剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的联合诊断与治疗的研究进展

Research Progress of Combined Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

摘要: 近年来，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Caesarean Scar Pregnancy, CSP)的发生率呈指数上升趋势，主要原因是各国的剖宫产率以及影像诊断技术的进步和妇科医生对于该疾病意识的提高。单一的影像诊断易发生漏诊和误诊，早期联合诊断能够明显提高诊断效能，能够指导妇科临床采取有效的治疗措施，对女性生殖健康有重要价值。本文就CPS的联合诊断与治疗两方面进行简单阐述。

Abstract: In recent years, the incidence of caesarean scar pregnancy (CSP) has increased exponentially, mainly due to the progress of cesarean section rate, imaging diagnosis technology and the im-provement of gynecologists’ awareness of the disease. Single imaging diagnosis is prone to missed diagnosis and misdiagnosis. Early combined diagnosis can significantly improve diagnostic efficien-cy and guide the gynecological clinic to take effective treatment measures, which is of great value for female reproductive health. This article briefly describes the combined diagnosis and treatment of scar pregnancy.

1. 引言

CSP是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，妊娠囊着床于子宫瘢痕处的一种医源性异位妊娠，是剖宫产术后远期并发症之一 [1] 。有研究表明CSP已不是罕见异位妊娠，发病率已超过宫颈妊娠，宫颈妊娠约占异位妊娠的1%，发生率为1/2500~1/12,422，CPS约占异位妊娠的6%，发生率为大约1/2500到1/1800的妊娠 [2] [3] [4] [5] [6] 。由于部分CPS早期发病隐匿和临床表现不明显，单一的影像检查对妊娠早期诊断有困难，易发生漏诊和误诊 [7] 。一旦发生漏诊或者误诊，随着妊娠进展可能导致胎盘植入、子宫破裂、大出血甚至孕产妇死亡，所以早期明确诊断非常有必要 [8] 。

2. 联合诊断在CPS中的研究进展

2.1. 阴道超声联合超声造影(Contrast-Enhanced Ultrasonography, CEUS)在CSP中的研究进展

经阴道超声是CPS最实用和最有效地检查方法，并且2016年CPS诊断专家共识提出了明确的定量和定性诊断标准 [7] 。谢永高等 [9] 的研究表明，经阴道超声检查是CPS的首选检查方法。阴道超声探头频率高，分辨率好，而且阴道探头在阴道内紧贴宫颈及阴道穹窿，直接零距离观察子宫内的情况，可以获得非常清晰和高质量的声像图。佘玲娜等 [10] 研究表明，经阴道超声对CPS的诊断准确性很高，可指导临床选择不同的治疗方案。单独的阴道超声对于典型CPS病例诊断率较高，但有研究表明实际临床上有一半左右的CPS为非典型病例，妊娠囊与瘢痕的位置关系、妊娠囊的植入深度、妊娠囊与膀胱间残存子宫肌层的厚度、妊娠囊周围的微小血流灌注等仅凭单独的阴道超声诊断是有困难的，这也是导致阴道超声诊断CPS漏诊和误诊的原因 [11] [12] [13] 。阴道超声联合CEUS对于CPS的诊断是在阴道超声检查的基础上，通过肘静脉注射微泡造影剂，利用微泡造影剂显示妊娠囊周围微小血管血液灌注情况以及妊娠囊植入的深度，从而可以获得更为精确的子宫前壁瘢痕处残存子宫肌层厚度的定量数值，有利于CPS的诊断和分型。同时为CPS与宫颈妊娠、不全流产等疾病的鉴别诊断带来了便利。俞红英等 [14] 研究表明，经阴道超声联合超声造影对于CSP的诊断效果比较显著，可有效检出CPS。两种检查方法联合能优势最大化，在以后的临床工作中应该大力推广使用，为CPS患者疾病的诊断带来福音。

2.2. 腹部超声联合阴道超声在CSP中的研究进展

腹部超声是CPS最常用的初步筛查方法，常规腹部子宫附件超声检查前要求患者饮用适量的水，使膀胱充盈，以膀胱作为声窗，显示整个盆腔的基本情况。但腹部超声易受腹壁脂肪厚度、腹腔胀气、膀胱充盈不足等因素的干扰，使得到的声像图显示欠佳，从而造成腹部超声对于CPS诊断的误诊和漏诊。为了提高诊断效能，腹部超声通常联合阴道超声对CPS进行诊断。阴道超声弥补了腹部超声分辨率低、检查时间长等不足，并且该两种检查方法都是常规检查，价格低廉，无创伤性、患者接受度高，所以是目前研究最多和临床应用最广泛的联合检查方法。如薛茹 [15] 通过比较腹部超声、阴道超声以及两者联合检查CPS，得出两者联合检查效果优于单一检查。严静等 [16] 的研究表明，经腹联合经阴道超声检查对II型CSP和CSP总体分型诊断符合率(95.74%和94.54%)均显著高于经腹超声(59.57%和61.82%)和经阴道超声(82.98%和81.82%)单独检查水平(均P < 0.05)；经腹联合阴道超声对于血流信号显示较好的I、II型CPS具有较高的诊断效能。但对于一些妊娠囊周围微小血流信号难以显示的CPS病例，以及III型CPS中的特殊类型包块型诊断就会有困难。所以这两种检查方式的联合并没有从根本上解决这一不足。

2.3. 阴道超声联合核磁共振(Magnetic Resonance Imaging, MRI)在CSP中的研究进展

MRI具有无放射性损伤、高软组织分辨率、高血流敏感性、良好的解剖定位，并且具有多参数、多平面、多序列、多方位成像等优势，对于不典型的CPS诊断可以提供更多有价值的信息 [17] [18] 。但由于目前临床上还没有公认的MRI诊断CSP的标准，同时MRI费用高、操作复杂、获取图像时间相对较长，临床实践中多将MRI作为超声的辅助检查方法 [19] 。宋界菊等 [18] 研究表明，阴道超声联合MRI诊断CPS诊断效能明显高于单一检查。对于一些造影剂过敏或者身体条件不允许超声造影的患者，阴道超声联合MRI也是一种值得推荐的检查方式。

2.4. 阴道三维超声(Three-Dimensional Transvaginal Ultrasound, 3D-TVS)联合超声造影(CEUS) 在CSP中的研究进展

有研究表明3D-TVS可作为病情紧急患者的首选检查方式 [20] 。3D-TVS能同时显示横断面、矢状面和冠状面，并能用立体图像显示CSP的位置，它弥补了传统二维超声无法显示冠状切面的局限性，3D-TVS可以直观地显示剖宫产瘢痕处妊娠囊的几何形态及其与剖宫产瘢痕的位置关系 [21] 。CEUS可以动态连续的观察妊娠囊的微小血流灌注，二者联合有利于提高诊断效能 [22] [23] 。卓娜等 [24] 通过对120例可疑CPS的患者进行研究发现，3D-TVS联合CEUS诊断准确性均高于单一检查。由于该两种检查都是非常规检查，检查费用较高，同时对于超声检查设备以及检查者的知识储备和技术要求更高，所以在基层医院推广应用有一定的难度和风险。

3. 不同类型CPS治疗方案选择的研究进展

不同类型的CPS需要不同的临床治疗方案，早期明确分型诊断是至关重要的。妇科临床常规有期待治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗以及联合治疗，但妇科临床多主张联合治疗。

3.1. 期待治疗

期待治疗适用于症状轻微、无胎心、β-hCG下降且具有高度依从性个体的I型CPS。有研究表明该种治疗方法超过一半的患者有严重并发症，期待治疗不适合希望保留未来生育和生殖功能的女性 [25] [26] 。

3.2. 药物治疗

药物治疗有局部用药和全身用药，治疗首选药物为甲氨蝶呤，有研究表明全身性甲氨蝶呤治疗适用于血流动力学稳定、无腹痛、妊娠 < 8周、妊娠囊与膀胱间肌层厚度 < 2 mm、血清β-hCG < 5000 IU/L、妊娠囊 ≤ 2.5 cm及无胎心的病例 [13] 。由于全身用甲氨蝶呤易发生白细胞减少、口腔溃疡、肺炎、脱发等不良反应，有学者提出了妊娠囊内局部注射甲氨蝶呤，并且甲氨蝶呤联合氯化钾局部注射效果更佳 [27] 。但有研究表明对于II型CSP及部分III型CSP，术前采用甲氨蝶呤预处理并不增加手术的成功率，反而有可能导致妊娠组织充血水肿，增加出血风险 [28] 。甲氨蝶呤的治疗原理主要是抑制胚胎滋养细胞增生、破环绒毛，使胚胎组织停止发育、坏死、脱落并逐渐被吸收，但该方法对于有胎心的II型CSP及部分III型CSP妊娠组织物持续时间可达数月至1年余，并且在观察期间仍有发生阴道大出血及切除子宫的风险，治疗效果并没有手术效果明显 [29] [30] 。

3.3. 介入治疗

子宫动脉栓塞术(Uterine Artery Embolism, UAE)属于介入治疗，有研究指出UAE应在发生急诊大出血时使用，或作为二线治疗而不是常规治疗，因为对于接受UAE治疗的患者再次怀孕的安全性仍存在争议，如远期卵巢功能的影响、不孕、早产、流产等，对于有生育要求的年轻患者要谨慎选择 [31] [32] 。有学者提出高强度聚焦超声(High-Intensity Focused Ultrasound, HIFU)和腹腔镜暂时髂内动脉阻塞(Temporary Internal Iliac Artery Blockage, TIIAB)，这两种新的辅助治疗技术成本更低、更安全、更有效，更适合作为CSP的辅助治疗，并且能达到与UAE相当的效果 [33] [34] 。但这两种辅助治疗技术临床应用较少。

3.4. 手术以及联合治疗

手术治疗包括清宫手术(包括B超引导下清宫术、宫腔镜下清宫术)、妊娠物清除术(包括腹腔镜下病灶清除术、阴式病灶清除术)、子宫切除术。清宫术常规联合UAE或药物治疗，该种治疗方式主要适用于：生命体征平稳，孕周 < 8周的I型CSP以及II型、III型CSP以及孕周 ≥ 8周的I型CSP。袁贝贝 [35] 通过对148例CPS研究表明，I型、II型病例建议行药物联合B超引导下清宫术治疗，III型CSP病例适合行B超引导下清宫术治疗联合UAE，病灶明显外凸者适合行病灶切除术。妊娠物清除术联合子宫瘢痕修补术主要适用于有生育要求的II型和III型CSP患者，特别是III型中的包块型。程文君等 [36] 研究表明，阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗II型CSP，效果较腹腔镜下病灶清除术联合子宫瘢痕修补术效果更显著，更有助于患者术后病情恢复，临床应用价值高。子宫切除术是紧急情况下为保护患者生命采取的无奈之举或者是对没有生育要求的患者采取的治疗方案 [1] 。

综上所述，联合诊断CPS的准确性均高于单一诊断，联合诊断对于CPS是非常有必要的。阴道超声联合超声造影相对于其他联合检查具有可行性强，无辐射、可重复性高、无创伤等优点，同时诊断效能高，值得临床推广与应用。但对于造影剂不能耐受的患者，可以联合MRI以及3D-TVS进行诊断CSP，提高诊断效能，从而避免出现危及母体安全的严重后果。目前对于不同类型的CPS没有统一的治疗指南，妇科临床对于不同的患者应该进行病情个体化评估，同时结合医院的诊疗条件及诊治经验，以及患者的意愿和经济实力考虑后选择最优化的治疗方案，以彻底清除妊娠物、降低术中出血量、尽可能以保留子宫、修复子宫瘢痕为主要目标。

NOTES

^*通讯作者。