1. 引言
颈动脉近闭塞被定义为颈动脉狭窄的一种严重变体，其特征性的标志表现为狭窄远端的血管管腔缩小 [1] 。这被认为是狭窄后血容量和血压下降引起的生理反应 [2] 。根据远端管腔缩小的程度不同，近闭塞可细分为完全塌陷(carotid near-occlusion with full collapse) (线状远端管腔)和未完全塌陷(carotid near-occlusion without full collapse) [3] 。识别近闭塞性狭窄伴颈内动脉远端内径减小的情况(carotid near-occlusion)，对于正确诊断和治疗动脉粥样硬化性颈动脉疾病至关重要。根据北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)和其他研究方法计算确定颈动脉球部狭窄程度的比率，分母数据依赖于远端ICA直径的正确测量。NASCET方法要求在严重ICA球部狭窄上方远端ICA消失或部分塌陷的情况下，不进行比率计算，因为使用此分母数据将提供错误的狭窄计算，低估真实狭窄 [4] 。近闭塞的识别影响动脉粥样硬化性颈动脉疾病的治疗。主要的管理选择包括医疗管理方法(生活方式、锻炼、药物等)和血管重建方法(动脉内膜切除、颈动脉支架置入) [5] 。通过放置颈动脉支架进行血管重建越来越常见，颈动脉狭窄性疾病的大型随机结果研究系统地评估了颈动脉内膜切除术的风险和益处 [6] 。NASCET数据显示，颈动脉内膜切除术对70%狭窄的症状患者非常有益，但仅限于无近闭塞狭窄的患者 [6] 。关于颈动脉治疗方面目前还存在许多争议，2017血管外科指南推荐采用最佳药物治疗，包括抗血小板、降低血脂、控制血药等 [7] ，但也有文献报道，最近出现症状的接近闭塞并完全塌陷的患者中，同侧缺血性卒中复发的风险非常高 [8] 。
CTA是一种相对无创、快速的颈动脉和脑血管成像技术。现代多探测器CTA成像具有高空间分辨率和解剖细节，不仅能显示对比剂充盈的管腔，还能显示血管壁和周围软组织。CT血管造影术采用了五种不同的显示技术：轴向(横截面)、多平面重建(MPR)、阴影表面显示、最大强度投影(MIP)和体积绘制成像(VR) [9] 。多项研究证实，与解剖模型以及其他形式的血管造影术(包括磁共振和常规血管造影术)相比，CTA能够准确地显示颈动脉血管 [10] [11] 。2005年Bartlett教授团队通过重新回顾北美症状性颈动脉内膜切除试验和欧洲颈动脉手术试验中1216例严重狭窄的患者(狭窄程度 > 70%)的DSA影像资料及患者资料，提出了DSA上颈动脉近闭塞的诊断标准1) 与颈外动脉(ECA)相比，ICA造影剂延迟到达颅内；2) 视为对侧血管交叉充盈或同侧造影剂稀释的颅内侧支；3) ICA直径明显减小；或4) 与同侧ECA相比ICA直径减小 [3] 。有262名患者的影像结果达到2个或更多接近闭塞的标准，这为我们客观评价严重颈动脉狭窄后远端管腔塌陷提供了重要的诊断标准。2006年Bartlett教授团队又根据DSA造影提出了CTA诊断近闭塞的相关标准：1) 颈动脉球部明显狭窄；2) 与预期大小相比，远端ICA口径减小；3) 小于对侧颈内动脉；4) 小于同侧颈外动脉 [12] 。Bartlett教授提出的诊断标准是在轴位影像学资料上进行诊断的，众多文献报道轴位对于颈动脉狭窄具有相当的诊断精度。而随诊CT血管造影设备和后处理软件的发展，诊断近闭塞可以更进一步。VR成像是可用的最先进和计算机密集型渲染算法之一，它将所有相关数据合并到生成的图像中，生成高质量的3D血管造影图像。
本研究的目的是探讨VR成像在颈动脉近闭塞诊断中的应用前景。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
通过青岛大学附属医院医渡云系统回顾性收集2022年1月到2022年6月因颈动脉狭窄在青岛大学附属医院神经内科住院并同时行DSA、CTA检查的60例患者的临床资料。纳入标准：1) 入院后经检查诊断为颈动脉狭窄。2) 同时行颈动脉DSA、CTA检查。3) 临床资料完整。排除标准：1) 对DSA检查造影剂过敏患者。2) 心肺状况极不稳定的患者。3) 全身性的栓塞患者。本研究及其记录和图像评估不需要知情同意并已通过本院伦理审批。
收集患者的影像学资料，主要包括DSA检查图像、CTA检查图像以及相关临床资料。
2.2. 方法
采用美国GE公司产CT (型号：Discovery CT750 HD)完成患者颈动脉CTA检查，扫描参数：管电压120 kV，管电流150~625 mA，层厚0.625 mm，扫描野30 cm × 30 cm。对比剂：优维显370，高压注射器注射，流量4 mL/s。扫描范围：主动脉弓至颅底层面。CT技术人员在CT操作员控制台上执行所有后处理多层面重组(MPR)。冠状位和矢状位MPR图像的厚度为10.0 mm，交叉间隙为3 mm。在环形分叉处形成双侧旋转MPR，厚度为7 mm，间距为3 mm。CT技术人员在GE Advantage Workstation上为选定的患者创建3D渲染图像。所有图像均在AGFA Impax 4.5 PACS工作站上查看。
使用标准的Seldinger技术，通过选择性颈总动脉插管形成断层片或数字减影血管造影术，并在前后平面和侧面进行拍摄。执行标准序列，拍摄持续到静脉期。大多数患者进行了双侧选择性颈总动脉和主动脉弓血管造影，同时根据大脑中支或前支的显影情况也选择性进行了椎动脉或锁骨下动脉血管造影。
所有患者均采用数字减影血管造影(DSA)诊断颈动脉近闭塞(CNO)。颈动脉CNO的定义基于FOX、Bartlett等人的先前报告，血管造影结果至少满足以下4项标准中的2项：1) 对比剂到达延迟；2) 侧支循环开放；3) 同侧ICA与对侧ICA比较直径减小；4) 同侧ICA与ECA比较直径减小。根据以下标准从CTA上评估近闭塞：1) 颈内动脉球部明显狭窄；2) 与(A)其预期管腔大小、(B)对侧ICA管腔和(C)同侧外旋动脉(ECA)管腔相比，远端ICA管径减小。完全塌陷的颈动脉近闭塞(carotid near-occlusion with full collapse)可与没有完全塌陷的颈动脉近闭塞(carotid near-occlusion without full collapse)分开来，因为完全塌陷的CNO在DSA上显示远端塌陷，管腔呈螺纹状。无完全塌陷的CNO显示远端塌陷不太明显，远端动脉更正常。颈动脉狭窄测量是在颈动脉球最狭窄的部位进行的。虽然公认ICA狭窄可能存在于球部以外，但狭窄测量仅考虑球部区域的最大狭窄，与我们的导管血管造影模型的方法类似。根据NASCET，远侧ICA的测量远超出颈动脉球，球壁平行且不再从颈动脉球逐渐变细。在末端分叉之前测量远端ECA直径，其轴向水平与远端ICA测量值相似。MPR确定了颈动脉方向，以确保所有评估动脉的真实横截面测量。与轴平面倾斜的动脉垂直于其斜轴进行测量。这些测量值通过MPR测量值进行验证，以确保获得真实横截面中最窄直径的准确性。
2.3. 观察指标
1) 以DSA检查结果为准，分析CTA-VR成像检查结果的准确率。2) 以DSA检查结果为准，评价CTA-VR成像技术诊断颈动脉近闭塞的应用价值，计算其准确度、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件处理，计数资料以例数和百分比(%)表示。
3. 结果
3.1. CTA-VR成像与DSA对颈动脉病变的诊断结果对比
本研究共纳入56名患者，共检出112支颈动脉。其中男性49名，女性7名，男女性别比例为7:1。年龄为(66.46 ± 6.96)岁，范围为54~82岁。其中吸烟患者26例(46.4%)。CTA-VR成像诊断颈动脉闭塞10支，近闭塞15支，颈动脉狭窄87支。DSA成像诊断颈内动脉闭塞患者8例，诊断颈动脉近闭塞患者16例，诊断颈动脉狭窄88支。CTA-VR成像与DSA对颈动脉病变诊断结果一致共107支。结果见表1。
Table 1. CTA-VR imaging and DSA examination results of carotid near occlusion
表1. CTA-VR成像、DSA检查颈动脉近闭塞的结果
3.2. CTA-VR成像诊断颈动脉近闭塞的应用价值
以DSA检查结果为准，经计算，CTA-VR成像诊断颈动脉近闭塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为81.25% (13/16)、97.92% (94/96)、86.67% (13/15)、96.91% (94/97)。具体结果见表2。
Table 2. Comparison of CTA-VR imaging and DSA in diagnosis of carotid near occlusion
表2. CTA-VR成像与DSA对颈动脉近闭塞的诊断结果对比
3.3. 典型病例分析
男，66岁，右侧颈内动脉近闭塞完全塌陷，CTA-VR成像上可见右侧颈内动脉远端血管纤细，明显细于对侧颈内动脉及同侧颈外动脉(图1)。DSA右侧颈内动脉正位像显示动脉管径纤细，远端血流受限(图2)，右侧颈内动脉侧位像显示颈内动脉血流充盈延迟(图3)，左侧颈内动脉正位像显示侧枝循环形成(图4)。
Figure 1. CTA-VR imaging of carotid near occlusion with full collapse
图1. 近闭塞完全塌陷CTA-VR成像
Figure 2. Coronary imaging of the right internal carotid artery
图2. 右侧颈内动脉冠状位成像
Figure 3. Sagittal imaging of the right internal carotid artery
图3. 右侧颈内动脉矢状位成像
Figure 4. Coronary imaging of the left internal carotid artery
图4. 左侧颈内动脉冠状位成像
4. 讨论
颈动脉近闭塞(CNO)是严重颈内动脉狭窄的变异型，远端动脉塌陷超过了狭窄程度。由于传统的颈动脉重度狭窄、颈动脉近闭塞、颈动脉闭塞的治疗方法不同，因此正确区分和分类非常重要。
数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是临床诊断颈动脉病变的金标准，其具有极好的评分者间一致性、灵敏度和特异度。然而DSA是一种有创技术，可能会对机体造成损伤，且损伤所带来的后果通常较为严重，导致其临床应用受损。Bartlett等提出了基于CT血管造影的CNO诊断标准，其标准具有较好的准确性，但观察者间一致性较低，而且具有一定的学习成本。目前，多层螺旋CT血管成像凭借其高时间分辨率、空间分辨率及先进的后处理软件等优势日益成为颈动脉成像的一种重要方法。VR成像是利用每个层面容积资料中的所有体积元，可获得真实的颈动脉三位影像。在确保颈动脉内对比剂浓度与临近软组织强化程度差异尽可能大的情况下，VR成像在对颈动脉病变性质的判断、两侧颈内动脉颈外动脉血管直径粗细的显示等方面有显著优势。基于此，本研究采用CTA-VR成像检查，结果显示CTA-VR成像诊断颈动脉近闭塞的敏感度和特异度分别为81.25% (13/16)和97.92% (94/96)。CTA上的优势在于能够看到双侧ICA从分叉处一直到进入颅内段的直接的粗细对比，更形象直观。CTA-VR成像通过显示两侧颈内外动脉的直观上的血管粗细对比，大大提高了对颈动脉近闭塞的检出效率，与DSA检查的符合率也较高。
本研究中仍有2例近闭塞误诊为完全闭塞，近闭塞完全塌陷的颈动脉的动脉管腔直径严重减小以及该颈动脉的压力和灌注降低，通过同侧颈内动脉到达远端及颅内的血液量显著减少，表现为颈内动脉呈锥形变窄，从颈动脉分叉处开始，延伸到几乎无法辨认的一缕微细的线。因为颈动脉内对比剂浓度与周围软组织差异太小，VR成像无法识别，最终在我们肉眼见到的成像结果中表现为闭塞。但这两例均可在DSA中识别出来仍能见到血流通过，而在DSA完全闭塞的颈动脉一般表现为圆钝的残端。
综上所述，CTA-VR成像在临床上可大幅提高对CNO的诊断效能，且在本研究中与DSA的诊断符合率较高，能为临床治疗提供科学参考依据。
NOTES
*通讯作者Email: lsfpumc163.com