摘要: 目的：设计海口地区在校大学生水土不服的量表，并检验其信度和效度。方法：采集海口在校大学生的年龄、性别、籍贯等一般资料以及症状体征和体质资料，构建水土不服信息数据库，并应用调查问卷法、Delphi法、信度检验、效度检验等确立《海口地区在校大学生水土不服量表》。结果：经专家咨询和探索性因子分析，形成了含2个维度共9个条目的正式量表。量表总体的克朗巴赫系数(Cronbach’s α系数)为0.8，分半信度为0.815，重测信度为0.831，两次测量总分的相关系数为0.978 (P < 0.01)。各维度Cronbach’s α系数为0.743、0.667，重测信度值为：0.720、0.684。维度的分半信度值为0.692、0.719。各维度与量表总分相关系数分别为0.921、0.827 (P < 0.01)，各条目与本维度的相关系数在0.524~0.785之间(P < 0.01)。结论：本量表信度与效度较好，可作为评估海口地区在校大学生水土不服症状的有效测评工具。
Abstract:
Objective: To design the scale of Acclimatized among school university students in Haikou area and to test its reliability. Methods: We collected general information such as age, gender, origin, symptom sign and physical type from university students in Haikou, constructed Acclimatized in-formation database, and applied questionnaire method, Delphi method and reliability test to es-tablish Acclimatized Scale for University Students in Haikou. Results: After expert consultation and exploratory factor analysis, a formal scale with 9 items in 2 dimensions was formed. The overall Cronbach’s α coefficient of the scale was 0.8, the split-half reliability was 0.815, the retest reliability was 0.831, and the correlation coefficient between the total scores of the two measurements was 0.978 (P < 0.01). There were two dimensions, for digestive and mental status and immune and related status. Their Cronbach’s α coefficients were 0.743 and 0.667, in that order, and the retest reliability values were 0.720 and 0.684. The split-half reliability values were 0.692 and 0.719. Their correlation coefficients with the total score of the scale were 0.921 and 0.827, respectively (P < 0.01). The correlation coefficient of each entry with the dimension to which it belongs ranged between 0.524 and 0.785 (P < 0.01). Conclusion: This scale has good reliability and validity, and can be used as a valid assessment tool for evaluating the symptoms of water and soil discomfort among university students in Haikou.
1. 引言
水土不服是因地域、气候等自然环境的影响而出现类似胃肠道紊乱的一种临床综合征。主要表现为食欲不振、精神疲乏、睡眠不佳，甚则恶心呕吐、腹痛腹泻、心慌胸闷、消瘦等 [1] 。而水土不服的发生在一定时期内对学生学习、生活及心理健康造成很大的影响 [2] 。本研究通过流行病学的临床调研，运用Delphi法、信度检验和效度检验等确立《海口地区在校大学生水土不服量表》，并为后续研究水土不服影响因素、预防措施等提供基础。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
本研究通过查阅相关文献及Delphi法设计调查问卷，对海口大一新生进行线上问卷调查，被调查对象共943人，剔除姓名重复、信息不全等无效问卷后，共回收有效问卷850份，有效问卷回收率为90.14%。纳入标准：1) 无重大疾病，经入学体检身体健康者；2) 无吸烟酗酒等不良嗜好者；3) 受试者知情同意，积极配合调查者；4) 受试者为海口地区的在校大学生。排除标准：1) 合并消化性溃疡、胃粘膜重度型增生或病理诊断有恶变者；2) 合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；3) 生理病理状况不佳者。剔除标准：1) 资料填写不完整者；2) 资料填写有明显错误者。
2.2. 研究工具
《海口地区在校大学生水土不服量表》：参考《中药新药临床研究指导原则》 [3] ，经查阅文献与专家咨询后设计《海口地区在校大学生水土不服量表》，并通过各项身体症状来判断是否出现水土不服。用问卷中各条目所选选项相对应的分数计分，没有：0分；轻度：1分；中度：2分；重度：3分(第2题逆向计分)，总分大于3分则为水土不服。由3名中医专家对量表进行判读，纳入3名中医专家判读一致样本。量表总分得分越高，水土不服现象越严重。
2.3. 研究方法
2.3.1. 初步拟定量表条目池
采取多种方法建立《海口地区在校大学生水土不服量表》的条目池。
1) 文献法：在中国知网等数据库检索文献并下载，然后归纳整理。同时在海南医学院图书馆借阅相关资料、书籍，购置部分书籍，为论文写作及实验提供理论支撑，建立文献源的量表条目池；
2) 小组讨论：由课题小组召开会议，小组成员分别独立地根据专业知识和个人经验写出与水土不服有关的条目，同时结合文献法所建立的量表条目池，组建水土不服症状的量表条目池12条。
2.3.2. 样本量估计
根据国际量表的设计原则 [4] 及我们前期的研究经验，一般认为样本量至少是变量数(条目数)的5~10倍。本研究共12个条目，所需样本含量为60~120例，本次研究样本量共850例。
2.3.3. 问卷调查
对海口地区在校大学生进行线上问卷调查，遵循临床流行病学调研方法，初步设计《海口地区在校大学生水土不服量表》问卷：参照水土不服的相关文献资料设计调查问卷，经专家咨询，对问卷条目进行补充完善，并通过信效度检验，最终确立《海口地区在校大学生水土不服量表》。问卷表包括姓名、年龄、性别、籍贯等个人基本信息，对水土不服临床常见症状体征进行半定量，对症状条目进行筛选。
2.3.4. Delphi法
Delphi法是一种用于在专家小组中达成共识的方法，被广泛应用于社会科学研究中，各位专家的评价信息通过问卷反馈给小组成员 [5] 。按照Delphi法，邀请3位中医专家，征求意见，对《海口地区在校大学生水土不服量表》问卷中包含的条目进行很重要(5分)、较重要(4分)、一般(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分) 5方面评议打分。根据专家打分情况，进行量表条目取舍，对辨证意义不大的条目考虑删除。
2.3.5. 效度检验
1) 结构效度：应用探索性因子分析对量表条目进行分析，使用取样适切性量数(Kaiser-Meyer-Olkin, KMO)值作为判断因子分析的指标，使用主成分分析法，经过方差最大旋转，设置特征根值 > 1以提取公共因子，以条目载荷和共同度作为评价量表结构效度的指标 [6] 。
2) 内容效度：对条目和对应维度之间相关系数进行检测，以此结果作为量表内容效度的评价标准，考察所设条目能否有效反映出量表希望表达的全部信息 [7] 。
2.3.6. 信度检验
1) 内部一致性信度：将量表按照奇、偶数划分成两部分。对两部分之间的相关系数进行计算，以所得结果对量变不同条目的一致性进行检测。应用克朗巴赫系数(Cronbach’s α系数)代表量表的内部一致性信度 [8] 。
2) 重测信度：在间隔时间不超过48 h内，由两位课题组成员使用本量表对同一患者进行信息采集并进行打分，计算两次测试总分，接下来对两次总分的相关系数进行测试，以此来评价量表重复使用时的稳定度 [9] ，用皮尔逊(Pearson)相关系数法进行检验。
3) 分半信度：采用奇偶分半法将维度中的评价条目按照奇偶顺序平分为2组，利用斯皮尔曼–布朗公式(Spearman-Brown)计算分半信度系数，若条目数目为奇数个，则取最后1个条目纳入第1组，一般认为分半信度大于0.7为良好 [10] 。
3. 结果
3.1. 条目筛选
本研究经过专家咨询，共有3名专家完成了此次专家咨询，年龄31~47岁，平均(41.33 ± 8.96)岁；工作年限为5~18年，平均(13 ± 7)年；性别：男3名(100%)，女0名(0%)；学历：博士(66.67%) 2名，硕士1名(33.33%)。第1轮咨询专家总数为2名，第2轮咨询专家为2名，第1轮和第2轮重合专家为1名，不重合专家为2名，两轮专家共3名。
本研究专家咨询表的有效回收率均为100%，表明专家积极性高。专家咨询的权威系数为0.9、0.925，表明专家权威性高。2轮咨询中肯德尔系数分别为0.92，0.96，均P ≤ 0.05，说明专家意见协调性较好。2轮咨询中的CV值见表1，变异系数说明专家对临床问题及结局指标相对重要性的波动程度，变异系数越小，表明专家们的协调程度越高，变异系数 < 25%视为有效 [11] 。2轮专家咨询均对量表进行了条目上的修改，由于条目Q1、Q5的CV值 > 0.25；Q2、Q3、Q4、Q7、Q8、Q9、Q10、Q11、Q12皆小于0.25，说明Q1、Q5条目的专家协调程度稍低，其余10个条目专家协调程度高。参考相关的研究标准，对第1轮和第2轮条目均满足重要性赋值均数 > 3.50，且变异系数 < 0.25的条目予以保留 [12] 。所以经第1、2轮专家咨询后，删除Q1、Q5、Q6条目，并保留Q2、Q3、Q4、Q7、Q8、Q9、Q10、Q11、Q12等9个条目。
Table 1. Coefficient of variation (cv) values for 12 entries
表1. 12项条目变异系数(cv)值
3.2. 效度分析
1) 结构效度分析：表2示，本量表KMO值为0.793 > 0.5，巴特利特球形度检验(Bartlett’s球形检验)卡方值为1969.438 (P < 0.001)，可进行探索性因子分析。表3示，根据特征根大于1提取了2个公因子，累积贡献率为50.717%，经方差正交旋转后，可以发现本量表的条目划分为2个不同维度，将Q2、Q3、Q4、Q7命名为“消化及精神状况”维度；Q10、Q11、Q12命名为“消化及精神状况”维度。经过因子分析，参考删减的主要标准：因子载荷小于0.5；具有多重载荷且载荷值比较接近；归类不当等进行删除或调整 [13] 。结果显示，除Q8因子载荷值 < 0.5，需要考虑删除，其他各条目的因子载荷值为0.521~0.841，而Q9分属两个维度，也需考虑删除或调整。根据专家讨论，腹泻、免疫力对于评估水土不服具有重要的临床意义，因此暂保留这2个条目进一步分析，然后将条目Q8划分到“消化及精神状况”维度，条目Q9划分到“免疫及相关状况”维度。
Table 2. Validity analysis of the questionnaire on the factors influencing freshmen’s aquatic exposure in Haikou
表2. 《海口大一新生水土不服的影响因素调查问卷》的效度分析表
Table 3. Rotated component matrix
表3. 旋转后的成分矩阵
2) 内容效度分析：表4示，9个条目量表的内容效度，各维度与量表总分相关系数均>0.5 (0.921、0.827)，相关性较好。表5示，各条目与本维度的相关系数均>0.5 (0.524~0.785)，具有较高的相关性，提示量表具有较好的内容效度。
Table 4. Correlation coefficients between the total score and the dimensions of the Water and Soil Discomfort Scale
表4. 水土不服量表总分与各维度的相关系数
注：**P < 0.01。
Table 5. Correlation coefficients between the entries of the soil and water scale and their respective dimensions
表5. 水土不服量表条目与各自维度的相关系数
注：**P < 0.01。
3.3. 信度分析
1) 内部一致性信度：根据表6的信度分析结果可以看出，在9项条目上，总体的Cronbach’s α系数为0.8，根据项删除后的信度系数可以看出，9项条目均小于总体的Cronbach’s α系数0.8，因此此问卷问题不需要进行调整。量表中“A”和“B”维度的Cronbach’s α系数分别为0.743、0.667，总体和各维度的Cronbach’s α系数皆大于0.5，说明本量表及其各维度的内部一致性较好(表6、表7)。
Table 6. Scaled variance after removal of terms
表6. 删除项后的标度方差
Table 7. Cronbach’s α coefficient, split-half reliability and retest reliability for each dimension of the scale
表7. 量表各维度的Cronbach’s α系数、分半信度及重测信度
2) 重测信度：选取50例间隔在48小时内的测评对象，计算量表总体及各维度的重测信度值和两次测量总分的相关系数。结果显示，总体信度值为0.836，重测信度为0.831，量表“消化及精神状况”维度和“免疫及相关状况”维度的信度值分别为0.744、0.717，重测信度值为：0.720、0.684。两次测量总分的相关系数为0.978 (P < 0.01)，且重测信度值皆大于0.5，提示有统计学意义，说明量表的重测信度较好(见表7)。
3) 分半信度：将各条目按照奇偶划分后，总体分半信度为0.815，量表“消化及精神状况”维度、和“免疫及相关状况”维度的分半信度值为0.692、0.719，其分半信度值皆大于0.5，说明量表分半信度较好(见表7)。
4. 讨论
目前，国内外对水土不服的研究较少，尚无水土不服的量表。本研究运用量表法，对水土不服症状的评估进行初步尝试，具有一定的临床应用价值。前期我们通过收集整理文献，制作量表，经Delphi法筛选条目，并对其条目进行了信度检验和效度检验。通常量表总体信度系数在0.8以上表明量表的信度较高，分量表的信度最好在0.7以上，如果为0.6~0.7也可以接受 [14] 。而Cronbach’s α在社会科学研究中被广泛用于估计一个测量量表的内部一致性的可靠性 [15] ，本次研究结果显示，《海口地区在校大学生水土不服量表》中的Cronbach’s α系数为0.8，分半信度为0.815，重测信度为0.831，且各维度的Cronbach’s α系数、分半信度、重测信度皆大于0.7，且两次测量总分的相关系数为0.978 (P < 0.01)，表明量表内部一致性较好 [16] 。
效度检验一般用内容效度和结构效度评价，用于评价期望研究概念水平的指标，效度与期望研究概念水平成正比 [17] [18] 。内容效度分析即使用文字叙述形式对问卷的合理性、科学性进行说明。结构效度分析通常使用探索性因子分析进行验证，如果输出结果显示题和变量的对应关系基本与预期一致，则说明结构效度分析良好 [17] [18] 。结构效度是进行效度评价时最重要的指标，具有很强的说服力。如果KMO值 > 0.50，Bartlett’s球形检验的卡方值达显著水平(P < 0.05)，说明适合进行探索性因子分析。KMO值大于0.6被认为是可接受的，0.8表示检验中变量具有良好的兼容性 [19] 。根据特征值 > 1提取公因子，当各条目在相应公因子上的载荷值 > 0.5，累计方差贡献率 > 50%，表明量表的结构效度良好。本量表KMO值为0.793 > 0.5，Bartlett’s球形检验卡方值为1969.438 (P < 0.001)，累积贡献率为50.71%，经最大方差正交旋转法后，除Q8 < 0.5，其余各条目的因子载荷值为0.521~0.841，提示量表具有较好的结构效度。在研究中使用内容效度考察维度与所属条目的一致性，从而评价条目能否较好地反映维度所传达的信息，当相关系数 > 0.5，则量表的内容效度较好 [20] 该量表各维度与量表总分及各条目与各自维度的相关系数均较高，提示量表具有较好的内容效度。
综上所述，《海口地区在校大学生水土不服量表》具有良好的信度与效度，可作为评估海口地区在校大学生水土不服症状的有效测评工具。但该量表还存在一定的局限性，因条件限制，该研究并没有分层、分群的研究量表的编制，故后续将会补充并加大样本量，进一步完善该量表，并为后续研究水土不服影响因素、预防措施等提供基础。
基金项目
国家自然科学基金项目(82160874)；海南省科技厅重点研发项目(ZDYF2022SHFZ078)；海南省科学技术厅2019年海南省自然科学基金高层次人才项目(2019RC206)；海南省研究生创新研究项目(Qhys2022-301)。
NOTES
*通讯作者。