1. 引言
股骨粗隆间骨折是骨科大夫比较熟悉的一种骨折。粗隆间骨折好发人群于骨质疏松性老年人，老年人自身身体状况较差，骨折恢复时间较长，因此老年人股骨粗隆间骨折卧床时间较长，发生的并发症较多，相关文献报道老年人发生股骨粗隆间骨折病死率可达15%~20% [1] 。所以也有人称“股骨粗隆间骨折是老年人发生的最后一次骨折”。随着骨科大夫及医疗专家对粗隆间骨折的不断认识，骨科器械的发展，老年人粗隆间骨折的治疗方案也不断完善，截止目前为止治疗方案已经成熟。对于年轻人粗隆间骨折发生率较低，有文献报道青少年股骨小粗隆骨折约占股骨近端骨折的0.3% [2] 。一般发生于较大暴力，对于年轻人发生粗隆间骨折，治疗方案有一定争议，根据骨折分型及患者的骨质情况，具体决定治疗方案，临床中也可见年轻患者手术方式采用PFNA，但是对于年轻人来讲，骨质较好，骨折端愈合快，可以采取简单外固定甚至钢板结合螺钉进行手术。因此对于治疗方案存在一定争议，总之来讲，可靠内固定即可。笔者根据国内外相关文献及结合自身手术经验，总结粗隆间骨折治疗进展，旨在提供更为有效的治疗方案。
2. 保守治疗
粗隆间骨折采取保守治疗的病例很少，一般都行手术治疗。采取保守治疗的患者，一般是由于患者自身基础疾病严重，无法配合完成手术。也有少数患者由于经济条件允许，放弃手术治疗，被迫选择保守治疗。一般主管医生建议手术治疗是首选治疗方案，不能行手术治疗的患者，选择保守治疗一般根据粗隆间骨折分型，分型决定治疗方案。临床一般依赖X线对粗隆间骨折进行分型，较为常用的是Evans分型 [3] 、Jensen分型 [4] 、Boyd-Griffin分型 [5] 、Kyle分型 [6] 、Ao分型 [7] 等。一般上述分型中骨折为稳定型骨折，才可以保守治疗，然而临床中一般行内固定治疗，手术可以使骨折端尽可能解剖对位，可靠内固定，恢复力线，患者可尽早下地，减少卧床发生的并发症，提高患者生活质量。保守治疗只要是牵引，纠正外旋，相比手术治疗，保守治疗恢复骨折端解剖复位比较困难。当前国内外较多文献报道了手术治疗与保守治疗的疗效比较，笔者暂未阅览到保守治疗比手术治疗效果显著。然而国内外鲜有文献进行过年轻人粗隆间骨折的治疗方案效果对比。可能由于病人数量较少，年轻人对于恢复效果要求较高，几乎行手术治疗，保守治疗例数太少，无法进行相关研究。
3. 手术治疗
随着对粗隆间骨折的不断认识，内固定的不断发展，手术治疗已经是股骨粗隆间骨折首选的治疗方案 [8] 。手术治疗可分为以下类型：髓外固定系统、髓内固定系统、人工髋关节置换术、3D打印技术、计算机辅助下骨科手术。
3.1. 髓外固定系统
股骨粗隆间骨折最开始的固定方式就是髓外固定，然而随着骨科专家对骨折更深的认识及医疗内固定的发展，髓内钉的出现，导致了内固定选择存在一定争议，大多说学者认为髓内钉的发明，是对股骨粗隆间骨折治疗方案的进一步完善，发现髓内钉之前，一般采取的治疗方案切开复位内固定术，器械一般是钢板，及螺钉，术后容易出现断钉断板的可能。髓内固定手术切口小、出血少、手术时间短，符合微创原则，同时髓内固定更利于载荷的传导，避免髓外偏心固定带来的螺钉应力负荷不均的潜在断裂风险 [9] 。
3.1.1. 外固定架治疗
外固定架治疗是一种介于手术与非手术的治疗方案，主要包括：夹板固定、牵引固定及外固定支架固定等方法，此治疗方法优点：手术时间短，便于操作，不破坏骨折端血运、固定可靠。有研究报道：采用外固定架手术治疗后，患者一周左右可在床上活动，1~2个月可非完全负重下地活动，并发症显著下降 [10] 。然而也有相关报道 [11] ：外固定治疗的病死率高达25%~35%。该治疗方案的缺点：该固定方式对骨折端没有加压，力臂较长，容易发生外固定断裂，影响关节活动，骨折端愈合较慢，而且外固定针道容易感染，风险较高。因此除非患者不能耐受内固定、开放伤，此术式并非最佳选择治疗方案。
3.1.2. 加压空心螺钉及克氏针
上述两种手术方式可以作为一种微创治疗，手术切口小，出血少，手术时间短等特点。加压空心螺钉一般多用于股骨颈骨折，然后对于大多数老年人合并骨质疏松，很容易导致螺钉内固定失效，因此一般对于老年人不建议采取此手术方式。克氏针固定除有以上缺点，克氏针无螺纹，无加压，愈合较慢，因此一般不建议此术式。如果患者心肺功能较差，难以耐受手术且患者骨折为稳定骨折，可以采取上述两种治疗方案。
3.1.3. 动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw, DHS)
动力髋螺钉又称Richard钉或加压滑动鹅头钉，此内固定在没有出现股骨近端髓内钉及股骨近端防旋髓内钉前，是一种较为认可的内固定材料。DHS内固定可靠，骨折端具有加压作用，然后相比较髓内钉力臂较长，容易发生钢板断裂。对于粗隆下骨折、反粗隆骨折、大转子粉碎性骨折及不稳定骨折应该慎重选择。
3.1.4. 微创内固定系统(Less Invasive Stabilization System, LISS)
LISS系统设计初是用于股骨髁骨折的一种微创器械。该内固定系统符合生物学固定原理及多枚成角稳定型螺钉力学原理。优点在于对骨折端周围软组织损伤较小，有利于骨折端骨痂生长。缺点在于力臂较髓内钉较长，抗剪切力较髓内钉较弱。
3.1.5. 经皮微创加压钢板、股骨近端锁定钢板
经皮微创加压钢板( percutaneous compression plating, PCCP)由3枚股骨干螺钉、2枚股骨颈螺钉和1块钢板组成。PCCP内固定要求外侧壁完整。股骨近端锁定钢板(proximal femur anatomy-type plate, LPFP)要求内侧壁及小粗隆具有支撑作用，上述两种钢板相比DHS内固定可靠 [7] 。
3.1.6. 动力髁螺钉( Dynamic Condylar Screw, DCS)
DCS具有悬臂梁系统设计特点，负重首先加压于钢板短臂，分散至各螺钉。对于DHS螺钉内固定失效时，DCS可作为其翻修的一种方法。
3.2. 髓内固定系统
目前髓内固定系统作为股骨粗隆间骨折的首选方法。目前主要有Ender钉、Gamma钉、PFN、PFNA。
Ender钉是一种弹性髓内钉，其主要是优点是手术简单，手术切口小，不损伤骨折端血运，弹性骨折，易于骨折端愈合，一般适用于儿童、青少年。老年人一般不选用此内固定。
Gamma钉、PFN、PFNA三种治疗方式是不断优化的过程，对于老年患者优先选择PFNA。
3.3. 人工髋关节置换术
人工髋关节置换术是人体内股骨头及髋臼等被关节假体所替代，行此手术的适应症：年龄要求大于65岁，要求尽快下地，愈后要求高，可行治疗方案。然而关节置换带来费用较高，对于其他手术方案创伤较大。因此主管大夫结合实际情况才可决定治疗方案。
3.4. 计算机辅助下骨科手术及3D打印
此两种手术方式对于骨科技术是革命性的改变，使得骨科医生对于骨科疾病类型认识更加清楚，手术操作更加准确，可能是医学发展的潮流，然而带来的缺点是患者经济负担较大，手术过程相对复杂，准备比较繁琐，学习曲线较长。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。