半夏15 g，生姜10 g，厚朴6 g，紫苏叶5 g，茯苓10 g，生石膏30 g，泽泻15 g，佛手15 g，煅瓦楞子10 g，煅牡蛎25 g。7剂，水煎服。嘱其注重舒缓焦虑，解除思想负担，忌动怒。2022年3月28日六诊诉：咽喉异物感较前明显好转，胃脘部已无明显灼热疼痛，纳寐可，二便调。嘱患者保持心情舒畅，注意饮食，继服7剂善后。
5. 按语
类梅核气多发生在中年女性，多因长期情志、饮食失常等不良因素引起机体气机紊乱，津液失布而发。本例患者47岁，平素性急易怒，长期胃脘部灼热疼痛感，气机郁滞，肺气失降，胃腑受损，津液难以上通下达，聚而为咽喉，故见咽喉不适、异物感。属肺胃失调、气郁津凝，痰气同病阶段，故以疏调气机法为基础，用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减提壶揭盖，调气行津。方中生石膏、牡蛎质沉，引气下行、制酸止痛；党参、紫苏叶、厚朴调气祛浊，顾护中焦气机，游溢气津；北柴胡、黄芩合用调肝疏泄，畅气运行；法半夏、生姜合用消痞和胃、化痰散结；茯苓渗湿健脾、利水排浊。全方以调气为核心，气动则津动痰消。不同兼症，则单味药随症加减。若嗳气、呃逆甚者，加旋覆花、代赭石降逆和胃，重者再加丁香、柿蒂；若食积明显，嗳腐吞酸者，加炒麦芽、山楂、六神曲、鸡内金；若气郁甚者，胸膈满闷症状突出，加香附、郁金、香橼、佛手；若胁肋痛，加川楝子、延胡索增强其疏肝行气止痛之功；若兼见腹泻者，加用薏苡仁、白扁豆、茯苓；若兼见咽痛，加玄参清热凉血解毒散结、加桔梗开宣肺气利咽喉；若气虚明显，症见神疲乏力者，加黄芪、党参；若脘腹疼痛者，加青皮、莪术、蒲黄、五灵脂。其中青皮性猛，善理肝胆之气，宜治肝郁气滞诸症。张锡纯称莪术“性非猛烈而建功甚速。”蒲黄、五灵脂则为名方失笑散重要组成善治瘀血停滞心腹痛症。师认为上述四药相伍则破血行气止痛之功力强，可较快缓解患者疼痛，减轻痛苦。除药物治疗外，需开导患者心理，嘱调畅情志。师感慨其适时“移情易性”，方可病消过半。
基金项目
广西自然科学基金(2019JJA140220)；广西名中医传承工作室建设项目(桂中医药办发[2021] 6号)。
NOTES
*第一作者。
*通讯作者。