摘要: 目的：探讨体表心电图Aslanger征对下壁心肌梗死的临床预测价值。方法：总共69例急性下壁心肌梗死患者纳入本研究，对比分析Aslanger征组与非Aslanger征组之间临床结果的差异。结果：69例患者中20例表现为Aslanger征下壁心肌梗死，20例Aslanger征患者中14例(70%)患者患有糖尿病病史，8例(40%)患者左心室射血分数 ≤ 48%，11例(55%)患者N未端脑钠肽前体(NT-ProBNP) ≥ 800 pg/ml，13例(65%)患者急诊冠脉造影显示存在两支以上病变，全部患者进行了急诊冠脉介入手术(PCI)。Aslanger组与非Aslanger组间多项临床指标比较存在统计学差异(均P值 < 0.05)。结论：Aslanger征提示下壁心梗的病情相对严重，具有较好的临床预测价值。
Abstract:
Objective: To investigate the clinical value of Aslanger sign of surface electrocardiogram in predict-ing inferior myocardial infarction. Methods: A total of 69 patients with acute inferior wall myocardi-al infarction were included in this study, and the difference of clinical outcomes between the Aslanger sign group and the non-Aslanger sign group was analyzed. Results: Twenty of the 69 pa-tients presented with inferior myocardial infarction caused by Aslanger’s sign, 14 (70%) of the 20 patients with Aslanger’s sign had a history of diabetes, and 8 (40%) had left ventricular ejection fraction ≤ 48%; eleven patients (55%) had N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP) ≥ 800 pg/ml, 13 patients (65%) had more than two branches of disease on emergency coronary an-giography, and all patients underwent emergency coronary intervention (PCI). There were statisti-cal differences in many clinical indexes between Aslanger group and non-Aslanger group (all P val-ues < 0.05). Conclusion: Aslanger sign indicates that the condition of inferior wall myocardial infarc-tion is relatively serious and has good clinical value.
1. 引言
急性心肌梗死是由于冠状动脉狭窄、闭塞引起心肌细胞的急性持续性缺血缺氧，进而导致心肌坏死，严重时可引起心衰、休克等症状。该病进展快速，病死率和致残率较高。所以早期诊断、早期治疗显得尤为重要。自1903年发明心电图机以来，心电图一直作为心血管疾病的重要检查手段，且心电图检查具有快速、简便、无创、价格实惠等优点，在诊断急性心肌梗死的检查中十分重要 [1] [2] 。急性下壁心肌梗死大部分是由于右冠状动脉(RCA)发生闭塞所引发，少部分是左冠状动脉的回旋支(LCX)闭塞引起，也有极少部分患者是由于前降支(LAD)发生闭塞，右冠状动脉闭塞患者的预后相对较差 [3] [4] 。心电图表现是ST段在II、III、avF导联抬高或是压低 [5] 。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，而ST段抬高型心肌梗死的严重程度比非ST段抬高型心肌梗死要高 [6] 。一般认为在同一个定位组的相邻两导联有ST段抬高才可诊断为急性ST段抬高性心肌梗死。然而这种方法可能会漏诊部分急性心肌梗死。2020年土耳其医生Aslanger等 [7] 报道仅有单个III导联ST段抬高且伴有其他导联改变的心电图比非ST段抬高型下壁心肌梗死的冠脉狭窄程度更为严重，这种特征性改变称为Aslanger征。其心电图特点为：III导联ST段抬高，II和avF导联无ST段抬高；V4V5V6导联ST段压低伴T波终末正向，V2导联无sT段压低；V1导联的ST段抬高程度大于V2导联；伴或不伴aVR导联ST段抬高。目前对于急性下壁心肌梗死Aslanger征对病情的评估较少，本文通过对有无Aslanger征进行分组，结合冠状动脉造影结果和其他临床资料，进行下壁心肌梗死严重程度的评价。
2. 研究对象
回顾性分析我院2021年1月至2021年12月收治的69例急性下壁心梗患者，其中20例患者符合aslanger征。按照此征分为Aslanger组(观察组)与非Aaslanger组(对照组)进行对照分析。纳入标准为：① 患者年龄 ≥ 18岁；② 符合中华医学会关于急性心肌梗死诊断标准；③ 临床均表现为胸前区疼痛 ≥ 30 min，发作时间 < 24 h。排除标准为：① 入院前有心力衰竭病史；② 合并急、慢性感染性疾病及恶性肿瘤；③ 合并血液系统疾病；④ 体重指数 < 18.5 kg/m2；⑤ 一个月内存在外科大手术病史。其中观察组男性11例，女性9例，对照组男性30例，女性19例。两组患者年龄47~86岁，平均(65.09 ± 9.687)岁。本研究已获得患者及家属的知情同意。
3. 方法
1、心电图记录 以冠脉开通前第一份心电图为观察对象。仪器为日本光电工业株式会社ECG1350p型12通道同步心电记录仪。纸速25 mm/s，电压10 mm/mV，观察组患者均进行了18导联心电图记录。对照组患者大多数(66例)进行了18导联心电图记录。
2. ST段偏移幅度的测量 以T-P段为等电位线，J点相对于QRS起始垂直距离测量ST段偏移幅度，精确到0.5 mm (0.05 mV)。肢体导联ST段偏移 > 1 mm (0.1 mV)的电压测量值列为ST段异常抬高，偏差＜1 mm (0.1 mv)不予考虑。为避免导联基线受心率等因素的干扰，标准导联必须有50%以上的心搏波形符合阳性标准。异常病理性Q波的确定：负向幅度 > 1/4R峰值，宽度大于1 mm或呈QS型。
3.冠脉造影 冠脉造影术采用Seldinger穿刺法经桡动脉或股动脉进入，通过3个体位投影观察冠状动脉病变情况，完成冠状动脉造影检查和治疗。冠脉血流状态的判断标准：TIMI 0级：无再灌注或闭塞远端无血流。TIMI I级：部分造影剂通过闭塞部位，不能充盈冠状动脉远端。TIMI II级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢。TIMI III级：完全再灌注，造影再冠状动脉内能迅速充盈和清除。
4. 急性心梗的诊断标准 根据中华心血管委员会颁布的《急性心肌梗死诊疗指南》确定：血清心肌损伤标记物肌钙蛋白升高并伴有至少以下一项临床指标：① 心肌缺血症状；② 心电图表现为新发的缺血性改变(包括新的ST段抬高)；③ 心电图肢体导联表现为病理性Q波形成；④ 影像学证据显示有新的血栓形成、血管闭塞或血流异常。
5. 其他临床观察指标 患者于治疗前及治疗后应用心脏彩超仪(EPIQ 7C/飞利浦公司/美国)测量左室射血分数(LVEF)。应用化学发光法测定血清氨基端脑钠肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-pro-BNP)水平。
6. 统计学分析 数据均采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计量资料用(
)表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或构成比表示，两组间比较采用卡方检验；以P < 0.05 表示差异有统计学意义。
4. 结果
1、一般资料比较 为研究被调查者一般资料在组别上是否存在显著的差异，对年龄在分组上进行独立样本t检验，对性别，是否吸烟，是否饮酒，是否有高血压，是否有糖尿病，是否有高血脂在分组上进行卡方检验，由表可得，观察组与对照组间的性别、年龄、血压、心率、血脂等均无显著差异(均P > 0.05)。见表1。
2、冠脉造影结果比较 双支病变包括回旋支 + 左前降支、右冠状动脉 + 回旋支、右冠状动脉 + 左前降支；三支病变包括右冠脉、回旋支和左前降支狭窄。观察组13例患者存在两支以上的冠脉病变，与对照组比较存在显著差异(均P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of coronary artery disease
表2. 冠状动脉病变比较
3、心脏功能比较 观察组血清NT-proBNP水平较对照组显著增高，存在统计学性差异(P < 0.05)。观察组与对照组间LVEF指数无显著性统计学差异。见表3。
Table 3. Comparison of NT-proBNP and LVEF index between the two groups
表3. 两组间NT-proBNP及LVEF指数比较
5. 讨论
Aslenger等人 [7] 提出的Aslanger征下壁心梗心电图特征：① II导联ST段抬高，III和aVF导联无ST段抬高；② V4、V5、V6导联ST段压低伴T波终末正向，V2导联无ST段压低；③ V1导联的ST段拾高 > V1导联；④ 可伴有aVR导联ST段拾高。该作者认为发生机制主要与广泛的心内膜下心肌缺血有关。急性下壁心梗时 [8] ，ST向量向下向右，在朝向avR导联的同时还指向其它缺血区，两种向量综合后偏向右侧，几乎与aVF导联成直角，投影到II导联的负向和III导联的正向。引起III导联和aVR导联的ST段抬高，I导联和II导联ST段压低，aVF导联的ST段呈等电位等。同时因ST向量背离胸部而使V4~V6导联呈现ST段压低。按照目前国际指南的定义 [9] ，必须相邻两导联进行性ST段抬高才可诊断急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，而仅II导联ST段抬高合并多个导联的ST段压低属于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。Aslenger等人的研究资料显示Aslanger征临床表现要比非ST段抬高型心梗的病情严重：① 最初24小时的肌钙蛋白升高更显著，提示心梗面积更大；② 冠脉造影检查出的急性罪犯血管闭塞的比例更高；③ 罪犯血管冠脉为回旋支的比例高；④ 患者伴有多支冠脉病变；⑤ 多支冠脉病变中，慢性完全闭塞患者的检出率高；⑥ 住院率和1年死亡率更高，甚至高于急性下壁心肌梗死患者。我们本组的临床资料也显示，Aslanger征下壁心梗患者的临床危险因素中，糖尿病的占比相对较高；血清NT-ProBNP水平也高于非Aslenger组；LVEF分数尽管组间比较无统计学意义，观察组亦呈下降趋势。因此本文认为，虽然Aslanger征急性下壁心肌梗死患者的发生率仅占6.0%，发生率相对较低，但及时准确地识别仍具有十分重要的临床意义 [10] 。若不能及时的识别，有可能会造成不良的后果。首先，仅有III导联ST段抬高容易漏诊急性心梗的病情。其次，容易被误认为梗死面积小。此类心梗不仅累及下壁，而且多合并有心内膜下心梗，因此，更需要及时进行急诊再灌注治疗。此外，冠脉造影结果显示，多数Aslanger征患者存在多支冠脉病变，病情相对严重。通常认为，心肌缺血面积越大，死亡率也会越高。所以，及时识别Aslanger征对此类患者而言是诊疗的关键，一旦确诊，尽早施行PCl，可以挽救更多的缺血心肌组织。
6. 结论
综上所述，本文认为Aslanger征可以提示下壁心梗的严重性，具有较好的临床预测价值。然而本研究未进行长期回访，因此尚不了解Aslanger征对远期预后的临床预测价值。