老年高血压患者服药依从性研究进展

Advances in the Study of Medication Adherence in Elderly Hypertensive Patients

摘要: 老年高血压患者血压控制不佳常并发各种心脑血管并发症，增加了再入院率和死亡率，已成为全球重大的公共卫生问题，给患者及社会带来了沉重的经济负担。研究显示血压控制率与服药依从性密切相关，然而，老年高血压患者由于年龄、文化程度、经济收入等综合因素服药依从性欠佳，对自身疾病预后产生了极大威胁。故本研究将通过回顾性分析相关文献研究对老年高血压患者服药依从性现状及影响因素、提高服药依从性干预方法进行综述。

Abstract: Poorly controlled blood pressure in elderly hypertensive patients is often associated with various cardiovascular and cerebrovascular complications, increasing readmission rates and mortality, and has become a major public health problem worldwide, imposing a heavy economic burden on pa-tients and society. Studies have shown that blood pressure control rate is closely related to medica-tion adherence, however, elderly patients with hypertension have poor medication adherence due to a combination of factors such as age, literacy and economic income, which poses a great threat to their disease prognosis. Therefore, this study will review the current status of medication adher-ence in elderly patients with hypertension, the factors that influence it, and the intervention meth-ods to improve it through a retrospective analysis of the relevant literature.

1. 引言

近年来，随着社会经济的发展，国民生活方式的变化，尤其是人口老龄化进程的加快，老年高血压的发病率明显升高。2018全国高血压调查显示，我国老年高血压的患病率为53.24%，老年人对高血压疾病的知晓率为57.08%，老年高血压规范治疗率为51.35%，血压控制率仅为18.20% [1] 。由于我国年平均住院日不断缩短，出院后遵医嘱服药是有效控制血压的重要方式，而服药依从性欠佳是导致血压控制不佳的主要原因 [2] 。国内数据显示，90%左右的高血压患者可通过药物治疗将血压降至正常水平 [3] 。国内多项研究中发现高血压患者的服药依从性低于40%，老年高血压患者服药依从性仅为20%~45% [4] 。流行病学及临床研究表明，血压控制不佳易导致缺血性心脏病、心功能不全、脑卒中、慢性肾脏病、主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的风险显著增加，降压治疗显著降低心脑血管事件的发生率及全因死亡率 [5] 。目前我国老年高血压患者的服药依从性问题不容乐观，严重消耗医疗和社会资源，给患者和社会造成了沉重经济负担，提高农村老年高血压患者的服药依从性为临床亟待解决的一个重要问题。故本文将对老年高血压患者服药依从性现状及其影响因素、提高患者服药依从性干预方法进行综述。

2. 服药依从性影响因素

2.1. 自身因素

老年高血压患者年龄越大，病程越长“久病成良医”，服药依从性也越好，可能原因是年长者社会角色弱化，患者角色责任感增强，越关注自身健康状况功能，在一定程度上提高患者对自身疾病知识的认知，能有效控制健康风险，对未来生活质量及预期寿命值的提高有较高的期待值。但多数老年患者记忆力下降、认识差，导致经常忘记服药或服药次数过多，从而对服药依从性产生负面影响。

2.2. 经济因素

大多老年高血压患者经济来源微薄，若合并其他心血管、脑血管、糖尿病等疾病，为缓解多种药物带来的疾病经济负担，部分患者选择自行换药、减药甚至停药 [6] ，降低了服药依从性。但近些年国家对慢性疾病有一定的政策优惠，可以办理慢性病特殊门诊，为减轻部分慢病患者减轻门诊的自付费用，降低患者的经济负担，享受该政策后其高血压药品费用可得到一定比例的报销，使患者的经济负担得到缓解 [7] ，从而提高了服药依从性。

2.3. 文化因素

文化程度与服药依从性成正比，其原因可能是文化程度越高患者对相关疾病药物知识掌握越易理解，药物素养水平越高，对自身疾病健康意识也会越强，并通过遵医嘱严格按时服药来预防疾病并发症，从而改善服药依从性。但目前老年患者的文化程度普遍偏低，对药物知识的正确理解不到位，导致服药依从性下降。

2.4. 社会支持

来自家庭和社会各界的支持也对服药依从性起到正面作用，比如与女子一同居住，为患者提供良好的生活环境，督促患者按时服药，增加患者对治疗信心，从而提高服药依从性。

3. 干预方法

3.1. 国外

由于国外已逐步形成了医院–社区–家庭联动的健康管理网络，有效地实现了患者、社区、医院之间的上下联动与慢性病患者，故国外老年高血压服药依从性干预措施发展较为成熟，且取得了一定的成效。主要从以下几个方面进行干预，口头教育干预 [8] 、电子健康干预 [9] 、移动健康 [10] 、健康理论模型 [11] 及行为改变策略来设计数字干预措施 [12] ，这些干预措施能减少药物的获取障碍从而提高老年高血压患者的服药依从性和控制血压。服药依从性的研究量表有Morisky问卷 [13] ，问卷由4个问题组成：① 您曾经忘记过服药吗？② 你有时会不准时服药吗？③ 当您自觉症状改善时，是否曾停药？④ 当您自觉症状更坏时，是否曾停药，回答“是”得1分，回答“否”得0分，采用Likert 3级评分法，总分4分，得分低表明服药依从性越高。Hill-Bone高血压治疗依从性量表(HBTS) [14] ，包括3个维度14个条目，即减少钠摄入(3条)、保持复诊(2条)及服药依从性(9条)。采用Likert 4级评分法，总分14分~56分，得分越高，高血压治疗依从性越好，在国内外应用较为广泛。

3.2. 国内

针对高血压患者服药依从性低的问题，国内学者尝试采取了一系列干预手段来解决这一问题。干预措施主要集中在合理应用电子信息技术 [15] ，通过利用自动手机随访系统以及电子药物提醒仪，能够将每日服药的时间以报警抑或者是短信的方式向患者作出提醒采取短信抑或者是电话干预的方式；采取技术性干预法对老年高血压患者进行干预，比如：改善药品包装，简化用药种类，调整服药次数，以及改用适当剂型等；加强对社区老年高血压病患者进行健康教育的力度，叮嘱家属要在日常生活中对患者的服药、饮食、运动和生活等行为进行有效的监督和管理；加强家庭及社会支持，使患者实际感受到的来自家人或朋友的实用性家庭及社会支持；近年来随着网络的发展，出现了新型的干预措施，例如远程血压监测的基础上加上远程教育 [16] (包括微信讲课群、视频讲座、健康教育公众号等)和远程指导(包括远程查房、用药指导、复查建议等)来帮助高血压患者增加疾病相关知识和按时服药，使得对患者的血压监控不受时间和空间的限制，大大节约了医患双方的时间成本，有利于健康数据反馈，为高血压患者与医护之间搭建了一个良性互动平台。服药依从的评估方法有直接法(临床客观指标)、间接法(电子仪器检测法)和问卷法，电子仪器监测可以客观和准确地测量一段时间的依从性，但设备较昂贵，在我国未广泛应用。

4. 总结与展望

虽然国内外大量研究者对提高老年高血压患者服药依从进行了有效干预，也取得了一定的成果，但大部分的干预措施均由三级医院的专科护士完成，对基层医护人员的技术利用度较少，这并不符合三级诊疗体系中康复在基层的要求。在未来的研究中可采取三级医院联合基层卫生单位模式 [17] 对该类人群居家用药进行干预，符合目前分级诊疗的管理理念。也可真正实现优质医疗资源的下沉，提高基层医护人员的技术水平，进一步规范慢性疾病的管理制度，从根本上解决农村老年高血压患者服药依从性差，卫生经济负担重等问题。

基金项目

吉首大学校级科研项目(编号：jdy22099)；株洲市中心医院科研项目(编号：202224)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。