摘要: 手足心热是临床患者的常见症状，中医在其治疗中有着良好的疗效，因此其辨证治疗对临床诊断有着指导意义。但其病机多样，尤以阴虚致手足心热的观点最为深入人心。深入剖析手足心热的发病机理，可以发现该病的病机关键在于气的功能及状态失调，大致可分为气乖与气郁，治疗可以平调阴阳和解郁除热为治疗大法，使发热自平，临证时更不应局限思维，只将其与阴虚联系在一起。
Abstract:
Palms and soles fever is a common symptom of clinical patients, traditional Chinese medicine has a good effect in its treatment. Therefore, its syndrome differentiation treatment has guiding significance for clinical diagnosis. The pathogenesis of palms and soles fever is diverse, and the view of palms and soles fever caused by yin deficiency is still deeply rooted in the hearts of the people. By analyzing its pathogenesis, we can find that the crux to the pathogenesis of the disease is the imbalance of qi function and state, we can classify them as Yin and Yang disorders of Qi, and Qi depression. Patient with a status of Yin and Yang disorders of Qi should be treated with the method of regulating Yin and Yang. Besides that, patient with Qi depression, should be treated by relieving depression and removing heat. We should not limit thinking in clinical practice, just connect yin deficiency with the palms and soles fever.
1. 引言
手足心热即患者出现手心、足心发热，常为自觉症，也可见具有客观表现的他觉症，手足心热是临床患者常见病症。目前，现代医学暂无对手足心热病因的明确解释，多认为可能与代谢亢进、自主神经功能紊乱等异常状态有关，部分也可能与结核、免疫系统疾病、肝病等相关，虽不对患者造成严重危害，但常因其自觉症状明显，给患者带来强烈不适感而受到重视。临床针对有明确病因的手足心热，以去除病因为主，但针对原因不明的手足心发热，目前并无特定用药，一般予营养植物神经、散热等对症治疗，但常常收效甚微。中医药对手足心热有着较好疗效，但在病机方面，历代医家对其持不同见解，有阴虚致热、瘀血致热、脾胃内伤等多种观点，目前尚未形成统一定论，其中，以阴虚致热的观点最为深入人心 [1] [2] [3] [4] [5] 。《医碥》言：“发热者……其理不外气乖与气郁。” [6] 手足心发热本质可以看作局限于手足心部的发热，基于此，本文将浅析气乖、气郁与手足心发热之间的关系及该理论指导下手足心发热的辨证论治，以期为临床手足心热治疗提供更加直观与完整的思路。
2. 手足心热的发生机理
从解剖结构来看，手足心血管丰富且分布较浅，皮肤温度自然稍高于其他部位，若血流运行异常，此处的温度即可有明显改变；其次，手足心是全身皮神经分布数量较多的部位 [7] [8] ，对寒热感觉敏感 [9] 。此外，手足心部位皮肤角质层较厚，又属于易受摩擦部位，常常伴有胼胝，故此处相较于人体其他部位的皮肤更为坚韧厚实，又因此处皮肤结构缺少毛囊和皮脂腺，散热自然较其他部位弱，当机体内部温度升高时，手足心可能因散热不良，而有着更加明显的感受。
从经脉循行来看，手足心与全身脏腑联系密切。手之三阴经循行分别经过手掌桡侧、中部、尺侧三个部位，因此肺、心、心包与掌心直接相连，而足太阴脾经“其支者，复从胃别上膈，注心中” [10] 27 (《灵枢·经脉》)、足阳明胃之正经“属胃，散之脾，上通于心” [10] 33 (《灵枢·经别》)，故可间接与掌心相通 [11] 。足心有足少阴经循行经过，而足少阴肾经“其直者上贯肝膈”、“其支者，从肺出，络心” [10] 28 (《灵枢·经脉》)，故肺、心、肝也与足心相连，且《素问·厥论》曰：“阴脉者集于足下而聚于足心” [12] ，阴脉即足之三阴经，故肝、脾、肾经之经气皆汇于足心，所以足心与五脏相连，还因表里络属关系与六腑相通。故脏腑经气状态异常都可能直接或间接导致手足心感觉及温度的异常改变。
营气“从太阴出……循足心注足少阴，上行注肾……出两筋之间，入掌中” [10] 40 (《灵枢·营气》)；而卫气之运行“出于目……其散者，入大指之间，入掌中，其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分” [10] 129 (《灵枢·卫气行》)，可见手足心还是营卫之气在人体运行出入的重要部位，故阴阳失常、营卫失调，运行失常，则手足心也可能出现发热、汗出等明显不适。
3. 手足心热辩证论治
清代何梦瑶《医碥》载：“热生于火，火本于气，其理不外气乖与气郁二端” [6] 。乖，戾也，阴阳偏胜谓之气乖；郁，不通也，气机郁结为气郁。《外台秘要》曰：“四肢者，身之支干也，其气系于五脏六腑出入” [13] ，可见手足部发热的根本在于脏腑之气的功能及状态失调。《景岳全书》曰：“寒热者，阴阳之化也” [14] ，阳盛则热，阴虚则内热，内寒格虚阳于外故外热，气乖则当以平调阴阳以治之；《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉” [15] ，气郁之原因复杂，有风寒、饮食、痰饮、瘀血、水湿、肝郁、脾郁等，可使郁而化热，气郁致病法当解郁以除热。
3.1. 调阴阳以平气乖
阴虚发热：阴虚发热者常常因久病体虚、劳倦过度、情绪不调、补宜失当等导致阴津亏耗，肾水不足，心火亢盛，水不制火，虚热内生，虚火窜行于经脉，通过经络循行则反映于手足心。阴虚发热者，还常见心中烦躁、口干舌燥、形体消瘦、舌红苔少、脉细数等表现。治疗当养阴清热，可予知柏地黄丸、大补阴丸、清骨散等加减。
脾胃虚寒：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛手足烦热” [16] 。虚劳病位在五脏，但根本在脾胃，中焦虚寒，化源匮乏，则心悸、腹痛、身痛；阴虚阳浮，敛阳不及，虚阳浮注于肢体末梢，故手足发热；此外由于营卫之气生成不足，外无卫阳护养皮肤腠理，机体不任外邪，也易生寒热 [1] 。故手足烦热可见于脾胃虚寒较甚者，并且常见寒热不适、疲倦烦困、形体羸瘦、舌红无苔或淡胖无华、脉虚细等一身虚衰之象。治疗应温中补虚，恢复中焦化生，以仲景所创小建中汤以治之。
阴火内生：李东垣在《兰室秘藏》中阐释阴火所致手足发热之病机为“热伏地中” [17] 。其本因脾胃气虚，升降失常，导致升清无力，气机郁结于内而化为郁火，且气虚使精微下流肾间成为湿浊之邪，则气机郁遏更甚，“阴火”更旺 [18] 。因四肢属脾土，故可见手足发热，若加之“心火下陷于脾土之中，郁而不得升”则发为五心烦热。该类手足心热多扪之灼手，常伴心烦，头身烘热、困倦疲乏等表现，而舌红不甚或舌淡，脉细，以实火及虚火论治皆无效。东垣针对此类发热提出火郁发之，可用火郁汤、升阳散火汤、补中益气汤等加减治疗。
3.2. 解郁以除热
湿热内蕴：因脾运不健、饮食不节，湿聚中焦，或由于外感湿邪困厄脾胃，湿热郁于脾土，阳气独盛，精气不能荣于四肢，中土之热反灌于四旁，进而出现手足心热。在症状上，湿热内蕴所致手足烦热者，还常常伴随着汗出不畅、渴不欲饮或饮不解渴、皮温较高、舌红、苔黄腻等表现。可予三仁汤、泻心汤合连朴饮加减，若热势较轻者，可用五苓散加减；若湿邪凝而为痰，痰热中阻，还可见胸闷、纳呆、心烦等，可以苍附导痰汤、黄连温胆汤等加减，以清化湿热解中焦之郁。
饮食停积：由饮食停积导致的手足心发热，患者常为小儿，小儿脏腑娇嫩，常因喂养不当，乳食不节或病后处理不当而损伤脾胃，影响水谷精微的吸收与转输，积滞不化而生内热，甚至日久渐成疳积。饮食停积之发热患者，可扪及手足心有明显发热，此外还常常伴见食欲不振，乳食不消，大便溏泄、气味酸腐，甚至出现面黄肌瘦、毛发无泽，腹部胀大等表现。治疗需健脾化积使郁热除，临床常用健脾丸、参苓白术散、肥儿丸等加减。
气机郁滞：肝胆互为表里，升降相宜，调畅气机，现代人因繁重的工作及学习压力导致越来越多的情绪问题，而长期情绪不调往往导致气机郁结。许氏 [19] 通过分析五运六气认为1984~2043年处于第七十九甲子，此时正值厥阴风木司天，少阳相火在泉，应肝胆两经，可能也与目前临床患者肝胆气郁多发有一定关联。《圆运动的古中医学》云：“甲木不升，心包相火逆行，故手心热。乙木不升，郁生下热，故足心热也” [20] ，故由肝郁气滞而导致的手足心热也较为常见。气机郁滞而致手足心发热者，有热势较低持续时间较短的特点，常伴有急躁易怒、胸胁胀痛、口苦咽干、脉弦等，且症状常常与情绪相关 [21] 。治疗当疏肝解郁以清热，可用丹栀逍遥散、柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤等加减。
瘀血内停：内外伤皆可导致血运异常留而为瘀，《素问·阳明脉解篇》曰：“四肢者，诸阳之本也” [22] ，而《四圣心源·血瘀》云：“盖血中温气，化火之本，而温气之源，则根于坎中之阳” [23] ，所以两阳相合，则见手足烦热。加之瘀血阻络营卫被遏，卫气属阳，郁久则化热，火热循经络传至手足，也易发为手足心热。临床上瘀血所致的手足心发热者，热势常较低，又因血分属阴，故发热多出现在夜间及午后，此外还常伴见瘀血停留处刺痛固定、舌有瘀斑瘀点等表现。治疗应以化瘀为主，使血行热退，可选桃红四物汤或根据瘀血停积部位不同选择诸逐瘀汤并酌加清热之品。
4. 小结
目前现代医学对手足心热的原因尚未明确，并且暂未把手足心热列入疾病范畴，但手足心热为临床患者的常见症状，因其自觉症状明显，常常给患者带来强烈不适感，患者苦之久矣。中医对手足心热疗效确切，但目前，对于手足心热的病因病机并未完全统一，病机多样，不便于系统学习和运用，因此可将其根本病机归因于气之状态失调，即气乖与气郁，气乖者即多种原因所致的气的阴阳不和，气郁者多因有形之邪阻滞气机，当然，二者也可能相互影响共同并见，谨查病机，以调整阴阳及解郁除热为治疗大法常可奏效。此外，虽阴虚致手足心热的观点深入人心，但临床工作者临证时不可局限思维，只将其与阴虚联系在一起，从全局出发，尽量搜集临床证据，严谨辨证，才能保证治疗的准确性，体现出中医治疗的疗效与优势。
5. 验案举隅
张某某，男，47岁，2021年9月25日以“手足心发热半年余”为主诉就诊，刻下症：手足心发烫，扪之皮温不高，口略干，汗出不多，心烦，常感疲倦、手足无力，纳稍差，眠差，脱发，便秘，便质不干，小便可，舌淡红苔腻微黄，脉沉缓。既往史：甲状腺功能减退症病史3+年，长期服用“优甲乐”50 μg∙qd治疗，诉甲功未见明显异常。辨证为水湿内蕴。治以温阳化气行水。方用五苓散加减。方药：白术15 g、泽泻20 g、猪苓15 g、桂枝15 g、茯苓30 g、人参10 g、炙黄芪30 g、炙甘草10 g、升麻10 g、仙鹤草40 g、侧柏叶30 g、合欢皮30 g、牡丹皮15 g。7剂，水煎服，一日三次，2日1剂。
2021年10月9日二诊：服药后患者自觉手足心发热症状已去大半，手足无力稍改善，仍疲倦嗜睡，余症同前，舌淡红苔白腻，脉沉缓，守上方，去泽泻、猪苓，麻黄10 g、细辛5 g、附片15 g、墨旱莲15 g，继服7剂，煎服方法同前。后患者未继续复诊，2+月后电话随访，患者诉药尽后便停服中药，近日已未再出现手足心热，疲倦嗜睡等症状明显改善，余无特殊不适。
按：本案患者虽以手足心热为主诉，然扪之皮温不高，又结合症状舌脉，此为水湿停聚于内，然湿为阴邪，易伤阳气、易遏气机，故患者疲倦、手足乏力、纳差、便秘，伴甲状腺功能减退病史。以温阳化气、利湿行水之五苓散消除病理产物先解气郁；另加人参、黄芪、炙甘草、升麻构成举元煎，以补气升阳，同时调气乖，并加大剂仙鹤草，助补虚强壮；另酌加侧柏叶、合欢皮，兼顾脱发、失眠；水湿内蕴日久，有郁积化热之势，酌加牡丹皮以清热。二诊效显，守前方思路，去泽泻、猪苓，加麻黄、附片、细辛增大通阳散寒之功，恢复阳气推动、温煦作用，故服药后诸症即解。
NOTES
*通讯作者。