摘要: 目的：研究肾功能正常或轻度损害[估算肾小球内生肌酐清除率(eGFR) ≥ 60 ml/(min•1.73 m
2)]的心房颤动(房颤)患者行冷冻消融一站式手术后对比剂肾病(CIN)的发生率，并进一步分析CIN发生的相关危险因素。方法：选取2019年6月至2022年6月在上海市松江区中心医院心内科行房颤冷冻导管消融一站式手术(房颤冷冻消融及左心耳封堵一站式手术) eGFR ≥ 60 ml/(min•1.73 m
2)的患者64例，计算手术前后eGFR值；并依据对比剂肾病定义[血清肌酐值较基线期水平升高 ≥ 0.3 mg/dl (26.5 μmol/L)或达到基线期水平的1.5倍以上]将64例术后患者分为对比剂肾病组(n = 6)和非对比剂肾病组(n = 58)，记录所有患者的基线资料包括实验室指标、手术指标及估算的eGFR值。结果：房颤冷冻消融一站式术后eGFR水平较术前有显著降低(P < 0.05)。64例房颤患者冷冻导管消融一站式术后6例发生对比剂肾病，发生率为9.4%。二元Logistic回归分析显示，术前N末端前体脑利钠肽(NT-proBNP)水平(OR = 15.205, 95% CI: 1.082~213.646)是对比剂肾病发生的独立危险因素。结论：肾功能正常或轻度损害的房颤患者冷冻导管消融一站式术后可能出现急性肾功能损伤；房颤冷冻消融一站式术前高水平NT-ProBNP可能是患者术后发生对比剂肾病的独立危险因素。
Abstract:
Objective: To evaluate incidence and the risk factors of contrast-induced nephropathy (CIN) in atrial fibrillation (AF) patients with normal or slightly impaired renal function (eGFR ≥ 60ml/min•1.73m2) after the one-stop procedure combination with cryoballoon ablation and left atrial appendage closure (LAAC) (“one-stop” procedure). Methods: We included a total of 64 patients with AF and normal or slightly impaired renal function (eGFR ≥ 60ml/min•1.73m2) underwent “one-stop” pro-cedure in the Shanghai Songjiang District Central Hospital between June 2019 and June 2022. All patients were divided into 2 groups after “one-stop” procedure: CIN group, serum creatinine in-creased by 0.3 mg/dl (26.5 μmol/L) or elevated to 50% higher than the baseline, n = 6; Non-CIN group, n = 58. The basic condition with laboratory tests, operative indexes were recorded and eGFR values were calculated in all patients. Results: The figure of eGFR after “one-stop” procedure was significantly lower than that before surgery (P < 0.05). CIN occurred in 6 patients after “one-stop” procedure and the incidence of CIN was 9.4% (6/64). Bivariate logistic regression analysis indicated that increased serum level of NT-proBNP before surgery (OR = 15.205, 95% CI: 1.082~213.646) was independent risk factor of CIN after “one-stop” procedure. Conclusions: Acute renal function injury may occur after “one-stop” procedure in AF patients with normal or slightly impaired renal function. The elevated NT-proBNP level before surgery is probably an independent risk factor of CIN after “one-stop” procedure.
1. 引言
心房颤动(房颤)作为最常见的一种心律失常，研究显示全球大约发病率为1%~2%，40岁以上人群大约发病率为25% [1]。近年来与长期口服抗心律失常及抗凝药物相比，国内外指南推荐经导管房颤消融手术及左心耳封堵术在改善房颤症状尤其是减少房颤患者脑卒中方面占有越来越重要的地位 [2] [3]。目前国内房颤射频消融联合左心耳封堵一站式手术仍占主流地位；与房颤射频消融一站式手术比较，房颤冷冻消融一站式手术在疗效、安全性及并发症方面尚需要更多的研究 [4]。未来随着房颤导管消融及左心耳手术发展，冷冻消融一站式手术可能会成为一种重要的房颤治疗手段。作为新型的经皮介入心脏导管手术，房颤冷冻消融一站式手术可能使用较多对比剂从而损害肾功能；然而目前其对房颤患者术后肾功能的影响及可能并发的对比剂肾病(Contrast-Induced Nephropathy, CIN)风险还未见报道。本研究旨在探讨房颤冷冻消融一站式术后肾功能的变化及CIN的发生率，并进一步分析CIN发生的相关危险因素。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
回顾性纳入2019年6月至2022年6月在上海市松江区中心医院心内科住院并成功行房颤冷冻导管消融一站式手术的患者。排除标准包括：长期腹膜透析或血液透析，肾脏移植术后，严重心功能不全，对比剂过敏，术前1周内应用对比剂、肾脏保护或导致肾脏损害药物。采用2018年欧洲泌尿生殖放射学会的定义 [5] ：使用对比剂后48 h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高 ≥ 0.3 mg/dl (26.5 μmol/L)或达到基线期水平的1.5倍以上，将所有患者分为两组：对比剂肾病组(n = 6)和非对比剂肾病组(n = 58)。本研究项目已获本院医学伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。
2.2. 临床资料
回顾性纳入患者入院后的临床资料，包括一站式术前检测血清肌酐、尿酸、N末端前体脑利钠肽(NT-proBNP)，分别在一站式术后24 h、48 h和72 h检测血清肌酐水平；并记录基线值、实验室检验结果。
2.3. 房颤冷冻消融一站式手术资料
使用德国Siemens Artis Q Ceiling和美国GE Innova 2000系统，经股静脉途径行房颤冷冻消融一站式手术。所有患者术中均使用低渗非离子对比剂且对比剂使用总量均小于300 ml，所有患者术前均未接受水化治疗。所有患者住院后均依据欧洲房颤指南常规给予抗凝治疗，仅在手术当天术前停用口服抗凝药物。
2.4. 相关定义
采用适合中国人的肾脏病饮食改良简化公式(MDRD)计算肾功能状况：eGFR [ml/(min·1.73 m2)] = 186 × 血清肌酐(mg/dl)−1.154 × 年龄−0.203 × (0.742女性)。CIN定义同前 [5]。
2.5. 统计学分析
所有数据采用SPSS 18.0软件进行处理。符合正态分布的连续变量以均数 ± 标准差表示，房颤冷冻消融一站式手术前后eGFR水平比较采用配对t检验；计数资料用构成比，组间比较采用χ2检验。以是否CIN作为分类变量进行二元Logistic回归分析。由于NT-proBNP为非正态分布，应用对数转换方法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 房颤冷冻一站式手术患者术前及术后eGFR数据对比分析
房颤冷冻一站式手术患者术后eGFR水平为(80.43 ± 11.43) μmol/L，与术前eGFR水平(74.94 ± 18.71) μmol/L比较，手术前后差异具有统计学意义(P = 0.016)。
3.2. 术后CIN发生率及其与非CIN组患者基线资料数据分析
64例术前eGFR ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)的房颤冷冻消融一站式患者中，共有6例患者术后发生CIN，发生率9.4%。两组患者的基本资料见表1。基线资料特征提示：CIN组与非CIN组比较，两组患者年龄、冠心病、高血压、糖尿病史、左心房内径、左心室射血分数(LVEF)、体重等比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)。性别(男性)比率[50% VS 50%, P = 0.046] (表1)、术前logNT-proBNP [3.6 ± 0.4 pg/ml VS 2.98 ± 0.48 pg/ml, P = 0.005]显著高于对照组，差异均有统计学意义。
Table 1. The comparison of baseline data between CIN and Non-CIN group (
)
表1. 两组患者基本资料比较(
)
与对照组比较，*P < 0.05。
3.3. 房颤冷冻一站式术后数据logistic回归分析
根据房颤冷冻一站式术后是否发生CIN，应用二元logistic回归分析显示，房颤冷冻消融一站式术前高水平NT-proBNP是CIN发生的独立危险因素(OR = 15.205, 95% CI: 1.082~213.646)。
4. 讨论
我们的研究首次显示了国内肾功能正常或轻度损害[估算肾小球内生肌酐清除率(eGFR) ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)]的房颤患者冷冻消融一站式手术对eGFR的影响及术后对比剂肾病(CIN)的发生率，并对CIN发生的相关危险因素进行分析。
本研究显示，肾功能正常或轻度损害[估算肾小球内生肌酐清除率(eGFR) ≥ 60 ml/(min·1.73 m2)]的房颤冷冻消融一站式手术患者术后eGFR较术前有显著降低，提示应重视此类患者围手术期的肾功能保护，避免CIN的发生。Fassini等 [6] 研究显示，房颤患者冷冻消融联合左心耳封堵一站式术后，经过为期24个月的随访，结果表明脑卒中年发病率为1%，有临床意义出血年发病率为2%；根据CHA2DS2-VASc及HAS-BLED评分评估，分别降低预期脑卒中风险71%及出血风险60%，提示房颤冷冻消融一站式手术治疗房颤是安全有效的。然而，与射频消融术相比，冷冻消融术中需要使用更多对比剂，这可能会加重房颤患者术后的肾功能损伤 [7]。尽管CIN在经皮心脏导管术后发生率较低 [8]，美国国家心血管数据注册机构(NCRD)记录到2009年6月至2011年6月，985,737名经皮冠状动脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)后患者中有69,658名患者发生了急性肾损伤(Acute Kidney Injury, AKI)，发生率为7.1%；全部AKI患者中有3005名患者需要进一步行肾脏透析治疗，严重AKI发生率为0.3%；然而CIN与住院时间延长及患者短期、长期死亡率显著相关 [9] ；发生对比剂肾病的透析患者的院内死亡率和2年内死亡率分别为40%和80% [10]，因此应该在经皮心脏导管手术中引起足够重视，尤其是eGFR < 60 ml/(min·1.73 m2)的慢性肾功能不全患者。我们研究显示，肾功能正常或轻度异常的房颤患者在冷冻消融一站式术后，eGFR较术前有显著降低；这一点在患者手术较为复杂、术前患者血容量不足导致左房压低于10 mmHg、术者独立操作时间较短及对比剂使用剂量较大时更应引起对术后CIN发生的重视。
Nombela等研究 [11] 纳入355名左心耳封堵(Left Atrial Appendage Closure, LAAC)术前包括伴有肾功能异常(n = 32)及不伴有肾功能异常(n = 323)的房颤患者，结果显示LAAC术后CIN发生率为9%，这要略高于PCI术后CIN的发生率(~7%)。与这项研究结果相似，本研究显示，肾功能正常或轻度损害的冷冻消融一站式术后房颤患者同样有较高的CIN发生率；术前NT-proBNP水平较高可能是对比剂肾病发生的独立危险因素。鉴于目前CIN尚缺乏有效的治疗手段 [12]，本研究结果提示，肾功能正常或轻度减退的房颤患者行冷冻消融一站式手术合并CIN危险因素时，应给予充分的预防措施。高水平NT-proBNP可能通过抑制心肌细胞肌浆网Ca2+-ATP酶活性、增强心肌细胞基质金属蛋白酶活性及降低儿茶酚胺作用进而抑制心肌收缩力；同时还可增强血管内皮细胞一氧化氮(NO)活性促进机体血管扩张，从而导致肾脏入球小动脉扩张、肾血流量减少、肾髓质缺血缺氧，因此促进CIN的发生及进展。Kurtul等 [13] 研究也表明，在ACS患者血清中，高水平NT-proBNP可能导致机体血管扩张及肾小球灌注不足，从而诱发CIN的发生；本研究结果与Kurtul等研究结果相似，提示对冷冻消融一站式术前具有高水平NT-proBNP的房颤患者应予以重视，尽早通过围手术期予以水化等预防措施防止术后CIN的发生。
本研究存在以下值得改善的问题：由于系回顾性、单中心小样本，CIN独立危险因素分析结果还需要今后扩大样本量进行多中心研究，以得出更有意义的结论。
NOTES
*通讯作者。