摘要: 乳房由皮肤、皮下组织和乳腺组织构成，位于胸骨边缘和腋中线之间，是一游离于脏腑系统之外的器官，其所部有多条经络循行，其中足阳明经之直者穿乳下行，病则可有乳房疼痛的表现，而足阳明经之络病也可引起乳房疼痛；手厥阴经之络，在胸部的走行路线上应体表的乳房，则乳房所部皮肤为其皮部，络病可引起乳房疼痛，而手厥阴之经病也可引起乳房疼痛。总之，乳房由经络所属，病则多有疼痛的表现，其发病机制前人虽有论述但语焉不详。本文从足阳明和手厥阴之经络的角度出发试分析乳房疼痛的发生机制，以期为乳房疼痛的诊断及治疗提供一定的参考。
Abstract:
The breast is composed of skin, subcutaneous tissue and breast tissue, which is located between the sternum margin and the axillary midline. It is an organ that is free from the viscera system, and many meridians are circulating in its part. Among them, those with the straight meridian of Foot Yangming pass through the breast and suffer from breast pain, and the collateral disease of Foot Yangming meridian can also cause breast pain. Collaterals of the meridian of hand Jueyin should correspond to the breast on the chest, so the skin of the breast is its skin. Collateral diseases can cause breast pain, and meridian diseases of hand Jueyin can also cause breast pain. In short, the breast belongs to the meridians, and the disease often shows pain. Although its pathogenesis has been discussed by predecessors, it is not clear. The following is to try to analyze the mechanism of breast pain from the perspective of the meridians of foot Yangming and hand Jueyin, in order to provide some reference for the diagnosis and treatment of breast pain.
1. 引言
乳房疼痛是临床中乳腺疾病常见的症状之一，有研究表明，以乳房疼痛就诊的患者可达50% [1] ，疼痛多为轻或中度，可发生在局部、单侧或双侧乳房，并能放射至腋下或上臂，且疼痛的性质多样，主要为胀痛、刺痛、灼痛及触电样疼痛等 [1] [2] 。中医理论认为痛是多种因素导致气血凝滞、阻塞不通的反映 [3] ，乳癖常有疼痛的表现 [2] ，关于乳房病，《外证医案汇编》中总结为“乳症，皆云肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽” [4] ，知乳房病多涉及肝脾胃三脏，但未言及乳房疼痛的发生，下文即从乳房的归属和疼痛的由来两方面探析乳房疼痛的发生机制。
2. 经络归属
乳房由皮肤、皮下组织和乳腺组织构成，成年人的乳房垂直位于第2肋骨和第6肋骨之间，水平位于胸骨边缘和腋中线之间 [5] ，其所在范围内有足阳明之经、足太阴之经、足少阴之经、手厥阴之经、手少阳之经、足少阳之经循行，而根据《黄帝内经》中关于经络的论述，与乳房相关的主要是足阳明和手厥阴之经络。
2.1. 足阳明之经络
足阳明之经，《灵枢·经脉》中有“胃足阳明之脉，……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中” [6] 的论述，知足阳明之直者，从缺盆处下行至乳房部，由乳中穴穿过，可见足阳明之经与乳房的关系密切。至于足阳明之经与乳房之间的具体关系，根据唐代医家王冰“乳之上下，皆足阳明之脉也。乳房之中，乳液渗泄，胸中气血，皆外凑之” [7] 和《青囊秘诀·乳痈论》中“夫乳属阳明，……乳房者，胃之外廓也；乳头者，胃之门户也” [8] 的描述，可知乳房为足阳明所属，由足阳明经之气血进行灌溉，而足阳明之经多气多血，其所过之处必然气血充盈，则乳房也是一气血旺盛的组织。至于足阳明之经在乳房的具体位置，根据清代医家黄元御“阳经在表，阴经在里。太阳居外，皮毛之分也，次则阳明，次则少阳，次则太阴，次则少阴，次则厥阴，近于骨矣” [6] 的描述，可知足阳明之经位在表层，循行于太阳皮毛之下，则供养乳房的足阳明之经位在其皮肤下略深处。
足阳明经之络，《灵枢·经别》中有“循胫骨外廉，上络头项，合诸经之气，下络喉嗌” [6] 的论述，可知足阳明经之络在头项和咽喉处，据《素问·皮部论》中“凡十二经络脉者，皮之部也” [6] 的论述，可知络脉上附于皮，则头项和咽喉处的皮肤为足阳明经之皮部，又据《素问·皮部论》中“阳明之阳，名曰害蜚，上下同法，视其部中有浮络者，皆阳明之络也，络盛则入客于经” [6] 的论述和唐代医家王冰注“部，皆谓本经络之所部分” [9] ，可知足阳明经之络若盛满会浮现在这两处皮肤上。此外，《素问·玉机真脏论》中有“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下” [6] 的论述，可知除足阳明经在头项和咽喉处的络脉外，尚有足阳明之大络，贯膈络肺，出于左乳下方。
2.2. 手厥阴之经络
手厥阴之经，《灵枢·经脉》中有“心主手厥阴心包络之脉，……其支者，循胸，出胁，下腋三寸，上抵腋下，循臑内，行太阴少阴之间，入肘中，下臂，行两筋之间，入掌中，循中指，出其端” [6] 的论述，知手厥阴经之支者，从胸中内行至体表腋下三寸处即天池穴，并由此而出于体表，上抵腋下而循臑内，则从胸中至乳旁外侧天池穴的组织由手厥阴经之气血进行灌溉，而手厥阴之经多血少气，其所过之处必然血多气少，则由胸中至乳旁外侧的组织常呈血有余而气不足的状态。至于手厥阴之经在胸部的具体位置，根据清代医家黄元御“阳经在表，阴经在里。太阳居外，皮毛之分也，次则阳明，次则少阳，次则太阴，次则少阴，次则厥阴，近于骨矣” [6] 的描述，可知手厥阴之经位在里层，循行于足太阴之经、足少阴之经之下，则手厥阴之经位在肌肉下更深处。
手厥阴经之络，《灵枢·经别》中有“去腕二寸，出于两筋之间，循经以上，系于心，包络心系” [6] 的论述，知其从小臂循手厥阴之经上行，再由腋入胸中而散络心系，与正经相伴而行，则其所上附的胸部皮肤便是手厥阴经之皮部，据《素问·皮部论》中“心主之阴，名曰害肩，上下同法，视其部中有浮络者，皆心主之络也，络盛则入客于经” [6] 的论述，可知手厥阴经之络盛满会浮现在胸部皮肤上。手厥阴之经络在胸中的走行相同，但《灵枢·经别》中没有详细说明手厥阴之经络由腋部入胸中后是如何走行的，根据现代解剖学对心脏位置的描述，即在前胸第2肋骨和第6肋骨之间 [10] ，则手厥阴之经络应由第2肋骨和第6肋骨之间走行，据此，手厥阴经之络浮现的皮部为心及心系在体表的投影部分，即前胸第2肋骨和第6肋骨之间，结合前述，即乳房上下位于前胸第2肋骨和第6肋骨之间，水平位于胸骨边缘和腋中线之间，则乳房所部皮肤为手厥阴经之皮部。
3. 症状由来
由前述可知，乳房隶属足阳明之经，其皮肤为手厥阴经之皮部，在皮下附有手厥阴经之络，则乳房疼痛必然与这三者有关，而乳房疼痛由足阳明之经病和手厥阴经之络病引起，也可从足阳明经之络和手厥阴之经病而来，故乳房疼痛总由经络之病而来。
3.1. 足阳明之经络病
由于供养乳房的足阳明之经位在其皮肤下略深处，其位在表浅，病可引起乳房疼痛，而足阳明经之络虽不在乳房所部，病则只表现在头项和咽喉皮肤处，但络脉病可向内传输于经脉，故足阳明经之络病也可引起乳房疼痛。
足阳明之经病可引起乳房疼痛。根据《灵枢·经脉》中“胃足阳明之脉，……其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中。……是主血所生病者，……循膺乳气街股伏兔骭外廉足跗上皆痛” [6] 的论述，知足阳明之经，其直者穿乳而行，经病则有乳房疼痛的表现，而疼痛为血病所生，根据《难经·二十二难》中“气主呴之，血主濡之，气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病” [6] 的论述，可知血病是气滞引起的后生之病，则足阳明经之血病为足阳明经之气病引起，缘足阳明之经多气多血且自头走足，经气以下行为顺，经病气逆使血壅而不濡，则乳房疼痛为所部足阳明经之气下行不畅使营血偏壅所致。结合前述，足阳明之经循行于太阳皮毛下阳明之分，则乳房疼痛部位应在乳房皮肤下稍深处。
足阳明经之络病也可引起乳房疼痛。根据《素问·皮部论》中“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏” [6] 的论述，可知络脉病可向内传输于经脉，则足阳明经之络病虽然表现在头项，但可向内传输和向下蔓延，即向内可使足阳明之经病，而足阳明之经病可引起乳房疼痛，即在上之病可向下蔓延至乳房。
此外，乳房疼痛还伴有其他表现，根据《灵枢·经脉》中有“气盛则身以前皆热，……气不足则身以前皆寒栗”的论述 [6] ，可知足阳明之经病身体有寒热的表现。又根据《素问·玉机真脏论》中“胃之大络，名曰虚里，……脉宗气也。乳之下，其动应衣，宗气泄也” [6] 的论述，知足阳明病可见乳房下方明显的跳动。清代医家黄元御认为“经病而不能行，于是肿痛” [6] ，可知经病多有肿痛的表现，则足阳明经之气逆而血壅，一旦失于解散，结聚在局部的气血，可从无形发展为有形，最终转归为癥瘕积聚 [11] ，此时乳房不止疼痛还会伴有肿胀或结块。
3.2. 手厥阴之经络病
手厥阴之经位在里深，手厥阴之络与正经伴行于胸中，并上附于乳房表面皮肤，故手厥阴之经络走行和手厥阴经之皮部均在乳房所部，根据《素问·皮部论》中“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏” [6] 的论述，知邪可由皮部而入络注经，则手厥阴经之病多由手厥阴经之络而来。
手厥阴经之络病可引起乳房疼痛。根据《素问·皮部论》中有“其入于络也，则络脉盛，色变。其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒” [6] 的论述，知邪入络脉后，可表现出不同颜色和皮部症状，则邪入手厥阴经之络，使手厥阴经之皮部下即乳房皮肤下的络脉盛满，出现或青痛，或黑痹，或黄热赤热，或白寒的表现，结合《灵枢·经脉》中“凡诊络脉，脉色青则寒且痛” [6] 和《素问·痹论》中“痛者，寒气多也，有寒故痛也” [6] 的论述，可知多青属寒而有痛，多白则不止寒且有痛，则当乳房所部络脉颜色是白色和青色时都会有疼痛的表现，又结合《素问·举痛论》中“五脏六腑固尽有部，视其五色，黄赤为热，青黑为痛，白为寒，此所谓视而可见者也” [6] 和《素问·痹论》中“痹或痛，或不痛，……其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不营，故为不仁” [6] 的论述，可知乳房所部络脉颜是黑色时也会有疼痛的表现，则黑痹当为病久入深，使营卫不通，神经失养所致，故此时乳房不疼痛。总之，手厥阴经之络病时多有乳房疼痛的表现。
手厥阴之经病可引起乳房疼痛。根据《素问·皮部论》中“其入客于经也，则感虚，乃陷下。其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁䐃破，毛直而败” [6] 的论述，可知由络入经时，使经脉陷下，则邪可使手厥阴之经的气减血衰，而手厥阴之经少气多血，经中之气减可致结滞，经中之血衰可致脉寒，结合《素问·举痛论》中“脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛” [6] 的论述，可知此时会出现乳房痉挛性疼痛。由于手厥阴之经与筋骨相近，周围组织受手厥阴经供养，结合《伤寒论·脉法》中“血虚则筋急” [6] 的论述，知血能养筋，而血衰脉寒不能养筋，可引起从胸中至体表腋下三寸间内部肌腱组织的痉挛，是病情加重的表现。此外，根据《灵枢·经脉》中有“是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满” [6] 的论述，可知手厥阴之经病还会有手心热、腋肿或胸胁支满的表现。
4. 总结
乳房组织由足阳明之经的气血进行供养，其所部皮肤为手厥阴经之皮部，下附手厥阴经之络。足阳明之经循行在乳房皮肤下稍深处，一遭变动，则经气逆行而使营血壅塞，可在相应位置发生肿痛，其痛在肌里而不在肤表，有研究表明，乳房疼痛时，乳房所部足阳明之经的膺窗(左：95%；右：87%)、屋翳(左：92%；右：83%)及乳根(左：82%；右：70%)压痛敏感率较高 [12] ，病甚则可见乳下虚里处跳动，病久则可见乳房内有结块，还可有身体寒热的表现。足阳明经之络病可内传足阳明之经，从而引起乳房疼痛；手厥阴之经位近筋骨，手厥阴经之络上附乳房所部皮肤，病可由皮部入络，络脉盛满而浮现在皮肤上，虽色见不同但多有疼痛的表现，其痛在肤表而不在肌里。由络入经，即由表入里，使经筋失养，引发乳房内不同层次的痉挛性疼痛，还可见手心热、腋肿或胸胁支满等表现。
总之，虽然乳房疼痛相同，但其发生机制不同，多由足阳明之经络病和手厥阴之经络病引起，而经络不能自病，或由内因，或由外因引起，治法应内外兼顾，使经络畅通，则乳房疼痛易瘳。
项目基金
黑龙江省级名中医专家传承工作室建设项目(黑中医药发[2020]55号)。
参考文献
NOTES
*通讯作者。