心理治疗在妇科领域的应用现状

Application Status of Psychotherapy in Gynecology Field

摘要: 心理治疗是改善患者认知、情感或行为的一种治疗方法，心理因素加重或导致的妇科疾病常影响着女性健康。近年来，随着“生物–心理–社会”这一现代医学模式的发展，各种心理治疗方法越来越多应用于不同疾病的临床辅助治疗中，但其在妇科领域的应用尚在探索。本文通过对国内外心理治疗不同妇科疾病的研究进行总结，分析应用现状，探讨心理治疗的确切疗效，为心理治疗在妇科内分泌、妊娠相关及不孕症等妇科疾病和妇科手术的临床应用中提供更全面的依据。

Abstract: Psychotherapy is a treatment method to improve the cognitive, emotional or behavioral well-being of patients, and gynecological diseases caused or aggravated by psychological factors often affect women’s health. In recent years, with the development of the modern medical model of “biopsy-chosocial”, various psychotherapeutic approaches have been increasingly applied in the clinical ad-juvant treatment of different diseases, but their application in the field of gynecology is still being explored. In this paper, we summarize the research on psychological treatment of different gyneco-logical diseases at home and abroad, analyze the current situation of application, explore the exact efficacy of psychological treatment, and provide a more comprehensive basis for the clinical appli-cation of psychological treatment in gynecological diseases and gynecological surgery, such as gy-necological endocrine, pregnancy-related and infertility diseases.

1. 引言

心理治疗(Psychotherapy)作为一种起源于欧洲的医学疗法，在临床中起着无可替代的作用，现不仅应用于精神类疾病，更在各医学领域中具有重要作用。心理治疗是治疗者在心理学理论指导与法律认可下，使用有关治疗方法，以改善患者的认知、情感或行为 [1] 。心理治疗常配合药物治疗以改善患者病情，临床价值较高，其效果优于单用药物治疗 [2] [3] 。随着社会发展，心理压力导致或加重的疾病常影响着妇女的健康，目前国内外已将心理治疗应用于不同妇科疾病的诊治中。

2. 生殖内分泌疾病

2.1. 月经相关疾病

经前期疾病包括经前期综合征(PMS)和经前焦虑障碍(PMDD)，患者常会出现心理与躯体症状，宿振洁等人 [4] 研究发现心理治疗联合逍遥散可以明显改善肝郁型患者经前期心理状态和不良情绪，减轻躯体化症状。国外一项随机治疗试验 [5] 采用氟西汀和认知行为疗法(CBT)治疗PMDD，在6个月的治疗结束后，继续满足PMDD标准的患者在CBT单独治疗组中最高(32%)，在氟西汀单独治疗(17%)和联合治疗(22%)中持续受影响的女性较少。但在治疗结束6个月后对患者进行了随访，与仅使用氟西汀(59%)和联合治疗(43%)相比，CBT组符合PMDD标准的女性最少(17%)。因此，CBT可以为PMDD患者提供长期的治疗效果。

原发性痛经(PDM)是女性盆腔疼痛的最常见原因之一，其发生与心理因素密切相关，如对影响学习的忧虑程度、家庭关系一般及较差者占中至重度痛经影响因素的46.8%、40.4% [6] 。一项涉及100例原发性痛经患者的研究 [7] 显示，中西医结合联合心理干预治疗的治疗有效率、复发率、心理状态、生活质量评分皆优于单用西医治疗。Busra等 [8] 发现，在痛经支持计划(DSP)中采用认知–行为方法之后，提高相关知识水平对应对原发性痛经有积极效果。一项针对中度至重度原发性痛经年轻女性的公开试验显示，身心干预后，随着时间的推移，PCS (疼痛灾难量表)总分显著下降，证明了身心干预对原发性痛经的潜在效用，但未来需要进行更严格的评估 [9] 。

近年来，心理因素影响体内“社会–心理–神经内分泌–生殖内分泌调节系统”导致的继发性闭经发病率在逐年上升，通常，心理–社会压力会导致对机体内稳态的威胁，出现身体约束反应，从而大脑边缘区域的激活导致对这种压力产生神经内分泌反应，出现继发性闭经 [10] 。陈惠林 [11] 针对患者的不同心理障碍进行定期谈话的认知行为疗法，提高了患者的依从性，且均有效缓解了患者的心理障碍、改善了其躯体症状。一项前瞻性病例对照研究 [12] 显示，61%的功能性下丘脑闭经(FHA)的患者，都患有睡眠障碍，且与焦虑水平有明显相关性(p < 0.0001)，这为临床中FHA患者的心理治疗与护理提供了依据。

绝经综合征是指女性在绝经前后出现的一系列与绝经相关的表现众多的复杂症状如潮热、焦虑、性欲低等，在其相关症状的影响因素中，心理状况居前位 [13] 。程建荣 [14] 采用激素配合心理干预显著改善了患者激素水平和心理状况，缓解了患者躯体精神症状。王令治 [15] 给予绝经综合征女性参桂胶囊配合讲解知识、心理疏导等心理干预治疗，可使患者心悸、出汗、失眠、易怒等症状的临床疗效有效率达97.62%。Yang等人 [16] 的多中心随机对照研究显示，使用一对一沟通、诱导宣泄、积极情绪诱导、与其他患者沟通的中医心理(PSY)治疗配合中草药(CHM)可以增强绝经综合征治疗效果，明显降低更年期特定生活质量(MENQOL)的Kupperman指数(KI)评分和血管舒缩评分，但其确切疗效需要扩大样本量来证明。

2.2. 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌失调，患者常会出现肥胖、不孕、月经异常，而根据现有研究发现，PCOS女性的各种精神疾病的患病率在增加，包括抑郁症、广泛性焦虑症、人格障碍、强迫症等，其躯体症状可能也由此产生 [17] 。郭华 [18] 等人采用清肝解郁汤联合认知疗法，能够明显改善PCOS不孕患者的临床症状、激素水平、心理状况，提高了受孕率和排卵率。一项200例PCOS排卵障碍性不孕患者的临床观察发现，在经心理治疗后，患者排卵率、妊娠率提高，流产率显著降低 [19] 。而青春期肥胖型多囊卵巢综合征患者在实施心理干预等综合治疗后，胰岛素抵抗、卵巢功能、激素水平都得到了显著改善，患者生活质量也提高了，这种治疗方法值得推广 [20] 。

3. 妊娠相关疾病

3.1. 妊娠期

随着社会的发展，女性承担着越来越多的工作和家庭压力，影响身体生育机能，因此可能会出现漫长的备孕过程，影响备孕夫妻的身心健康，而给予备孕女性心理健康宣教后，不仅能提高家庭亲密度和遵医依从性，还能改善其生活质量和备孕结局 [21] 。有研究称孕前阶段的抑郁或焦虑状态会严重影响到整个怀孕期和产后早期的症状 [22] ，所以在孕前期对妇女心理健康进行早期干预是有必要的。

妊娠期出现焦虑与抑郁较为常见，而进行药物治疗会有胎儿流产、身体畸形、生长障碍、新生儿毒性等风险，正因如此，妊娠期女性更倾向于选择心理治疗 [23] 。国外学者论述了针对妊娠期抑郁症采取人际治疗(IPT)、CBT、行为激活(BA)、基于正念的认知疗法(MBCT)等均有显著疗效，并且都有明确的实证支持，因此心理治疗可以被考虑为孕期抑郁症的一线治疗方案 [24] 。

3.2. 围产期

围产期女性患有精神类疾病会造成不良母婴结局风险增加，针对围产期抑郁症、焦虑、创伤，CBT、IPT疗法均能显示优于对照条件的显著益处，此外运动、瑜伽和产前按摩等非药物治疗也有一定疗效 [25] 。谢敏 [26] 等研究证实围产期抑郁症与孕产期并发症、产后出血、分娩方式等均有明显的相关性，而对患者进行早期心理治疗，能够降低孕产期合并症发生、保证分娩顺利进行。然而现今COVID-19为围产期抑郁症和焦虑症患者面对面的心理治疗带来了许多潜在的障碍，因此当务之急是增加患者获得心理治疗的途径和可行性 [27] 。我国报告了一例对新冠肺炎孕产妇进行心理干预的案例，在进行辩证行为治疗(DBT)后患者的抑郁、焦虑症状极大的改善了，从而减少或避免了精神类药物的使用，为现在新冠肺炎流行期中围产期女性心理治疗提供了临床证据 [28] 。

产前焦虑、抑郁情绪可以通过神经活动水平间接影响产妇子宫收缩力，出现产程延长、出血等不良结局 [29] 。有研究对初产妇进行常规健康指导的基础上进行多学科协作指导联合正念心理干预，治疗后其爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)、广泛性焦虑量表(GAD-7)评分均低于同期对照组，产程时间、产后2 h出血量均低于对照组，产妇自然分娩率、新生儿1 min Apgar评分明显高于对照组 [30] 。元蔚伟 [31] 等人对产妇进行激励式心理护理，干预后较对照组其自然分娩率明显提高，不良分娩结局发生率减少，第一产程、第二产程、第三产程均较对照组显著减少，产妇焦虑抑郁状态也得到显著改善。

4. 不孕症

在全球范围内，约15%的夫妇会出现不孕症 [32] 。患有不孕症的妇女承受着极大的痛苦，常常会出现焦虑、情绪障碍、夫妻关系恶化、自我怀疑以及社会支持网络减弱 [33] 。Frederiksen [34] 等人评估了社会心理干预对改善不孕症患者怀孕率和减少接受辅助生殖技术(ART)治疗夫妇痛苦的有效性，发现与未接受心理干预的对照组相比，接受某种形式的心理干预的女性怀孕的可能性大约是其两倍，社会心理干预，特别是CBT和身心干预(MBI)，有利于减轻ART的痛苦和改善妊娠结局。我国也在心理干预治疗不孕症方面开始了初步探索，张小玲 [35] 等人对不孕不育患者进行了心理疏导和沟通，与常规治疗的参照组相比，接受了心理治疗的患者焦虑抑郁水平显著下降，且随访后发现其妊娠率也明显高于参照组。张宏 [36] 应用克罗米芬和绒毛膜促性腺激素(HCG)联合心理行为干预治疗排卵功能障碍性不孕症，观察到其治愈率和总有效率均显著提高，患者焦虑抑郁等不良心理状态、躯体化症状、强迫行为及人际关系都得到了缓解。针对内分泌性不孕症患者，程亚丹 [37] 等人研究了妇科养荣胶囊联合心理治疗的临床疗效，发现联合治疗后患者受孕率较单一用药的对照组显著提高，且没有不良情况发生。Ying [38] 等人探讨了心理社会干预如CBT、MBI、咨询和应对疗法等对接受体外受精(IVF)不孕夫妇的心理健康、怀孕率及婚姻功能的影响，各种研究结果显示心理干预都能在一定程度增强积极效应。心理治疗对各种不孕症都有正向作用，常作为联合治疗或保健护理，然而我国在临床中运用较为欠缺。

5. 妇科手术

国外一项临床试验将催眠疗法应用于子宫切除术的患者，在术前5~15天对患者进行支持访谈及催眠会议，结果显示接受了心理干预的患者在术前1天和术后48小时的焦虑程度显著下降，术后疼痛也显著降低 [39] 。阴道镜检查已被证明与高度焦虑相关，认知行为疗法、催眠疗法、音乐疗法等都可应用于检查中以改善手术中的焦虑恐惧 [40] 。王洪艳 [41] 在腹腔镜手术治疗妇科肿瘤前对患者进行心理护理，缓解患者的紧张恐惧情绪，其治愈率、各项临床指标、并发症发生率、心理状态显著优于只接受手术治疗的患者。而进行宫腔镜检查的患者同样也伴随着焦虑等心理问题，一些非药物干预措施如心理疏导、催眠疗法、音乐疗法等对缓解宫腔镜检查术中和术后疼痛也有较好的效果 [42] 。

6. 其他妇科疾病

女性经阴道分娩后常会对盆底功能造成不良影响，甚至出现压力性尿失禁(SUI)、盆腔脏器脱垂(POP)等，从而使女性产生心理障碍，而在产前进行认知干预，产中给予心理放松，产后用生物反馈电刺激治疗盆底功能不仅能恢复其生理功能，更能显著改善随之而来的心理问题 [43] 。女性性功能障碍包括女性性高潮障碍、女性性兴趣/性唤起障碍(FSIAD)、生殖盆腔疼痛/插入障碍以及物质/药物引起的性功能障碍，在中老年女性人群中更多见，由于年龄限制，药物治疗选择多数被排除，而生物心理社会方法认识到生物、心理、人际关系和社会文化因素都可以影响女性的性功能 [44] ，因此对于这一人群的心理治疗是有必要和有前景的。

7. 总结与展望

作为一些妇科疾病的发病因素和加重因素，心理因素被逐渐重视起来，并展开研究探讨。心理治疗应用于妇科疾病常常被联合使用，比单一疗法疗效更为显著，近年来在临床中的使用逐渐广泛，符合且完善了“生物–心理–社会”这一现代医学模式。但在临床诊疗中缺少专业系统的心理指导人员，阻碍了进行多学科指导的诊疗方案。未来需要更专业的心理知识指导临床治疗，并且更多的临床应用也可作为相关的科研切入点。

NOTES

^*通讯作者。