多囊卵巢综合征与自身免疫性甲状腺炎的相关性研究

Association Study between Polycystic Ovary Syndrome and Autoimmune Thyroiditis

摘要: 多囊卵巢综合症(PCOS)是一种常见的代谢综合征，以无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊变为主要特征。它的发生率高达6%~10%，而且在育龄期女性中也相当常见。最近几年来，有研究结果表明，PCOS病人的甲状腺疾病发生率很高，可能和自身免疫甲状腺炎(AIT)的关联比较紧密，也有许多学者研究了AIT和PCOS之间的关系，本实验试图讨论多囊卵巢综合征与自身免疫甲状腺炎之间的关联。

Abstract: Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a metabolic syndrome characterized by anovulation, hyper-androgenism and polycystic ovaries. PCOS is prevalent in women of childbearing age, with an inci-dence of 6%~10%. In recent years, some studies have shown that the prevalence of thyroid disease in PCOS patients is high, which may be closely related to autoimmune thyroiditis (AIT). Many schol-ars have also studied the relationship between AIT and PCOS. This experiment attempts to discuss the relationship between polycystic ovary syndrome and autoimmune thyroiditis.

1. 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合症(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是一个极其常见的妇科疾病，一般多见于15~19岁的女性 [1] [2] ，这个病症的原因尚不明，但这个病症产生的问题主要是雄性素过高和排卵困难，患PCOS的人常常具有的表现为高雄激素血症和胰岛素抵抗，进而出现多毛，痤疮，月经失调(如月经稀发或闭经)，无排卵，卵巢增大，子宫内膜癌，不孕症，II型糖尿病以及其他心血管疾病。

多囊卵巢综合征的诊断标准：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必要条件。另外，再符合以下两项中的1项：1) 高雄激素临床表现或高雄激素血症；2) 超声表现为PCO。确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和排卵异常的疾病后才能确定诊断，包括：库欣综合征、非典型先天性肾上腺皮质增生、卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤、功能性下丘脑性闭经、甲状腺疾病、高泌乳素血症和早发性卵巢功能不全等 [3] 。

2. 自身免疫性甲状腺炎(AIT)

自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis, AIT)是一类自身免疫性甲状腺病变，以甲状腺结节滤泡细胞坏死所致蛋白质损伤和激素合成损伤为主要的病变特征，主要分为桥本氏甲状腺炎和萎缩型甲状腺炎。桥本氏甲状腺炎病人的甲状腺机能大多正常，而萎缩型甲状腺炎的病人则多有不同程度的甲状腺机能下降 [4] 。

3. 多囊卵巢综合征和自身免疫性甲状腺炎的联系

许多资料都证实，甲状腺机能对妇女生殖系统发育也发挥很大作用，而甲状腺机能的异常又与妇女月经周期、经量、排卵和怀孕情况、以及胎儿生长与发育等都有密切联系，还有学者报道在PCOS病人中出现严重的甲状腺机能异常，加重了月经量稀发、无排卵性不育、多次自发性流产等 [5] 。甲状腺功能改变如何影响PCOS的发生进展，以及二者是否具有某种联系，控制甲状腺激素水平(TSH、FT3、FT4等)是否对诊治PCOS有较为重要的意义，已成为了PCOS研究的新方向。目前，人们在对卵巢功能的基础研究中发现，在所有卵巢上皮细胞和所有原始成熟卵母细胞、以及各级卵泡内的所有颗粒细胞中，都存在TSH受体以及甲状腺激素的α1、α2、β1受体，这表明了甲状腺内的激素水平将能够密切参与并调节卵巢的正常功能，也就可以对卵泡生成和排卵有直接影响，但具体机理还没有充分说明 [6] [7] 。甲状腺机能减退后可导致将雌二醇和雌酮转化为雌三醇，其成为效力相对较弱的雌激素水平，而对脑下垂体形成不良的反馈作用，进而引起雌激素受体浓度的增高，而干扰月经和排卵，因而在一定程度上增加了PCOS的排卵障碍 [8] [9] 。目前，关于PCOS与甲状腺机能失常的相关研究资料主要集中于对PCOS与甲状腺机能减退的深入研究上，而关于PCOS与并发自我免疫甲状腺炎(AIT)的研究资料甚少，但是由于AIT很可能是甲状腺机能发生变化的主要因素，因此AIT的出现和PCOS之间有无存在关系仍有待进一步探讨。在PCOS病人中，由于甲状腺自身抗体数量的明显增加，AIT的发病率更高，在甲状腺机能上，也显示了一定程度的副临床甲状腺机能下降。根据部分患者的研究证明，PCOS和AIT是遗传因子和机体激素环境改变联合影响的结果。PCOS与AIT存在家族聚合的情况，且存在遗传易感性，认为二者存在一致的基因结构上的缺陷，但目前学者并没有找到公认的PCOS与AIT的遗传关系，有学者找到AIT的主要细胞相容性复合体(MHC)与细胞毒T淋巴细胞病毒4 (CTLA-4)的基因变异关系 [10] 。另外，PCOS病人体内较复杂的激素环境可以诱导自身抗体的形成。PCOS病人因为LH/FSH上升而往往出现雌激素、孕激素水平失调，这可能是PCOS病人AIT发病率上升的主要因素。雌激素受体还能提高TH-1细胞中γ-干扰素的高表达，进而诱发甲状腺结节滤泡细胞表面Fas分子的高表达，从而加速甲状腺结节细胞凋亡，从而提高T细胞中IL-6的表达，进而提高自身免疫反应水平因为常在PCOS人群中出现稀发排卵和无排卵，所以孕激素的释放相对较少，从而减轻了对雌性激素的抑制效果。雌、孕激素失调是免疫程序引起过度激动的主要因素，进而引起AIT的产生。已有相关研究表明，多囊卵巢综合征患者患有自身免疫性甲状腺炎的患病率较正常人相比高出三倍 [11] 。

4. 多囊卵巢综合征与代谢综合征

代谢综合征(MS)是一个复杂的代谢综合征候群，是指人机体葡萄糖、蛋白质、脂类及各种化合物发生新陈代谢紊乱的病变现象。PCOS病人的代谢综合征的发生率较多，特别是葡萄糖、脂类的新陈代谢物，其中典型的脂代谢异常主要反映在血清中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)和甘油三酯(TG)的浓度增加，高致密脂蛋清(HDL)的浓度减少 [12] 。对于血糖代谢的异常，主要表现为OGTT试验异常并有胰岛素抵抗，可以通过检查病人空腹血糖、OGTT水平试验，以及胰岛素抵抗试验来反映病人血糖水平是否存在异常 [13] ，通过检测多囊卵巢综合症的病人有无糖、脂代谢异常，可针对多囊卵巢综合征病人的诊断给出最全面的处理措施，以防止或推迟多囊卵巢综合征病人远期并发症的出现。

5. 自身免疫性甲状腺炎对多囊卵巢综合征患者代谢的影响

有关研究表明，患有AIT的PCOS患者，比单独患有PCOS或AIT的患者表现出更加严重的代谢综合征 [14] 。已有相关研究表明患有AIT的PCOS患者30分钟和60分钟的胰岛素水平显著高于没有AIT的PCOS患者，这种现象表明，AIT可能会加重胰岛素抵抗(IR) [15] ，并导致PCOS患者的甲状腺功能相对较低.患有AIT的PCOS患者甘油三脂(TG)水平明显高于仅患有PCOS的患者，且低密度脂蛋白(LDL)水平显著低于仅患有PCOS的患者 [16] 。相关研究表明，患有AIT的PCOS患者体内睾酮(T)水平较仅患有PCOS的患者高 [17] ，众所周知，睾酮水平的升高会进一步影响患者体内的激素水平，对PCOS者来说相当于是一个恶性循环。此外，已有研究表明，患有AIT的PCOS患者体内抗缪勒氏管激素[AMH]水平显著降低 [18] ，我们大致可以认为AIT对卵巢储备功能也有一定影响。以上研究表明，AIT对PCOS患者的内分泌紊乱以及糖、脂代谢异常具有相应影响。

6. 讨论

综合考虑，甲状腺功能异常与PCOS之间存在着密切的相关。甲状腺功能异常可导致月经紊乱、卵巢功能改变等现象，进而加重已有的PCOS。甲状腺疾病，特别是AIT，近几年越来越受到大家的关注。大量研究表明，PCOS患者患AIT的患病率较普通人高 [19] 。尽管目前PCOS的发病机制尚未完全明确，但是AIT是否在PCOS的发生机制中发挥作用，以及对PCOS患者的糖脂代谢水平产生何种影响，这些需要进一步研究证实。已有相关研究表明，AIT对PCOS的代谢水平产生重要影响 [20] 。因此，在临床工作中，应重视PCOS患者的甲状腺激素水平，对PCOS患者进行定期的甲状腺功能筛查，将有助于评估患者病情，改善患者的临床症状，防控远期并发症的发生。并为深入探索PCOS的病因提供新的思路和方向。

NOTES

^*通讯作者。