1. 引言
心血管疾病终末发展阶段均为心衰即心力衰竭，其内在意义是损伤了作为全身血液输注力量心脏的效率 [1] 。心衰发生的时间和进展速度各有不同，我们依据这一特点可以笼统的将心衰分为急性心衰(acute heart failure, AHF)和慢性心衰(chronic heart failure, CHF) [2] 。其中最影响患者生活质量的是CHF，在不同类型的心衰中，CHF的预后也是也是较差的一类，频繁的发病与住院使患者的日常生活难以维继，导致生活质量下降；对医院而言不断上升的住院率与病死率同样是极重的负担，同时给临床医生制定长短期治疗策略带来了极大挑战。中国心衰研究中心 [3] 发现中国目前心衰患者超1200万，且年轻化趋势越发明显，25岁以上患病率高达1.1%，随着我国人口老龄化的加剧，CHF的高发病率和高病死率越发值得重视。
目前我国心衰治疗大部分仍参考2018年发布的中国心力衰竭诊断和治疗指南，其中联合应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮受体阻滞剂治疗CHF患者，可以有效降低CHF的发病率与死亡率，但临床应用存在剂量变小的问题 [3] 。而中药治疗在改善预后，个体化治疗，提高患者预后及生活质量等方面有着其独特的优越性 [4] ，因此在西医治疗的基础上搭配中医诊治，可以充分发挥中医辨证治疗的优势，形成中医治疗与西医治疗的优势互补，进而制定更优越的长短期治疗策略 [5] 。
心肌重构是CHF发生与进展的重要机制 [2] ，主要表现为心肌细胞结构形状和功能的改变。因此，阻断心肌重构对CHF的预防和治疗都有着至关重要的作用。近3年来，中药被发现可以通过抑制或改善心肌重构而治疗CHF，且已经取得了相关进展，现拟中医治疗慢性心衰心肌重塑进展综述如下。
2. 单味药研究
2.1. 黄芪
黄芪是补益中气的代表传统中草药，经现代医学研究，黄芪的提取物黄芪甲苷过往多认为其有保护心肌细胞的作用 [6] ，李昌盛 [7] 等通过腹主动脉缩窄术建立心衰大鼠模型发现，经黄芪甲苷治疗的大鼠心肌细胞中P-Cx3表达水平较对照组低，血流动力学指标明显优于对照组，表明黄芪甲苷可以显著改善心衰大鼠的心脏功能，这可能与其通过下调P-Cx3的表达水平而抑制心肌凋亡有关。王叔飞 [8] 等在此基础上进一步研究发现黄芪甲苷给药剂量应为2 mg/kg，研究中经黄芪甲苷治疗的大鼠心肌细胞纤维排布规律，心肌中炎性因子分布降低，证明其可以从多个方面改善大鼠心肌纤维化进而抑制心肌重塑。这两篇研究明确了黄芪可以通过多方面抑制心肌重塑，但其对分子生物学上的研究未做进一步探讨。
2.2. 小叶黄杨
陈世平 [9] 等通过醛固酮联合高盐诱导大鼠心衰模型，此模型可见排列不均匀，混乱甚至断裂或增生的心肌纤维，而残存的心肌细胞减少，心衰大鼠通过小叶黄杨的提取物环维黄杨星D治疗可见仅有少量心肌纤维排列紊乱，未见断裂或减少的心肌纤维，较对照组有所改善，其心长轴、左心室内径、左室前壁厚度较对照组显著降低。大鼠血浆中sST2水平较建模成功时显著降低，表明环维黄杨星D可以通过降低血浆中sST2的浓度来抑制心肌重塑。值得注意的是，此模型建立的大鼠心衰模型导致的心肌重塑不同于其他类型的心衰，醛固酮导致大鼠LVAW/LVD水平显著升高，表明醛固酮导致的心肌重塑独立于血流动力学。此研究将环维黄杨星D对心肌细胞的作用做了透彻的研究，但其研究有其局限性，目前只能表明环维黄杨星D对醛固酮诱导的心肌功能障碍有效，对其他类型的CHF仍需进一步研究。
2.3. 银杏
沈秀珍 [10] 等人发现银杏提取物银杏总黄酮对心肌细胞的氧化应激反应和过度自噬有明显的抑制作用。刘永强 [11] 等人在此基础上通过左冠状动脉结扎法建立缺血性心力衰竭(IHF)大鼠模型，通过造模前给药方式检测银杏总黄酮对IHF心衰大鼠心肌保护作用，研究发现通过预处理的大鼠心功能明显改善，其心肌细胞表达Caspase-3明显减少，表明银杏总黄酮可以通过抑制心肌细胞凋亡缓解心肌重塑，研究还发现大剂量银杏总黄酮的治疗效果可以与β受体阻滞剂治疗效果相近，此发现可以扩宽临床用药选择。
2.4. 葶苈子
张国顺 [12] 等研究发现葶苈子有效部分可以通过抑制神经内分泌系统的过度激活，从而抑制心肌重构而进行抗心衰作用，其作用机制可能与改善氧化应激失衡状态，抑制神经内分泌系统过度激活有关。董竹琴 [13] 等通过研究不同浓度葶苈子水溶液对心衰大鼠的影响发现相比对照组心肌纤维细胞的紊乱葶苈子水溶液组情况明显减轻，表明葶苈子水溶液可以有效缓解心肌重塑。但此研究同样未进行深入挖掘，葶苈子治疗心衰的有效成分仍不明确，其分子作用机制也待进一步研究。
3. 中药复方研究
3.1. 补阳还五汤
补阳还五汤是气虚血瘀的代表方，方以黄芪为君，取气旺血行之意。心肌纤维化是CHF后心肌重塑的重要环节，心肌代谢、传导及舒缩功能都与心肌纤维化有关，黄贤娜 [14] 等研究发现心衰大鼠经补阳还五汤灌胃治疗后，心肌中TGF-β1、p-Smad2、p-Smad3的水平较对照组显著减少，表明补阳还五汤对于心肌细胞中的TGF-β1/Smads通路起抑制作用，从而改善心肌纤维化，缓解心肌重塑。秦又发 [15] 等研究发现补阳还五汤可以通过调节MMPs、TIMPs的表达来抑制小鼠心肌的纤维化进而缓解心肌重塑。此研究未进行分子生物学方面的研究，对于临床研究也有一部分缺失，补阳还五汤对心肌细胞通路的影响仍需做进一步研究。
3.2. 参鹿宁心汤
顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，是心脏病终末期表现。现在中医认为其病位在心，与肝、脾、肾诸脏相关，治宜补火助阳、益气活血、温补心肾。参鹿宁心汤 [16] 以人参、鹿角胶为君，方中鹿角胶补肝温肾、补血益精，人参大补元气，两者配伍可以达到振奋根基的作用。TGF-β1能通过促进胶原蛋白分泌及细胞外基质合成从而加重心肌重塑，李辉等选取128例顽固性心力衰竭患者进行研究，研究发现经参鹿宁心汤治疗的患者其TGF-β1水平表达明显降低，表明服用参鹿宁心汤可以缓解顽固性心力衰竭患者的心肌重塑。
3.3. 化痰开痹汤
化痰开痹汤以温阳为主，辅以化痰除痹。孙淑荣 [17] 等选取90例痰浊痹阻型CHF患者，观测其心肌重塑指标，研究发现服用化痰开痹汤的患者其左心室收缩及舒张末期内径均优于对照组，表明化痰开痹汤可以有效治疗CHF患者，可以通过改善患者心肌功能来缓解心肌重塑。
3.4. 抗心衰方
抗心衰方由黄芪、桂枝、麦冬等中药配伍组成，取益气滋阴、化痰利水之意，治疗气阴两虚、痰瘀水停的CHF患者。龚帆影 [18] 等研究发现经抗心衰方治疗的患者其sST2水平较治疗前下降，患者的左心室收缩及舒张末期内径均较前有所改善，表明抗心衰方可以通过降低sST2的水平来抑制干扰素和基质金属蛋白酶的表达，进而缓解心肌纤维化和心室重构。此方需注意与补阳还五汤相鉴别诊断，两者都重用黄芪为君，然补阳还五汤主治气虚血瘀型CHF患者，抗心衰方主治气阴两虚、痰瘀水停的CHF患者。
3.5. 强心汤
强心汤 [19] 由党参、黄芪、桃仁等药物组成，方中君药为黄芪、党参、太子参，三者合用取其补益脾气之功，主治阳气亏虚、血瘀水泛的CHF患者。翁嘉灏 [19] 等研究发现强心汤可以显著改善CHF患者左心室收缩及舒张末期内径，表明强心汤可以有效缓解CHF患者的心肌重塑。但是此研究未能深入挖掘强心方缓解CHF患者心肌重塑的机制，仍需进一步的发掘与探讨。
3.6. 益气通脉方
益气通脉方以治疗气虚血瘀型患者为主，高峰 [20] 等研究发现益气通脉方可以有效降低患者ET-1水平，避免因ET-1长时间高水平表达导致心肌重塑，同时正常水平的ET-1表达有助于保护心肌细胞。此方需注意与补阳还五汤相鉴别，虽然两者都可以治疗气虚血瘀型CHF患者，但益气通脉方中有用葶苈子以利水消肿，故气虚血瘀型CHF患者伴有水肿时优先选用益气通脉方。
4. 中药制剂
中医制剂有效果稳定、服用方便、副作用小等优势，值得我们深入挖掘。
4.1. 参芪扶心口服液
参芪扶心口服液由北京同仁堂监制，有益气活血化瘀的功效。马路 [21] 等认为心肌能量供应的阶段应该是心肌能量穿梭的时候，他们通过磁共振波普技术观察了患者口服参芪扶心口服液的过程发现患者Pi/PCr、Pi/ATP值均明显降低，表明参芪扶心口服液可以通过调节心肌能量代谢来纠正心肌重塑。研究对照辅酶Q价格较高，与其有同等效果的参芪扶心口服液相对便宜，易于临床推广。
4.2. 芪参益气滴丸
芪参益气滴丸有益气活血、通络止痛之功。姚丰国 [22] 等发现芪参益气滴丸可以降低左室收缩末径，患者血清ET-1水平也较对照组低，表明芪参益气滴丸可以抑制心肌重塑进而提高患者生活质量。然此研究周期较短，不能完全明确芪参益气滴丸的临床疗效。张艳平 [23] 等研究证实了姚丰国等人的研究结论，并在其基础上验证了芪参益气滴丸用药的安全性。
4.3. 麝香保心丸
麝香保心丸由上海和黄药业监制，原方为宋代苏合香丸，邹克勇 [24] 选取142例冠心病导致的CHF患者，经服药3个月后发现经麝香保心丸治疗的患者左心室收缩及舒张末径较对照组均有降低，表明麝香保心丸对于冠心病导致的HF患者有较好的疗效且有助于逆转心室重构。
4.4. 心力康颗粒
心力康颗粒是临床经验效方，取红参益气温阳之功效以做君药，配伍附子、红景天等药以达到温补心肾利水的功用。来于 [25] 等经对照研究后发现心力康颗粒不仅可以改善左心室收缩及舒张末径以逆转心肌重塑，对收缩压及舒张压的降低也有不俗的疗效，对于CHF伴有高血压的患者可以优先选用心力康颗粒治疗。
4.5. 蛭龙活血通瘀胶囊
蛭龙活血通瘀胶囊主治气虚血瘀型CH患者，由西南医科大附院监制，罗刚 [26] 等选取40例患者经对照治疗后，发现经蛭龙活血通瘀胶囊治疗的患者心肌细胞外体积分数明显较对照组降低，表明蛭龙活血通瘀胶囊对心肌纤维化有显著疗效，可以有效缓解心肌重构。但此研究纳入样本量较少，是否具有普遍性仍待考察，需深入研究。
4.6. 银丹心脑通软胶囊
银丹心脑通软胶囊常用于气滞血瘀证，由贵州百灵制药监制。邢伟 [27] 等通过对照研究发现经银丹心脑通软胶囊治疗的患者其ST2、LN、TGF-β1表达水平较对照组低，表明银丹心脑通软胶囊可以抑制胶原蛋白表达，调控ST2的水平以缓解心肌纤维化，降低LN水平以抑制细胞外基质降解，从而缓解心肌重构。
5. 小结
近年来HF已经成为常见病，其易复发，难治愈，死亡率高的特点须引起我们重视，心肌重构作为其主要的发生与发展因素是治疗的关键所在。目前中医药治疗心衰心肌重塑的研究已取得丰硕成果，从整体看，中医药治疗有多靶点、副作用小等优势，结合现代药理学研究，中医药通过逆转心肌重塑治疗心衰具有广阔的前景。但目前中医药逆转心室重构大多仍处于初始研究阶段，中医辨证缺乏明确标准，缺乏大样本、多中心的随机对照研究，这需要我们在中药治疗逆转心肌重构的机制上花费更多的精力去探究，挖掘更多具有逆转心肌重构作用的中药。
NOTES
*通讯作者。