年龄相关性白内障中西医治疗研究进展

Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine Treatment for Age-Related Cataract

摘要: 年龄相关性白内障是目前最常见的致盲眼病之一，主要发生在50岁以上人群中，手术治疗仍是现阶段最有效的治疗手段。其发病机制主要为氧化应激、细胞凋亡、晶状体蛋白变性等；西医治疗包括手术治疗和药物治疗两类，目前临床上以超声乳化白内障摘除术作为主流手术方式，药物则以抗氧化损伤药、醛糖还原酶抑制剂等为主。中医治疗白内障历史早有记载，中药复方和单体药均可有效延缓本病的发展进程。除此之外，针灸疗法治疗本病亦颇有疗效，在历代医家不断探索下形成了独特的治疗手段。现对本病的中西医治疗研究进展进行综述。

Abstract: Age-related cataract is one of the most common blindness-causing eye diseases, mainly occurring in people over 50 years old, and surgical treatment is still the most effective treatment at this stage. The pathogenesis is mainly due to oxidative stress, apoptosis and lens protein degeneration, etc. Western medical treatment includes surgery and medication, while ultrasonic cataract extraction is the mainstream surgical procedure and medication is mainly antioxidant damage drugs and aldose reductase inhibitors. The history of cataract treatment in Chinese medicine has been recorded for a long time, and both herbal compound and single medicine can effectively slow down the development process of this disease. In addition, acupuncture therapy is also effective in treating this disease, and unique treatment methods have been formed under the continuous exploration of successive generations of physicians. The research progress of Chinese and Western medicine treatment of this disease is now reviewed.

1. 引言

年龄相关性白内障(age-related cataract, ARC)是因晶状体混浊引起视力下降的眼科疾病，以视力下降、视物不清为主要临床表现，如不进行有效干预最终可致失明。随着社会的发展，我国人口老龄化进程不断加剧，ARC发病趋势不断升高。一项对我国50岁以上人群白内障患病率的研究中发现，我国50岁以上人群白内障发病率为37.3% [1] ，本病已成为导致中老年人群生活质量下降的主要原因。治疗上，目前以手术治疗作为治愈唯一手段，药物治疗主要用于围手术期手术并发症的预防及辅助治疗 [2] 。现将ARC的中西医治疗进行综述。

2. 西医研究现状

2.1. ARC发病机制

ARC的发病机制较复杂，与多种因素有关。一般认为，ARC的形成与氧化损伤有着密不可分的关系，晶状体的结构和光学特性均与其自身的氧化还原稳态息息相关。此外，人晶状体上皮细胞(LECs)凋亡及晶状体蛋白变性也是ARC发病的重要因素。汪雪梅等 [3] 在对90例ARC患者和40例健康者的房水氧化应激指标丙二醛(MDA)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)及NADPH氧化酶亚基水平差异分析中发现，ARC患者MDA及NADPH氧化酶亚基p22、p47、p67水平明显偏高，GSH-Px表达减少证明了本病的发病过程与氧化应激相关。景瑞花等 [4] 在对H2O2和紫外线B体外诱导LECs凋亡的实验中认为因GSH-Px表达减少致脂质过氧化水平升高，从而使LECs铁死亡可能是ARC的发病机制。但因缺乏可信的动物实验证据，这一推断目前仍在进一步研究证实中。邹莹等 [5] 研究发现，微小RNA(miRNA)在LECs的凋亡中发挥着重要的调控作用，在对miR-204的研究中发现该基因可负向调节TP53INP1靶基因，进而参与LECs氧化损伤过程。晶状体蛋白分为水溶性和不溶性，其中绝大部分蛋白质为水溶性。氧化损伤可将可溶于水的晶状体蛋白在晶状体核内进行氧化、水解、糖化和脱酰胺，使其蛋白凝聚成型，形成一种不能溶于水的高分子物质，进而导致白内障的发生。此外，ARC患者晶状体内色氨酸、酪氨酸等氨基酸代谢失常导致醌型物质的产生也可影响晶状体蛋白质中的稳态，使晶状体混浊 [6] 。另有研究发现 [7] ，当血液中血糖浓度过高，大量葡萄糖通过多元醇代谢通路生成多元醇，也可加速ARC的发生发展进程。

2.2. 西医治疗

2.2.1. 手术治疗

手术治疗作为目前治愈白内障的唯一手段，经历了一系列的发展历程。从最初的白内障囊内摘除术(intracapsular cataract extraction, ICCE)、白内障囊外摘除(extracapsular cataract extraction, ECCE)到小切口白内障摘除(small incision cataract surgery, SICS)、超声乳化白内障摘除(phacoemulsification, PHACO)和飞秒激光辅助白内障摘除术(femtosecond laser-assisted cataract surgery, FLACS)。ICCE是在晶体悬韧带离断后将混浊的晶状体连同囊袋一同完整的摘除，该术式创伤大，术后并发症较多，且不易植入后房型人工晶体，故现已在临床上较少运用。ECCE是在上世纪80年代由国外引进，与ICCE相比，其适应证更广，并发症更少且操作简单，术者更易掌握。因其保留着晶状体后囊和大部分周边前囊，更易植入后房型人工晶体；但该术式术后易发生后囊膜增生，严重者需进行激光或二次手术 [8] 。SICS是在巩膜上做一反向眉形隧道切口，通过对切口两端的牵拉维持切口敞开，用晶体圈匙将晶体核取出并注吸皮质，后将人工晶体植入。该术式具有切口小，术后无需缝合，对眼部组织损伤小，术后患者恢复快等优势 [9] 。齐坤英 [10] 的研究中以78例硬核白内障患者为研究对象，随机分为超声乳化组和小切口摘除组各39例，结果显示小切口摘除组术后并发症总发生率低于超声乳化组，小切口白内障摘除术的安全性较高。

PHACO是目前主流手术方式，临床效果较好。该术式采用2 mm内的角膜切口，更小的切口意味着更小的损伤和术后更短的恢复时间，经连续环形撕囊、水分离、碎核和超声乳化等一系列操作后，注吸晶体核及皮质，再将人工晶体植入囊袋内 [11] 。林志龙等 [12] 的研究中将186例白内障患者随机分为对照组和观察组，其中对照组采取SICS治疗，观察组采用PHACO治疗；观察术后视力水平和角膜散光度发现观察组术后角膜散光度更低且视力水平更高。采用PHACO术式可明显提高ARC患者术后视力水平和生活质量。手术方式的发展进步使术后并发症逐渐减小，患者术后视觉质量、生活质量不断提高。FLACS可替代白内障手术中的大部分人工操作步骤，大幅度减少人工操作所带来的误差。一般PHACO术后效果较好，通常无需使用飞秒激光辅助完成手术，但在一些特殊类型白内障手术中，FLACS具有显著的优势 [13] 。古丽·巴拉提 [14] 的研究中将150例非干眼ARC患者随机分为超声乳化组和飞秒激光组，超声乳化组患者予PHACO术式，飞秒组患者予FLACS术式。研究结果显示，根据术后1周、4周和12周患者眼部不适评分及术后对脂质层影响评分，飞秒激光组术后恢复情况明显优于超声乳化组。因此，在一些特殊类型的白内障中，优先选择FLACS术后效果更好，也可减少患者术后眼部不适感。

2.2.2. 药物治疗

抗氧化损伤药物

晶状体在正常情况下具有强大的抗氧化损伤机制，保护晶状体的组织结构和正常功能，最大程度减少氧化发生，谷胱甘肽(GSH)就是这一机制中主要发挥抗氧化作用的物质 [15] 。研究表明 [16] ，随着年龄的增长，正常小鼠体内的GSH含量在不断降低；与正常小鼠相比，βB2基因敲除小鼠晶状体GSH的含量更低，而ARC的发生率更高。牛磺酸为磺基氨基酸，可保护组织、细胞免受氧化损伤。Sevin G等 [17] 用牛磺酸处理被诱导GSH耗竭后的家兔的研究中发现，牛磺酸可逆转这一效应。因此，适时补充GSH、牛磺酸或可延缓白内障的形成及发展。

醛糖还原酶抑制剂

醛糖还原酶抑制剂(ARI)通过抑制多元醇通路的醛糖还原酶活性，可延缓糖尿病性白内障的发展进程 [18] 。目前唯一可在临床应用的ARI是依帕司他，也有一些研究在积极寻找新型ARI制剂。Cüneyt T [19] 等的研究中发现N-取代酞嗪磺胺衍生物5a-l的AR抑制活性优于依帕司他，目前该研究仍在进行中。

醌类物质相关药物

ARC患者晶状体内氨基酸代谢失常导致醌亚氨酸的产生可致晶状体混浊，而抗醌类物质滴眼液正是基于抑制醌类物质与晶状体中蛋白质结合的猜想下合成的 [20] 。吡诺克辛(PRX)可改善芳香氨基酸的代谢异常，竞争性抑制醌类物质与晶状体蛋白质的结合，防止晶状体内不溶性蛋白质的形成。已有研究 [21] 证实PRX在治疗ARC上具有积极作用，但尚不能证实PRX可逆转晶状体皮质混浊及其对成像质量的积极影响。

辅助营养类药物

患有白内障的晶状体多种无机盐及维生素显著降低，可适当给予补充微量元素以对抗晶状体的氧化损伤。刘兵 [22] 在对大鼠血清维生素D水平与ARC的关系研究中发现血清中维生素D可下调溶酶体蛋白酶、肿瘤坏死因子、炎症因子的表达，保护晶状体上皮细胞，延缓凋亡，同时发现血清中维生素D水平与ARC的发展进程呈负相关。近年有相关文献报道 [23] ，羊毛甾醇等可有效逆转晶状体的混浊，使其恢复透明。石圆圆等 [24] 研究发现羊毛甾醇可有效抑制经X线照射诱导所致大鼠晶状体混浊进程，也证实了羊毛甾醇未来治疗ARC患者的可行性，目前相关研究仍在进行中。

3. 中医研究现状

3.1. 中医对ARC的认识

ARC在中医眼科学上属于“圆翳内障”的范畴，本病多与肝脾肾三脏相关，治疗上注重补益肝肾，健脾化痰 [25] 。《内经》中说到，五脏六腑的精气在生成后，通过运输最终汇聚到目中形成睛。眼通过经络与五脏六腑相连，五脏调和则精血化生有源，亦可使精血上荣于目。眼睛得到精血的滋养，便可以辨别颜色，发挥正常生理功能。若双眼长时间得不到精血的滋养，就会出现“目不明”。刘舒怡等 [26] 从乙癸同源的角度论治认为，肝肾两脏互为因果，相互影响，治疗上应肝肾同治，且滋养肝肾应贯穿治疗始终。庞永明 [27] 认为ARC发病除肝脾肾三脏外，还与瘀血阻滞相关；治疗上除强调补肝肾，健脾胃，还需辅以清热利湿、活血化瘀之法，从而达到改善ARC患者视力的目的。

3.2. 中医治疗

3.2.1. 中药治疗

中药可根据患者自身体质和不同病机特点进行辩证论治。欧阳黄迪等 [28] 在加味五皮饮联合西医治疗ARC术后角膜水肿的研究中发现治疗组术后总有效率为96.7%，较对照组80.6%差别明显，治疗组可明显减轻患者角膜水肿，缩短术后恢复时间。吴雪梅等 [29] 在对加味杞菊地黄汤对ARC术后干眼的影响研究中予对照组常规抗炎治疗，实验组在此基础上加用杞菊地黄汤；3个月后实验组临床总有效率为92.1%，结果明显优于对照组62.9%，中药方剂可明显改善ARC术后干眼症状。此外，中药单体对治疗ARC亦有效。黄慧等 [30] 在文章中提到水蛭及其提取液拥有抑制LECs生长和抗LECs凋亡的作用，不同提取方法或可影响其有效成分发挥不同药理作用，这对未来ARC的预防和治疗提供了方向。Yao Q等 [31] 的研究发现，枸杞中的提取物枸杞多糖可通过提高SIRT1的表达以改善晶状体透明度并减缓ARC的发展进程。除此之外，补骨脂、石斛、葛根、姜黄、白藜芦等单体药也可在不同程度改善ARC的进展。胡静婷等 [32] 的研究将中药液采用离子导入的治疗方式给予ARC术后的患者，3周后观察疗效发现中药离子导入治疗可明显降低患者术后眼压和炎症因子水平，缩短患者术后恢复时间。

3.2.2. 针灸治疗

针灸治疗ARC选穴有承泣、晴明、球后、太阳、合谷、肝俞、肾俞等。此外，《针灸大成》 [33] 中曾对“金针拨障术”有过系统的论述，该术早在唐宋年间就已普及，但随着现代医学的发展，这一流传千年的“金针拨障术”已逐渐淡出大众的视野。薛莉 [34] 予早期ARC患者解溪穴施以针灸手法治疗，患者在经过1月左右的青龙摆尾手法治疗后，视力较前明显提高。解溪穴位于足阳明胃经之上，作为胃经的经穴，经青龙摆尾手法刺激后可激发阳明之经气上行于头目，使目系重得滋养。解艳等 [35] 对肝肾两亏型ARC患者予以自拟祛障明目汤联合穴位温灸治疗，治疗2周后可有效缓解ARC患者干涩疲劳、视物不清等症状，房水抗氧化能力明显提高，对延缓ARC的发展有积极作用。任远方等 [36] 总结的隔核桃壳灸治疗ARC均取得良好疗效，隔核桃壳灸是先将核桃壳置于中药药液中浸泡，后用艾条施灸，相关文献报道灸后患者视力均有不同程度提高。李飞 [37] 在对ARC患者进行壮医药线点灸的疗效观察中，将68例ARC患者分为对照组和实验组，分别予以白内停滴眼液和药线穴位点灸治疗3个月，结果表明实验组视力改善情况明显优于对照组，证实了药线点灸可有效调节脏器功能。

4. 小结

随着医学的发展，治疗ARC的手段也在进行着创新。早期ARC患者可进行中西医结合治疗，合理运用传统中药、针灸等治疗手段可延缓ARC的发展进程，提高患者生活质量。目前对于中药及针灸治疗ARC的研究仍处在发展阶段，期待未来会有更多相关研究，能够为非手术治疗ARC提供新的思路。但手术治疗仍是现阶段治疗ARC的主流手段，随着技术不断创新，手术流程在简化，手术切口也越来越小，精准度越来越高，安全性也在提升，相信未来的治疗手段也会沿着这个方向继续发展。

致谢

向从本文选题到定稿阶段一直给予我指导帮助的程老师致以由衷的感谢，程老师严谨的治学态度和敏捷的科研思维让我获益匪浅。同时也要感谢在写作过程中向我及时指出问题的各位老师，感谢老师们的精心指导！