1. 引言
腺样体,又名为咽扁桃体,位于鼻咽顶后壁中线处,属于淋巴组织,是咽淋巴环的一部分,是重要的免疫器官,是儿童呼吸系统第一道防护。生理情况下,腺样体在6~7岁时发育至最大,青春期后逐渐萎缩。病理情况下,腺样体肥大会导致鼻塞、打鼾、张口呼吸、腺样体面容,常并发鼻窦炎、分泌性中耳炎、支气管炎,严重时将会出现呼吸暂停低通气综合征(OASHS),临床表现为呼吸睡眠异常,认知障碍以及行为问题,甚至引起心肺并发症或死亡,严重影响儿童的身心健康 [1] [2] [3] [4] [5] 。现代医学的发展,鼻用激素、口服白三烯受体拮抗剂和手术切除成为了主要的治疗方法 [6] [7] 。但由于考虑到腺样体是儿童重要的免疫器官、围手术期的风险、术后获益及术后复发等情况,Havas等 [8] 统计刮除腺样体,39%术后有不同程度的残留,临床中患儿的家属也更倾向于非手术治疗 [9] 。因此,在临床上发挥中医药特色,运用中医理念,治疗腺样体肥大,对于患儿及其家属都有积极意义。
刘晓鹰教授为湖北省中医院名中医,从事中医儿科临床、科研、教学工作近40年,擅长运用经方理论,治疗小儿肺、脾、肾系常见疾病及多种疑难杂病。刘教授根据多年临床实践经验,在治疗小儿腺样体肥大时,师法仲景,从调和营卫,疏肝理脾出发,效仿桂枝汤与四逆散之意,自拟扶中散腺方运用于本病治疗,在临床上缓解了患儿的鼻塞、打鼾、张口呼吸等的症状。
2. 病因病机
中医并无腺样体肥大这一病名,腺样体位处“颃颡”,根据其临床表现,将之归为将其归属为“鼻窒”“窼囊”“鼾眠”等范畴。其病因总属本虚标实,内外合病。小儿脏腑娇嫩,形气未充,正气不足是本病发生的内在因素。正气不足多责之肺气不足,脾气不足,而小儿肝常有余也是本病发生的内在因素,气滞血瘀痰凝则是本病发生之标,本病的发生多由外感风寒或风热引发。
2.1. 肺气虚,营卫不和,肝郁脾虚为发病之本
刘教授认为本病的病位在鼻咽,与肺肝脾密切相关,《灵枢·五阅五使》有言:“鼻者,肺之官也”、《医方辨难大成》云:“鼻窍属肺,鼻内属脾。”、《灵枢·经脉》:“循喉咙之后,上入颃颡”。小儿肺常不足,加之腺样体增生堵塞清窍,清气不通,临床见患儿睡眠时,张口呼吸,打鼾,严重者甚至会出现呼吸暂停,清浊之气交换不畅,日久肺气耗损。《灵枢·本神》中记载:“肺气虚则鼻塞不利,少气”,肺气虚则其宣肃功能下降,又会使患儿病情加重,形成一个恶性循环。
卫气依赖于后天脾胃运化的水谷精微源源不断的补充,又有“卫出上焦”,言其经肺气之宣降使之布周身,以达到“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖”功能 [10] 。而本病患儿肺气已虚,卫气功能下降,其腠理不固,患儿大多见多汗、盗汗,卫外功能减弱,“正气内存,邪不可干”,正气虚,邪气频袭致病,又再度加重其病情。《灵枢·邪客》云:“荣气(即营气)者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”,营气泌津化血,行于脉中,卫相伴而随行于脉外,营卫和合则血旺气畅。《伤寒论·辨脉法》云:“荣卫不通,血凝不流”,营卫不和则气血不行,气滞血瘀留于鼻咽,致其腺样体增生肥大。
肝肺两脏,密切相连,肺为阳中之阴,以肃降通调为常,肝为阴中之阳,以升发条达为和,一升一降,肝藏血,疏泄全身之气,肺主一身之气,主治节,两脏调和维持人体气血平衡 [11] 。肝经“循喉咙之后,上入颃颡”,鼻咽部的疾患与肝密切相关,加之小儿肝常有余,现在许多家庭都是独生子女,部分家长溺爱小孩,小孩欲望得不到满足则情绪反应激烈。丹溪有言“小儿十六岁前,纯阳为热多也”,此言小儿感邪之后易从热化,同时当小儿情志变化时,肝气疏泄太过,易化生肝火,循经上炎,肝火伤肺,熏灼鼻咽 [12] 。万密斋有言小儿“脾常不足”,腺样体肥大其病位在鼻咽,其增生肥大日久不消,又加之患儿营卫不和,易外感风寒风热,其病情反反复复,子病及母,终将损伤脾胃,出现肺脾两虚之象。
2.2. 气滞血瘀痰结为主要的病理因素
《医宗粹言》言痰瘀与本病:“气滞则生痰,与血相聚,名曰瘀血挟痰……若素有郁突,后因血滞,与痰相聚,名曰痰夹瘀血……致病邪郁久而成窠囊”,巢元方《诸病源候论》:“鼾眠者,眠里喉咽间有声也。人喉咙,气上下也。气血若调,虽寤寐不妨宣畅;气有不和,则冲击喉咽而作声也”。肺气已虚,宣降失常,营卫不和,气机不畅,津液不行,津聚成痰,加之脾胃功能不足,内盛痰湿,痰凝气滞,阻碍血行,以致血瘀,气滞痰凝血瘀结于鼻咽部而使腺样体增生肥大。
3. 治法方药
刘教授师临床擅用经方,法桂枝汤与四逆散之意,自拟扶中散腺方:桂枝、赤芍、柴胡、焦栀子、白术、茯苓、夏枯草、浙贝母、三棱、麸炒枳壳、炙甘草。本病虽有肺气虚,但刘师并未用补益肺气之品,而是从调和营卫入手,即散外来邪气,又能条畅气血,调理脾胃,恐直补肺气,闭门留寇。营卫二气的生成源自脾胃水谷之气,而脾胃又为人体气机升降之枢纽,《灵枢·五味》曰:“谷气津液已行,营卫大通,乃化糟粕,以次传下……谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道”,营卫二气的正常运行可以调节脾胃的生理运动,又能协助条达五脏气机,形成了“脾胃–营卫–脾胃”的反馈调节机制 [13] ,是故调和营卫,亦是调理脾胃。
《医宗必读》曰“虽咳嗽不宁,但以补脾为急……脾有生肺之能……土旺而金生”,土病生金无力,金病而土虚不能资肺,肺病长久不愈,当求治于脾,为培土生金之法 [14] 。腺样体肥大小儿常咳嗽流涕鼻塞反复发作,受风后急性发作时宣肺散邪或能起效,待外风一散,仍有肺气不通之象,单纯治肺疗效不佳,需从健脾入手,脾旺则不受邪,《石室秘录》有言:“治肺之法,正治甚难,当转治以脾,脾气有养,则土自生金”。
本方治以调和营卫,健脾化痰,疏肝清热,散瘀消肿,临床疗效显著。方中桂枝赤芍相配,调和营卫,且桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫,赤芍入营血分,清热凉血,活血化瘀,兼清肝热,营卫和则气血畅,肺气得益,脾气得助,二者合而为君。柴胡疏肝解郁,辛散表邪,在此为臣,与赤芍相配,疏泄肝中郁热之气。焦栀子擅入血分,清热凉血,兼能利湿泻火除烦,在此为臣,柴胡栀子相合,又能清泄肝热。《素问》:“欲令脾实……宜甘宜淡”,脾又为生痰之源,茯苓健脾渗湿又能宁心,为健脾助运之要药,白术健脾益气、燥湿利水、止汗,此二者为臣,枳壳理气宽中,兼能消痰,在此为佐,三药相合健脾益气燥湿且能止汗,此处也有培土生金之意。浙贝母清热化痰止咳,且能消痈散结,夏枯草清泻肝火,兼能散结消肿,二者相合清热化痰散结,此二药为佐助药,此类药单用效力不佳,配合桂枝辛夷辛温开窍之药,一则化痰散结之力更强,二则直达病所 [15] 。“三棱为血中气药”,破血行气,为佐药,合赤芍行气活血化瘀。辛夷入肺经,散风寒邪气,擅通鼻窍,有“鼻科圣药”之称,为使药 [16] 。炙甘草调和诸药,合桂枝辛甘化阳,合赤芍酸甘化阴,为使药。
刘教授临床擅用药对,咳嗽者,加前胡、枳壳,宣降其肺气;多汗、盗汗者,加麻黄根、浮小麦,固表止汗;不寐者,加夜交藤、酸枣仁,养心安神;痰多者,加橘皮、半夏,燥湿化痰;大便难者,加火麻仁、柏子仁,润肠通便。对于腺样体中重度肿大的患儿,可加炮山甲,《本草撮要》云:“功专治风湿冷痹。通经下乳。消肿溃痈。止痛排脓。通窍杀虫。发痘风疟。为疮科要品。治蚁瘘神效”,其消肿散结有奇效 [17] 。
4. 典型病案
操某,男,9岁。
治疗前后的检查结果如图1、图2、图3所示。
2021年5月25日初诊,其母代诉:
主诉:咳嗽半月余。
患儿自5月1日开始咳嗽,予头孢口服后,咳嗽减轻,5日后开始再度出现咳嗽,再度予头孢口服后,症状减轻。现仍咳嗽,咳嗽症状白天重,有绿脓痰,鼻塞,流白绿涕,无发热,无喘息气促,无头晕头痛等不适。无口气,汗多,纳可,夜卧不宁,喜翻身,时打鼾,呓语。大便1~2日一行,质色可,小便可。
查体:面黄少华,咽部不红,腭扁桃体II度肿大,心肺无异征,舌淡暗红,苔薄白,中有裂痕,舌下络脉曲张,脉细。副鼻窦压痛阳性。
诊断:咳嗽;腺样体肥大?鼻窦炎?
治法:疏散风热,降气化痰。
处方:自拟方儿咳一号合儿咳二号加减。
蜜麻黄8 g 苦杏仁10 g 前胡20 g 枳壳20 g
荆芥10 g 薄荷6 g 桔梗6 g 桂枝9 g
辛夷20 g 苍耳子10 g 白芷15 g 炙甘草10 g
中药免煎颗粒7付开水冲服,早晚各1次,每次100 mL,嘱谨防感冒、忌食生冷油腻之品、少食辛辣膨化之品。
二诊,2021年6月1日
现夜晚偶咳,时清嗓,流少量清涕,自觉喉间有痰,眠欠安,喜动,梦话,打鼾,偶有磨牙,流少量清涕,活动后汗出。睡时汗多,胸背头项出汗为主。纳可,大便调,小便色量可。平素喜动,注意力看电视时集中,家长诉平素记忆力欠佳。
查体:一般情况可,面黄少华,咽部不红,扁桃体I度肿大,心肺无异征,舌淡暗,苔薄白,中有裂,舌体胖,边有齿痕。辅检:6月1日鼻咽部轴位CT平扫示:A/N = 0.68,提示腺样体肥大,双侧上颌窦炎性病变。鼻咽部侧位X线片示咽顶后壁软组织厚度约17.5 mm (A/N值约为0.73)。
诊断:腺样体肥大;鼻窦炎。
治法:调和营卫,健脾益肺,化痰散瘀。
处方:扶中散腺方加减。
桂枝10 g 赤芍15g 柴胡10 g 炒栀子12 g
炒枳壳10 g 茯苓20 g 白术20 g 浙贝母18 g
辛夷20 g 三棱9 g 夏枯草15 g 炙甘草9 g
前胡20 g
中药免煎颗粒7付。
三诊,2021年6月8日
患儿不咳,偶喉中有痰,眠欠安,打鼾频次减低,时有磨牙,偶梦呓,无张口呼吸,二便调,怕热,易出汗,口不干。查体:舌淡暗,苔薄白,后根部稍厚,舌下静脉曲张。患儿临床症状改善,效不更方,去前胡,夏枯草加量至20 g。
四诊,患者诸症平,此后在原方基础上随症加减治疗4月余。患儿于9月25日复查鼻咽部CT,提示A/N = 0.53,诸症消失。
按:患儿自5月25日初诊时,咳嗽,鼻塞,流浊涕,皆是风热犯肺,肺失宣肃之象,而肺气不通则易生痰,又兼见喉中绿痰。治以疏散风热,降气化痰。初诊给予麻黄杏仁宣降肺气,枳壳与厚朴相配,化痰理气,荆芥薄荷于此疏散风热。桔梗止咽痛,兼除鼻塞,一为诸药之舟楫;一为肺部之引经。辛夷苍耳子白芷,宣通鼻窍。
二诊咳嗽减轻,仍流涕,查体有副鼻窦压痛,且患儿睡时张口呼吸,打鼾,怀疑腺样体肥大,鼻窦炎。后患儿当日于湖北省中医院做鼻咽部CT提示腺样体中度肥大和鼻窦炎。患儿平素怕热汗多,饮水量并无异常,可见并非体内有热,而是肺气不足,卫表不固,营卫失和。因其肺气不固,邪气才会频频侵袭致病。患儿虽无纳食和大便的异常,但腺样体肥大属于痰壅清窍,脾胃为生痰之源,肺为储痰之器,咽属胃系,脾胃互为表里,《重楼玉钥·卷上诸风秘论》有云:“咽在后主食,喉在前主气……喉主天气属肺金……咽主地气属脾土。”在治疗时理应健脾化痰。又见舌象淡暗,舌体胖大,舌下静脉曲张,仍是有虚有湿有瘀之象。治以调和营卫,健脾益肺,清肝泻火,化痰散瘀。二诊在扶中散腺原方中增加厚朴,厚朴燥湿化痰,下气除满,枳壳厚朴相配,此二药为佐,化痰理气,复肺之升降。
三诊患儿诸症减轻,是故效不更方,无咳嗽后去掉厚朴,因患儿睡眠差,虚烦不得眠,加之淡豆豉。后几月方中增炮山甲,以取其消肿散结之力。
5. 结语
总之,腺样体肥大的病因,责之营卫不和,肺脾两虚,肝火上炎,气滞痰凝血瘀,治疗当以调和营卫,健脾化湿,疏泄肝火,化瘀散结。腺样体肥大已经是儿科常见的疾病,往往初发伴随着风寒风热之象,当在原方的基础上增散表邪之药,临床时应随患儿病情变化,灵活加减,以期更好的疗效。
基金项目
湖北中医药大学“十四五”优秀学科团队建设项目。