摘要: 咳嗽是儿科常见病、多发病，常涉及肺脾两脏，小儿肺脏娇嫩，感受外邪至邪热壅肺；脾常不足，痰热内生，上贮于肺，发为咳嗽；麻杏石甘汤为治疗小儿咳嗽的经方，清热宣肺，消食散为名老中医张介安教授集几十年临床经验所拟定的经验方，健脾化痰，两方合用，针对小儿咳嗽痰热证从肺脾论治，清肺运脾，临床能取得较好疗效，后附验案加以举证。
Abstract:
Cough is a common and frequent disease in pediatrics, often involving the lungs and spleen, children’s lungs are delicate, and they feel external evil to lose their lungs; the spleen is often insufficient, phlegm is hot, stored in the lungs, and cough; Maxing Shigan Decoction is a prescription for the treatment of children’s cough, clearing heat and promoting lungs, and digestion decoction is formulated by Professor Zhang Jie’an, an old Chinese medicine practitioner, based on decades of clinical experience, strengthening the spleen and dissolving phlegm, and he combines the two parties, for the evidence of children’s cough and phlegm fever from the lungs and spleen to treat, adjust the lung and spleen, and achieve good clinical results, and then attach a test case to provide evidence.
1. 小儿痰热咳嗽证候分析
咳嗽是小儿常见的肺系疾病，小儿咳嗽痰热证为临床多发的证型之一，小儿咳嗽痰热证发生的病因多以感受风邪为主，风邪侵袭肺卫，肺卫不固，易入里化热，肺热壅盛 [1] ，加之小儿脾常不足，脾胃虚弱，脾失健运，痰液内生，痰与热结，壅阻于肺，发为痰热咳嗽。该证以咳嗽痰多，色黄黏稠，难以咳出为主症，其临床表现多为：咳嗽，痰多，色黄黏稠，咯吐不爽，咳剧气促，喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。《素问·咳论篇》书中提出“皮毛先受邪气，邪气以从其合也 [2] 。”由于小儿肺常不足，卫外功能不固，外邪从皮毛或口鼻而入，肺卫受邪，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽；“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，小儿咳嗽咳痰与脾密切相关，小儿脾常不足，脾胃运化功能尚未成熟，随着生活条件的不断改善，饮食对小儿脾胃的影响也越来越大；若喂养不当，饮食不知自节，或过食生冷等致脾失健运，津液失于输布，水湿内停，聚而成痰，出现痰多之症状；或由于过食肥甘厚腻，脾胃生热，损伤津液，邪热下移，致肠腑热结，大便不通，肺与大肠相表里，也可影响肺气宣降，引发痰热咳嗽；风为百邪之长，风为阳邪，最易化热，《小儿药证直诀》：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮 [3] 。”小儿形气未充，脏腑娇嫩，小儿又为“纯阳之体”，风邪侵入机体，极易入里化热，难以驱邪外出，热灼津液，则出现痰黄黏稠、难以咳出、烦躁不宁、尿少色黄、大便干结等一系列热盛之象。针对邪壅肺卫以及脾虚失运引起的“热”、“痰”治疗时，常运用麻杏石甘汤“清肺”，消食散加减“运脾”，解表透邪、清热宣肺的同时健运脾胃，培土生金，益气化痰，恢复机体水液代谢平衡，使肺气宣肃功能得以恢复。
2. 麻杏石甘汤“清肺”——清宣肺热
麻杏石甘汤出自于医圣张仲景所著《伤寒论》，原治“太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，汗出而喘者。”用于治疗太阳病汗不得法，致邪热壅肺引发“汗而无喘，无大热”等症，此经方由各医家辨证应用于幼儿肺炎喘嗽及咳嗽中，均取得显著效果 [4] 。《素问·至真大要论》云：“热者寒之”“温者清之”，治疗属热性疾病时运用寒凉药物以达到清热的目的。痰热咳嗽以感受风邪，肺热壅盛，痰液内生，痰热互结壅阻于肺为发病机制，应当以清宣肺热，化痰止咳为法，选用麻杏石甘汤清宣肺热。麻杏石甘汤方由麻黄、杏仁、石膏、甘草组成，方中麻黄性温，味辛，能行能散，散肺卫之邪，开通腠理，使邪散热退，麻黄入肺经，又能宣肺气，与杏仁配伍一宣一降，调畅气机，止咳平喘，《本草纲目》载:“麻黄乃肺经专药，虽为太阳发散之重剂，实发散肺经火郁之药也。”现代药理研究发现，麻黄中的麻黄碱、挥发油等具有解热、发汗、止咳平喘、利尿、抗病毒、消炎等作用 [5] 。石膏性甘、辛，为大寒之品，入肺经能清气分热，凉解肺经实热，与麻黄同为君药，为该方清宣肺热的关键，且石膏用量大于麻黄，则清肺之功效更甚，麻黄与石膏配伍相制而用，可使宣肺而不助热，清肺而不凉肺；杏仁为臣药，味苦性微温，润降，入肺经，《神农本草经疏》记载：“杏仁味甘、苦，温，冷利，有毒。主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心，奔豚、惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒 [6] 。”认为杏仁能肃降肺气、宣肺化痰而能降逆止咳，与麻黄石膏配伍，相反相成；甘草为佐使之药，既能防止石膏药性寒凉伤及幼儿肺脾，又能清热润肺，补气和中，调和诸药。《医宗金鉴》云其：“取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之合，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣 [7] 。”麻杏石甘汤用于小儿咳嗽痰热证的治疗中，解表驱邪的同时，清热泄肺，达到清宣肺热，化痰止咳之效。临床根据患儿的不同病情辩证还可加减应用。
3. 消食散“运脾”——健脾消食化痰
脾为后天之本，气血生化之源，脾功能的强弱影响到机体的强弱，从脾论治，在小儿疾病辨证论治中极其重要。痰热咳嗽是儿科常见的肺系疾病中的一种证候，亦离不开脾的运化，脾主运化，有运输水谷精微和运化水湿的作用，脾失运化则易积食、生痰。小儿脾脏本虚，形气未充，脾常不足这一生理特点与疾病病理变化密切相关，亦为小儿发病的重要基础。随着经济发展和生活水平提高，小儿饮食需求量大，而脾胃本薄弱，小儿脾胃负担日益加重，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃虚弱易为饮食所伤，致乳食不化，食积内停，积蕴成痰生热，或因脾虚失运，水湿不行，聚湿成痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰生于脾而上贮于肺。食积湿聚皆可成痰，有痰则咳嗽，治咳离不开治脾，治脾贵在运脾，即健运脾胃，消食化痰。
消食散为武汉市中医医院儿科名老专家张介安教授根据从医六十余年临床经验总结而来的经验方，用于治疗小儿乳食内积，或脾虚食滞生痰所致咳喘、发热、呕吐、泄泻等，临床运用广泛，其组成为：厚朴10 g，云苓10 g，广木香6 g，陈皮6 g，槟榔10 g，建曲6 g，鸡内金10 g，谷芽15 g，麦芽15 g。方中厚朴味辛、苦，性温，燥湿运脾消痰，行气宽中，消除胀满为主药；云茯苓味甘、淡，健脾渗湿，益气补中；广木香味辛、苦，性温，入肺、胃、大肠经，善行三焦气分，尤善行中焦脾胃气滞，辅以槟榔去陈莝而健脾导滞消宿食积；谷芽消谷米食，麦芽消乳食，鸡内金消肉食，建曲消面食，几药为佐共同健脾消食导滞，加陈皮健脾助运，燥湿化痰为使，共奏健运脾胃，消食化痰之功，组方用药体现了“脾健不在补，贵在运”。云茯苓、建曲、陈皮一则健脾助运，同时可避免消导太过损其根本；且单纯滋补易出现虚不受补、越补越积，故佐以麦芽、谷芽、内金等消食导滞类药物，寓消于补，寓补于消。脾为生痰之源，治痰应治之根本，脾得健运，水湿得化，痰无以生，培土生金，补母则子安，咳可止矣。
4. 病案举隅
黄某某，女，6岁4个月，2020年10月27日初诊。主诉：咳嗽半月余。现病史：患儿家长诉患儿于半月前受凉后出现咳嗽，病初咳嗽有痰，痰色白，鼻塞，流涕，自行口服小儿氨酚黄那敏颗粒治疗，鼻塞、流涕稍缓解，咳嗽迁延不愈。刻下咳嗽阵作，咳甚作呕，有痰，痰色黄，不易咳出，伴咽喉不适，无发热等不适，口臭，纳食欠佳，夜寐欠安，大便干，小便可。体格检查：神情，精神可，咽充血，双扁桃体I˚肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，舌红，苔厚腻，脉细数。胸片及血常规均未见异常。西医诊断：咳嗽。中医诊断：小儿咳嗽——痰热证。治法：清热平喘，化痰止咳。方药：麻杏石甘汤合消食散加减。处方如下：麻黄5 g，杏仁10 g，石膏25 g，甘草6 g，枳壳10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，芦根20 g，厚朴10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，葶苈子10 g，射干10 g，紫苏梗10 g，半夏6 g，僵蚕6 g。7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。嘱患儿饮食应清淡为主，忌食鸡肉、鸽子肉、牛肉、羊肉、蜂蜜、海鲜及高糖、高脂零食。
2020年11月4日二诊，患儿咳嗽明显减轻，夜间偶咳，咳痰减少，色黄，无咽痛咽痒，无发热等不适，仍有口臭，纳食稍加，夜寐尚安，大便先干后软，小便可。舌红，苔白腻，脉细。患儿症状减轻，续上方减黄芩、芦根、紫苏梗、射干，加神曲6 g，7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。
2020年11月11日三诊，患儿咳嗽咳痰止，无其他不适，纳食尚佳，夜寐欠安，二便调。予前方继服7剂，嘱患者继续清淡饮食，禁食发物之品，注意防寒保暖，避免受凉。三诊服药后一月随访患者，家长诉患儿咳嗽未再复发。
5. 按语
本案患儿系感受外邪后出现咳嗽、咳白痰、鼻塞、流涕等风寒表证，口服药物效果不佳，咳嗽迁延不愈，外邪入里化热，致肺热壅盛，加之脾虚食积，痰热内生，发为痰热咳嗽，诊断明确，治以“清肺运脾”——清宣肺热，健脾化痰，处方予麻杏石甘汤和消食散加减，即在麻杏石甘汤合消食散基础上加桑白皮、葶苈子泻肺止咳平喘，黄芩清热燥湿，射干、桔梗利咽祛痰，芦根清热止呕，地骨皮清肺降火，紫苏宣肺解表，半夏燥湿化痰，枳壳宽中行滞，僵蚕息风化痰。二诊时患儿咳嗽减轻，咳痰少，仍有口臭，盖肺热得泄，脾得健运，痰液得消，上方收效尚佳，故减黄芩、芦根、紫苏梗、射干，加神曲续消积食，健脾开胃。三诊时患儿咳止，纳食佳，肺脾功能得到恢复，续前方巩固治疗一周，后未再发。
6. 讨论
《医学三字经·咳嗽》言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气 [8] 。”咳嗽为临床常见的疾病，涉及肺、脾两脏，小儿肺常不足，风邪为百病之长，夹其他邪气从皮毛或口鼻而入，肺卫感邪后，肺失宣降，发为咳嗽，而风邪为阳邪，最易入里化热，因此小儿感邪出现短暂的风寒表证后，即表现为热性咳嗽；小儿脾常不足，加之喂养不当致脾失健运，水湿内停，酿湿成痰，痰与邪热互结，上贮于肺发为痰热咳嗽，其病理因素在于“痰”、“热”，《临证指南医案·咳嗽》载：“风邪阻于肺卫，咳嗽面浮，当辛散之。麻黄(先煎去沫五分)，苦杏仁(三钱)，生甘草(三分)，生石膏(三钱)。实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏，千金苇茎之治也 [9] 。”叶天士运用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗邪势较盛，闭阻肺卫所致所致的痰热咳嗽；基于消食散化裁所制成的武汉市中医医院院内制剂消食合剂，通过运脾健胃，理气化痰之药物合用，能明显改善小儿咳嗽咯痰、腹胀纳呆、喉中痰鸣、手足热、便秘、口臭、大便秘结、夜晚不宁等临床症状，使脏腑气通、气机畅，则咳嗽与食积的症状自愈 [10] 。针对痰热咳嗽，正确把握病位，仔细辩证病因病机，肺脾同治，选用麻杏石甘汤合消食散以清肺运脾为法，使肺气宣，脾气健，痰热清，食积消，临床能达到较好的效果。
基金项目
湖北省卫生健康委员会中医药科研项目重点项目(项目编号：ZY2021Z008)。