摘要: 五运六气理论强调人与天地动态节律密切相关，与中医学基础理论框架渊源十分深厚。融合三因制宜辨证论治思想，综合考量天时、地域之气，辨其人之体质、疾之邪气，谨守病机，运气用药，在临床运用中往往可出奇制胜。本文通过探讨吾师在眼病临床诊疗中对五运六气、因地制宜理论相结合的灵活运用，以期为眼病的诊治与预防开拓更广阔的思路。
Abstract:
The theory of Five Movements and Six Qi emphasizes the close correlation between human beings and the dynamic rhythm of heaven and earth, and has a deep connection with the basic theoretical framework of traditional Chinese medicine. Integrating the theory of syndrome differentiation and treatment based on three factors, comprehensively considering the qi of the time and region, distinguishing the physical constitution and the evil energy of the disease, guarding the pathogenesis of the disease, and using medicine with luck, often leads to unexpected victories in clinical applications. This article explores our teacher’s flexible application of the combination of the five movements and six qi, as well as the theory of adapting to local conditions, in the clinical diagnosis and treatment of eye diseases, in order to explore broader ideas for the diagnosis, treatment and prevention of eye diseases.
1. 引言
五运六气是诸多先贤经过长期积累和验证，构建出的一个成熟的自然人文理论体系。其与中医学整体观念、辨证论治理论体系相互交织，在数千载医疗实践中不断被阐释和发掘。形成其独特的强调人与自然密切相关，认识气候变化规律及其与人体健康和疾病发生的关联，并指导疾病预防和诊治的运气学说理论。
《灵枢》云：“人与天地相参”；《易传•乾》言：“夫大人者，与天地合其德……与四时合其序”、并言“先天而天弗违，后天而奉天时”等；传统医学谓人体自身、人与自然相统一。天、地、人三才，人参天地 [1] ，其生息变化应循从自然。且五方、五令承始于天地运行，《素问》云：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风”、“五运阴阳者，万物之纲纪”等，地域不同，对应气令则异，对人体生理、病理皆产生影响。认识中医学天人相应、因地制宜以及多学科交融等特点，为临床诊疗提供了更丰富、有益的思路，并在实践中不断被验证。其关于眼病诊疗的诸多记载，无不彰显其重大意义，然目前眼病临床疏于运用，令人惋惜。吾有幸随吾师学习其运用，深感其值得共同探讨和实践。
2. 时令与地域
2.1. 值年大运
《素问•五常政大论》：“必先岁气，勿伐天和”；张子和《儒门事亲》：“病如不是当年气，看与何年运气同……”；李东垣《内外伤辨惑论》：“凡用药，若不本四时，以顺为逆”等，皆是运气学说指导根据岁运治疗疾病的写照。眼科著作《审视瑶函》 [3] 更是卷首及卷三至卷六均涉及运气学说，其卷首五运六气之图与逐年六气总论，分别表述了岁运岁支、主气六步变化影响眼病病机和用药的规律。如《审视瑶函》 [2] ：“甲己之年为土运，土爰暖而不爱寒，宜加温剂以助之；乙庚之年为金运，金宜清而不宜燥，宜加平剂以清之……”，其一运—值年大运，可影响一整年气候，当以重视；岁支下分司天、在泉之气，分别主上、下半年气候变化，如“子午卯酉年，少阴君火，阳明燥金，司天在泉，易清之；辰戌丑未年，太阴湿土，太阳寒水，司天在泉，宜温之……”；其一年六步主四季与节气气候变化。再有《内经》中对运气理论药性药食的记载十分详细、丰富，眼科专著《银海指南》亦记述了运气学说的应用，可共同研读。把握运气规律，对眼病临床病机诊察和处方用药十分有益。
2.2. 地域方位
《素问•五运行大论篇第六十七》：“夫变化之用，天垂象，地成形……”。传统医学认为，人是天地之气交感化生的产物。人立于自然，不同地域气候环境直接或间接影响人体生理活动，并造就其不同生活、饮食习惯，进一步加深对其地域人群生理、病理变化的影响。古代先贤早已十分注重自然环境与疾病防治的关系，《黄帝内经》载：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣”；“故圣人杂合以治、各得其所宜”；《医学阶梯》：“善疗疾病者，必先别方土”等等，从药性学说、中医流派等方面无不紧密联系地理观。因此，重视空间思维、因地制宜在疾病的预防与诊疗过程中不可或缺，善加运用，必能探索出更具个性化、统一性的诊疗思路。
3. 观运气地域特点，辨眼病病机
从传统医学来讲，目处精明之府，《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之睛”、“目者，宗脉之所聚也”；《素问》载：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”、“诸脉者，皆属于目”；《审视瑶函》载：“内有大络者五，乃心肝脾肺肾，各主一络……。通乎血气往来以滋于目”等等。因此，中医对眼病病因病机的认识，是脏腑、八纲、经络、气血津液等的辨证合参。此外，眼科特殊“五轮学说”辨证法，亦为眼病诊疗丰富了思路。
本临床运用以视网膜血管疾病为例进行探讨。视网膜血管疾病(RVD)作为眼科常见严重致盲性眼病之一，其病理机制复杂，临床诊疗与管理依旧存在诸多挑战。RVD在中医属“瞳神内障”范畴，其除眼底血症外，病机早期属于热郁毒聚，中期属于脉滞络痹 [3] 。其发病原因除眼部局部因素外，亦包括机体全身性功能异常。辨证过程中应谨守病机，注意分型，把握病程，根据疾病不同阶段及眼底、全身情况分型论治，治疗上有所偏重 [4] 。就整体而言，RVD作为眼底复杂病变，不能仅凭主观症状进行辨证论治，需充分利用现代眼科检查设备，进行综合分析、诊疗 [5] ，这亦是中西医结合医学发展观的实践与拓展。
4. 病案举隅
陈某，男，66岁。2022年7月26日初诊。主诉：右眼视物发雾伴黑影遮挡10天。患者10天前无明显诱因自觉右眼视物发雾，伴黑影遮挡，无眼痛、眼胀，无畏光、流泪，当时未行诊疗，现症状未缓解，且发雾感逐渐加重，遂至武汉市中西医结合医院眼科门诊就诊。眼科专科情况：视力，右眼视力(VR) 0.05 (矫正不提高)，左眼视力(VL) 0.8；眼压：R12 mmHg，L17 mmHg；双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，便浅，双眼虹膜6点方向可见2 mm激光孔，瞳孔圆，对光反射灵敏，双眼晶状体皮质浑浊。扩瞳后眼底检查：右眼视盘边界清晰，静脉迂曲扩张，病灶区可见散在出血，黄斑区水肿。左眼视盘边界清晰，网膜平伏。辅助检查：FFA示阻塞区毛细血管迂曲、扩张渗漏。刻诊：右眼视物发雾，伴黑影遮挡，无眼痛、眼胀、畏光、流泪等，患者神清，近日食少，小便少、色黄，大便调，夜寐尚可，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：视网膜静脉阻塞(右眼)黄斑水肿(右眼)；中医诊断：络损暴盲(痰热上壅证)。治则：清热涤痰，渗湿通络。方药：半夏20 g、酸枣仁15 g、川芎15 g、陈皮15 g、当归10 g、金银花15、密蒙花12 g、茯苓9 g、生姜9 g、黄连10 g、玄参12 g、胆南星6 g、甘草12 g、大枣6枚、牛膝10g、车前子15 g、黄芩10 g、泽兰15 g、泽泻12 g、猪苓10 g，7剂，水煎服，日服1剂，早晚2次分服。同时配合双眼滴眼液，七叶洋地黄滴眼液，点双眼，每次1滴，每日3~4次；口服复明片，每日3次，每次5片。嘱其清淡饮食，及时排便，避免剧烈运动，不适及时复诊。
2022年8月3日二诊：自诉视物发雾感较前有所好转，眼前仍存在黑影遮挡，小便量较前增多、颜色变淡，大便偶尔偏稀溏。舌淡红，苔腻，脉弦略数。检查：VR0.2 (矫正不提高)，VL0.8，眼压：R15 mmHg，L13 mmHg。右眼眼底黄斑水肿较前对比吸收、病灶区见火焰状出血，余检查大致同前。处方：原方去生姜、黄连，酸枣仁调为20 g，加熟地15 g、山茱萸6 g、炒蒲黄9 g、山药10 g。行眼底激光光凝治疗，继续配合口服复明片，每日3次，每次5片；七叶洋地黄滴眼液，点双眼，每次1滴，每日3~4次。
2022年8月15日三诊：自诉视物发雾感明显改善，眼前偶尔有一小点黑影遮挡，余无其他不适，因至老家避暑几日，复诊时间稍延期。查视力：VR0.6+ (矫正不提高)，VL0.8，眼压：R16 mmHg，L18 mmHg。右眼眼底黄斑水肿基本吸收，眼底出血大部分吸收，余检查大致同前。继续服用上方14剂以巩固疗效，停服复明片，继续滴用七叶洋地黄滴眼液。
其后随诊：患者先后于2022年9月、11月中旬，及2023年2月底复诊，患者均诉视物发雾感症状大致同三诊时，未出现特殊变化，其双眼视力维持稳定于VR0.6+，VL0.8；右眼眼底检查情况大致同前，其2022年11月中旬、2023年2月底复查右眼眼底黄斑OCT检查结果见图1。
按语：从运气学说来讲，2022年为壬寅之岁，少阳相火司天，热淫所胜；厥阴风木在泉，风淫于内。大运为木运太过，则风气大行，木强乘土，多脾病。结合患者发病及就诊时间，岁四之气(2022年7月23至2022年9月23)，主运太宫土，客气阳明金，其病满身重，治宜酸补、苦辛泻。此外，从中医学地理观而言，患者生活成长于武汉市，地处江汉平原，其水域面积广阔，气候多湿多温，且人们生活饮食习惯随着社会发展不断变化，偏颇体质日益突出。据调查研究显示，本地区老年人中医体质以阳虚、血瘀为主，且男性更以痰湿、湿热质为突出 [6] 。因此，吾师在本例患者的辨证施治中，基于四诊合参，综合考量其值年运气特点、因地制宜，以清热祛痰、淡渗利湿之法，使其血和水行、目络得通。方中半夏、陈皮、胆星燥湿化痰，酸枣仁补肝柔肝、泻少阳之火，银花清热解毒，黄芩、黄连苦寒清热燥湿，当归、川芎补血和血，玄参凉血止血，泽泻、猪苓、车前子、泽兰利湿行水，后以酸枣仁加量、加山茱萸酸收兼以补之，熟地、山药补中健脾，炒蒲黄活血止血，以密蒙花载药专上于目，甘草调和全方。
5. 小结
运气学说理论作为中华民族智慧的结晶之一，在诸多临床实践验证中，越来越被广泛运用与重视，常被评价其可“执简驭繁、出奇制胜”。同时，天人相应的整体观念作为其理论核心，紧密联系三因制宜辨证论治原则，二者环环相扣。然目前临床疾病辨证论治中，往往忽视此“根基”，不能综合辨其天、地、人三才，不能达到“握机于病象之先”的效果。吾师常言：谨守病机，不拘成说，随机达变，往往能取得出其不意的效果。在新时代的今天，临床疾患愈加繁杂，我们对疾病的诊疗更应不拘一隅，古方新用，异病同治，同病异治，在实践中发挥其最大价值。