EUS-FNA对胰头钩突占位性病变诊断价值的分析

The Diagnostic Value of EUS-FNA in Occupying Lesions of Pancreatic Head Uncinate Process

摘要: 目的：探讨超声内镜引导下细针穿刺活检(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspira-tion, EUS-FNA)对胰头钩突占位性病变的诊断价值。方法：选取2019年12月~2022年12月60例在潍坊市人民医院考虑为胰头钩突占位性病变的患者，在超声内镜引导下行细针穿刺活检，以病理结果和随访情况作为最终诊断，比较不同检查方法的诊断效能，以此评价超声内镜引导下细针穿刺活检术的诊断价值。结果：1) 60例患者中，最终确诊为恶性的为48例，良性为12例，恶性组患者的年龄、GGT、D-BIL、CA199、CEA明显高于良性组，差异有统计学意义；2) 超声内镜下呈低回声改变，伴胰管扩张，边界不清的实性肿物诊断为恶性的可能性大，差异有统计学意义；3) EUS-FNA对胰头钩突占位性病变诊断的准确性为96.67%，敏感度为95.83%，特异度为100.00%，明显高于增强CT、增强MRI等，且对实性肿瘤诊断的准确率为98.00%，灵敏度为97.50%，特异度为100.00%，高于囊性/囊实性病变；4) 病灶越大，诊断的准确性越高。结论：EUS-FNA对胰头钩突占位性病变的早期诊断价值较高，并发症少，值得推广。

Abstract: Objective: To investigate the diagnostic value of endoscopic ultrasonography-guided fine needle as-piration (EUS-FNA) in space-occupying lesions of the uncinate process of the head of the pancreas. Methods: Sixty patients who were considered as occupying lesions of the pancreatic head uncinate process in Weifang People’s Hospital from December 2019 to December 2022 were selected for fine needle puncture biopsy under endoscopic ultrasound guidance. Pathological results and follow-up were used as the final diagnosis. The diagnostic efficacy of different examination methods was com-pared, so as to evaluate the diagnostic value of fine needle puncture biopsy under endoscopic ul-trasound guidance. Results: 1) Among the 60 patients, 48 were diagnosed as malignant and 12 were benign. The age, GGT, D-BIL, CA199 and CEA of patients in the malignant group were signifi-cantly higher than those in the benign group, and the differences were statistically significant. 2) Solid masses with hypoechoic changes under endoscopic ultrasonography accompanied by pancre-atic duct dilation and unclear boundaries were more likely to be diagnosed as malignant, and the difference was statistically significant; 3) The accuracy, sensitivity and specificity of EUS-FNA were 96.67%, 95.83% and 100.00%, which were significantly higher than those of enhanced CT and en-hanced MRI. The accuracy, sensitivity and specificity of EUS-FNA in the diagnosis of solid tumors were 98.00%, 97.50% and 100.00%, respectively, higher than cystic/solid lesions; 4) The larger the lesion, the higher the diagnostic accuracy. Conclusion: EUS-FNA has high diagnostic value in the early diagnosis of pancreatic uncinate occupying lesions with fewer complications, so it is worth promoting.

1. 引言

胰腺癌是恶性程度极高的消化系统肿瘤，其起病隐匿，进展快，预后差，5年生存率低，2030年或将成为全球第二大致死性癌症 [1] [2] 。GLOBCAN 2023数据库显示，2023年胰腺癌预估新增病例数为64,050例，估计死亡人数为50,550例，5年生存率为12%，占癌症死亡人数的第六位 [3] 。胰腺位置特殊，位于腹膜后位，在早期普通彩超等较难发现其病变，且缺乏特异的症状体征，多以腹痛、消瘦、乏力等为首发症状就诊，与常见的胃炎、消化性溃疡等疾病不易鉴别，缺乏兼具敏感度和特异度的诊断指标，因此在确诊时已处于晚期，其早期诊断率不足5% [4] 。胰头、钩突位置较深，被胃肠道遮挡，常规的影响学检查容易受到胃肠道气体的干扰，可能会出现漏诊或误诊。超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)是内镜与超声的结合，将微型高频超声探头置于内镜前端，能够完整地显示胰腺内部结构，观察病灶大小、位置、回声情况，以及有无胆道梗阻，可避免腹腔脂肪及肠道气体对病灶图像显示的影响，具有探查距离近，干扰小，分辨率高的特点 [5] 。超声内镜引导下细针穿刺(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration, EUS-FNA)在超声内镜引导下通过内镜操作孔穿刺入目标组织，缩短了超声探头和病灶的距离，有效避开了周围血管结构，以获取细胞和病理组织，还能够观察囊液的颜色，检测穿刺液癌胚抗原(CEA)，糖类抗原19-9 (CA19-9)，淀粉酶、脂肪酶等指标，且准确性高、并发症发生率低，是胰腺癌明确组织诊断的首选方法 [6] 。胰头钩突部位置较深，行EUS扫描时需更深进镜，且肿瘤毗邻周围重要血管，使对胰头钩突部行EUS-FNA较为困难，鲜有报道，本文通过对潍坊市人民医院行EUS-FNA的60例患者进行回顾性分析，研究良恶性组患者之间一般情况、检验、影像学检查的差异，探讨EUS-FNA对胰头钩突占位性病变的诊断价值。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料及纳入排除标准

回顾性分析2019年12月~2022年12月在潍坊市人民医院就诊考虑胰头钩突占位性病变的患者60例，其中男性42例，女性18例，年龄30~89岁，平均(61.85 ± 11.81)岁。纳入标准：1) 经影像学检查初步考虑为胰头钩突占位性病变；2) 所有患者均同意行EUS-FNA检查，有完整的穿刺病理结果。排除标准：1) 有心、脑、肾等重要脏器功能障碍者；2) 凝血功能障碍或有严重的出血倾向；3) 口咽食管等进镜通路有严重损伤，行内镜穿孔风险极大的患者；本研究已经过医学伦理委员会的批准，并获取所有患者的知情同意，签署之情同意书。

2.2. 方法

2.2.1. 平扫 + 增强CT检查

采用德国西门子公司生产的64排SOMATOM Definition Flash双源CT，行腹部动脉期、门脉期及延迟期扫描，造影剂为碘佛醇注射液。

2.2.2. 平扫 + 增强MRI检查

采用德国西门子公司生产的3.0T磁共振，行腹部动脉期、静脉期、平衡期、延迟期扫描，造影剂为轧喷酸葡胺注射液。

2.2.3. 超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)

向患者及家属说明EUS-FNA的必要性和风险，取得患者及家属的配合。所有患者均完善血常规、术前四项、凝血常规、肝肾功能、心电图等术前检查和麻醉评估，排除禁忌症，术前1周已禁用非甾体抗炎药及其他抗凝药物，嘱患者术前禁食8~12小时，采用日本Olympus GF-UCT 260型超声内镜，检查超声内镜前端探头，气囊内注水检查有无破损并排除气泡，配22G/25G穿刺针，患者左侧卧位，连接心电监护及脉氧仪，给予丙泊酚静脉注射麻醉，由我科经验丰富的内镜医师操作，先行常规超声内镜检查，进境至胃腔、十二指肠观察胰头钩突部肿物，后观察病灶的大小、形态、边界、回声、周围淋巴结及胆胰管有无扩张，并扫查病变周围的血流情况，在超声内镜下规避血管，选择合适的进针角度及深度，固定穿刺针，采用慢拉针芯法、湿法或负压法，在病灶中反复抽插20~25次，通过抬钳器、大小钮、身体左右摆动等调整穿刺角度，待取得满意的样本后，拔出穿刺针，用95%酒精固定组织条，组织液置于细胞保存液中，送病理和细胞学检查，观察穿刺部位出血停止后退镜，嘱患者术后24小时禁食，密切观察生命体征，观察有无出血、感染等并发症。

2.3. 观察指标

详细记录患者基本资料，包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、肝功能指标、肿瘤标志物等；CT、MRI、EUS等影像学资料；胰腺穿刺情况，EUS-FNA术后组织病理学检查及并发症。

2.4. 判断标准

所有患者均完善组织病理学检查，手术治疗的患者，术后病理结果为最终诊断；未行手术治疗的患者，以穿刺病理结果发现肿瘤细胞或异型细胞为恶性；穿刺病理结果未发现肿瘤细胞，随访6个月，并定期监测肿瘤标志物及影像学变化，有明显进展的归为恶性组；未行手术治疗，穿刺为阴性，随访期间肿瘤标志物及影像学无进展归为良性组。

2.5. 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数 ± 标准差表示，两组间样本比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距[M(P25-P75)]表示，两组间样本比较采用非参数U检验；计数资料用率表示，两组间样本采用卡方(X²)检验，P < 0.05为差异有统计学意义；用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率来表示超声内镜的诊断效能。

3. 结果

3.1. 一般资料的比较

共纳入60例胰头钩突占位性病变患者，其中48为恶性组，12例为良性组，两组患者的年龄、GGT、D-BIL、CA199、CEA比较差异有统计学意义(表1)。

Table 1. Comparison of clinical features between benign and malignant groups

表1. 良恶性组患者临床特征比较

P < 0.05为差异有统计学意义。

3.2. 胰头钩突占位性病变EUS影像学表现

60例患者中，恶性组患者EUS表现为低回声占位，以实性包块为主，边界不规则，胰管扩张显著；良性组患者的EUS多表现为回声不均质，为囊性或囊实性病变，边界相对清晰，胰管大多不扩张(表2)。

Table 2. Comparison of EUS characteristics between benign and malignant groups

表2. 良恶性组EUS特征比较

P < 0.05为差异有统计学意义。

3.3. 不同检查方法诊断效能的比较

增强CT对胰头钩突占位性病变诊断的准确性为83.3%，敏感度为87.50%，特异度为66.67%，阳性预测值为91.3%，阴性预测值为57.14%；增强MRI对胰头钩突占位性病变诊断的准确性为85.00%，敏感度为87.50%，特异度为75.00%，阳性预测值为93.33%，阴性预测值为60.00%；EUS对胰头钩突占位性病变诊断的准确性为90.00%，敏感度为91.67%，特异度为83.33%，阳性预测值为95.65%，阴性预测值为71.43%；EUS-FNA对胰头钩突占位性病变诊断的准确性为96.67%，敏感度为95.83%，特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为85.71% (表3)。

Table 3. Comparison of diagnostic efficacy of different examination methods for occupying lesions of the uncinate process of the head of pancreas

表3. 不同检查方法对胰头钩突占位性病变诊断效能比较

3.4. 不同检查方法诊断效能的ROC曲线

强化CT、强化MRI、EUS、EUS-FNA诊断胰头钩突占位性病变效能结果如图1，ROC曲线下面积分别是CT：0.771，MRI：0.813，EUS：0.875，EUS-FNA：0.979。

3.5. 超声内镜引导下细针穿刺活检的诊断效能

超声内镜引导下细针穿刺活检术总体的诊断准确率为96.67%，灵敏度为95.83%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为85.71%。其中实性病灶的诊断敏感度和准确率显著高于囊性病变(表4)。

3.6. 影响超声内镜诊断正确性的因素

病灶越大，诊断效率越高(X² = 7.54, P = 0.006)，穿刺针号对诊断准确率无显著影响(X² = 1.511, P = 0.219)，见表5。

Figure 1. ROC curve of diagnostic effectiveness of each test method

图1. 各检查方法诊断效能的ROC曲线

Table 4. Diagnostic efficacy of endoscopic ultrasound-guided fine needle puncture biopsy (EUS-FNA) (%)

表4. 超声内镜引导下细针穿刺活检(EUS-FNA)的诊断效能(%)

Table 5. Analysis of influencing factors of diagnosis results

表5. 诊断结果的影响因素分析

P < 0.05为差异有统计学意义。

3.7. 并发症

60例患者未发生出血、穿孔、感染、胰瘘、急性胰腺炎、肿瘤种植等并发症，仅2例患者术后当天出现轻度胰腺炎，经禁食、补液、营养支持等对症治疗后好转。并发症发生率为3.33%。

4. 讨论

胰腺位于腹膜后位，结构复杂，且胰头钩突位置更深，胰腺疾病的诊断相对困难，胰腺占位的种类较多，包括胰腺囊肿、胰腺囊腺瘤、胰腺癌等，其中胰腺癌最常见。胰腺癌恶性程度高，预后差，其在早期阶段缺乏特异的症状体征，约80%的胰腺癌患者在诊断时已处于晚期，中位生存时间小于1年 [7] 。Poruk KE [8] 也曾指出，诊断为I期胰腺癌患者平均生存期约为38个月，因此，提高胰腺癌的早期诊断至关重要，我国消化内镜学分会指出，胰腺癌早期筛查应追求发现I期胰腺癌和高级别PanIN，且对于胰腺癌的高危人群：遗传性胰腺癌高危个体，新发糖尿病，慢性胰腺炎，胰腺囊性肿瘤应予以重视 [9] 。对于有较高恶性潜能的病变，定期行血液学及影像学监测，争取达到早期诊断，在手术下完全切除，从根本上提高患者生存率及预后。因此，提高诊断准确率，得到早期治疗尤为重要。

常规的CT、MRI等检查诊断胰腺占位性病变的技术越来越成熟，经济、快速、无创、易行成为检查的首选，但灵敏度、特异度较低，当发现胰腺占位性病变时，不能获得病理，不能作为诊断的金标准。超声内镜通过内镜引入超声探头至肠腔内，可近距离多轴面的对胰腺进行超声扫描，避免了回声衰减与腹腔气体的干扰，对判定有无周围器官、血管及淋巴结侵犯更加精确，穿刺过程也可避开血管，减少创伤和并发症的发生 [10] 。本研究中，胰头钩突占位性病变行EUS-FNA的灵敏度为95.83%，特异度为100.00%，准确率为96.67%，显著高于增强CT、增强MRI、EUS等；其中，胰头钩突实性病灶的诊断准确率及灵敏度高于囊性病灶。EUS-FNA穿刺阳性率受多种因素的影响，与患者病灶大小、选择的穿刺针型号、操作者的熟练程度、穿刺次数、穿刺负压及穿刺后标本的处理有关。本研究14例穿刺阴性的患者中，2例最终诊断为恶性，漏诊的主要原因与未能获得有效的标本组织及未能现场进行快速细胞学评估(EOSR)有关。因此建议在实性病变或淋巴结穿刺时采用扇形穿刺手法以提高样本获得率，并可利用声学造影和(或)弹性成像指导实性病变的穿刺；对于可疑远处转移和(或)淋巴结转移的病灶，当穿刺结果可能改变治疗策略时，推荐按可疑远处转移灶—淋巴结—原发灶的顺序来提高穿刺准确率，对于可疑恶性占位的病变，在第1次穿刺结果不能明确诊断时应穿第2次 [11] 。

EUS-FNA相对安全，EUS-FNA术后并发症主要有出血、穿孔、感染、胰瘘、重症胰腺炎等，并发症约2.4%，其中最常见的并发症是急性胰腺炎，但大多数为轻症，经对症支持治疗可好转 [12] 。本研究中，仅2例患者出现腹痛，淀粉酶升高等胰腺炎表现，并发症为3.33%，与上述报道相似，并未出现穿孔、胰瘘、重症胰腺炎等并发症，是一种相对非常安全的检查手段。

5. 总结

综上所述，EUS-FNA是一项灵敏度、准确性、安全性较高的诊断技术，对于胰腺，尤其是胰头钩突占位性病变的早期诊断、评估、获取病理结果及指导后续治疗有很大价值，使胰腺肿瘤的早期检测与鉴别成为可能。但本研究为单中心研究且样本量少，部分患者的临床资料不全或丢失无法纳入研究，分组后样本量少，良性组仅12例，会出现统计偏倚，未来需要更多的病例进行更大样本的回顾性分析。

NOTES

^*通讯作者。