1. 引言
带状疱疹是由于感染水痘–带状疱疹病毒起的急性感染性皮肤病。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)是带状疱疹皮损完全消退后，相应的感觉神经支配区依然遗留或又重新出现的神经痛 [1] 。中医称之为蛇丹愈后痛。PHN由于疼痛剧烈，严重影响患者工作和生活，目前PHN治疗手段以对症处理和抗焦虑及抑郁为主，多项临床研究证实了针灸治疗带状疱疹后遗神经痛疗效以及预后良好 [2] 。中医认为PHN病机为疾病后期，余邪未尽，气血运行不畅，经脉阻滞不通导致不通则痛或者是脏腑阴阳失调，气血亏虚致不荣则痛。本文基于《素问·至真要大论》病机十九条之一“诸痛痒疮，皆属于心”，获得启发，根据中医审病求因，辨证论治原则，PHN以痛为主，当从心论治，浅析针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的选穴规律。
2. 对诸痛痒疮，皆属于心的认识
2.1. 各家学说
“诸痛痒疮，皆属于心”出自于《素问·至真要大论》病机十九条，对于“诸痛痒疮，皆属于心”的解释历代医家有三种观点：其一，此心为心火也。明代张景岳认为“诸痛痒疮，皆属心火”。心属火，痛痒疮三者，皆源于火邪，金代刘完素《素问·玄机原病式》和明代高士宗的《素问直解》也认为此心为心火，心与火二字可以互易。其二，“诸痛痒疮，皆属于心”此心者为心之脏器，心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神，心主神志，心气足，则血脉通，反之则不通则痛，《灵枢·决气》云：“壅遏营气，令无所避，是谓脉” [3] 。脉道通利则血行顺畅，因此心气足，则血液充盈，脉道顺畅，血液营养全身，环周不休。心气不足则无力推动血液，营血瘀滞，郁久化热，致不通则痛。心主血，心气不足，无以生血而致气血两虚，不荣则痛。其三，心主神志，痛痒为心所感知也，《素问·灵兰秘典论篇》云：“心者，君主之官，神明出焉。王守仁提出“心不为血肉，凡知觉处便是心。如耳目之知视听，手足之知痛痒，此知觉便是心也” [4] 。中医认为心不仅是一个实体，更包括精神层面，形神合一是谓心也。
2.2. 从心主血脉论带状疱疹后遗神经痛
主血脉是心的重要生理功能，那从心论治带状疱疹后遗神经痛就要从血和脉来谈起。心主血脉包括心主血和心主脉两方面。带状疱疹后遗神经痛在于一“痛”字，所谓“司外而揣内”且《素问·刺禁论》中曰“心部于表”，依此而见，痛为心之表象，心为其内在根本。心的病变则会引起痛这一临床表现。《素问·痿论》谓“心主身之血脉”，血液正常运行的基本条件为心气充沛，血液充盈，脉道通利。心气推动和调控血液营养全身，环周不休，血主濡之，脉为血之府，血脉与心相连，心，血，脉三者正常保证血行顺畅。清代唐容川《血证论》曰：“血分凝结，阻滞其气，气与血争则痛。”心气不足，则血行瘀滞，脉道阻塞，气血不通，不通则痛。心气推动血液于脉道内运行，滋润濡养全身。病久伤阴，心血失养，血虚则脉涩。心主血脉功能失调，致气血不足，营血不能布达全身，脏腑、经络、形体、官窍失养而出现“不荣则痛” [5] 。“不通”和“不荣”是带状疱疹后遗神经痛发病的主要病因，二者皆源于心。
2.3. 从心主藏神论带状疱疹后遗神经痛
“心者君主之官，神明出焉”“心者，生之本，神之变也”心主神志，人的一切思维、意识、心理皆来自于心，而“痛”属于人的精神思维意识，自当根源于心。唐·王冰曾言到“心躁则痛甚……痛痒疮疡，生于心也” [6] 。王冰从心主神志方面阐释了痛的缘由。喻昌亦说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志” [4] 。心主血脉的功能必须在心主神志功能正常的情况下进行，心神失养会导致五脏六腑功能失常，心主血脉功能失常，心神失养则会引发血行不畅，从而不通则痛，另外心神失养引起阴血耗伤，久之气血两虚，不荣则痛。再者，心主神明，古人言神明需静，若心神失养，扰动神明，则会引起烦躁不安，忧思抑郁等精神症状。PHN患者不仅会有疼痛等症状，经常伴随忧思抑郁焦躁等问题，所以对于PHN的针灸选穴经常会配有调神的穴位，并且目前关于治疗PHN是以对症治疗和抗焦虑抑郁为主 [2] 。从这一方面也佐证了PHN与心主神志的关系。心主血脉与心主藏神二者互根互用形神合一，生理与心理的相结合，PHN的选穴也应如此。
3. 从痛属于心论治PHN选穴
3.1. 阿是穴配伍肝胆经腧穴以调理气血，疏肝安心，通利脉道
阿是穴是临床治疗PHN的首选穴位。阿是穴是基于“以痛为输”理论，它既是疾病的反应点，也是疾病的治疗点。在《玉龙歌》中有：“浑身疼痛疾非常，不定穴中细审详”，根据疼痛部位确定针刺部位，疏通经络气血，达到通则不痛的效果。在PHN中，可能是由于某一部位经络气血运行不通，血脉瘀滞形成阿是现象，因此随证治之，灵活变通，针刺阿是穴使得脉络濡润，局部经气疏通，起到通络止痛，活血化瘀之效。
气血的病变决定着疼痛的产生。而心主血脉，心气充足为血脉通畅的重要条件之一。心主神志，情志损伤，肝气郁结，导致血脉凝滞，经脉闭阻从而引起带状疱疹后遗神经痛。而心又为五脏六腑之大主，所以PHN也可系属肝胆经。肝胆经上的腧穴阳陵泉，太冲是临床上治疗PHN的要穴，阳陵泉属足少阳胆经合穴，八脉交会穴之筋会。合治内腑，针刺阳陵泉可疏利肝胆之经气《素问·经脉别论》中云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”针刺阳陵泉穴，激发少阳经气，使枢机开阖恢复正常，经络疏通，气机条畅，气血津液正常生化输布 [7] 。肝藏血，主疏泄，太冲为足厥阴肝经之要穴，冲者要塞之意也。《子午流注·说难》曰“太冲乃足厥阴肝所注之俞穴……五脏禀受六腑水谷气味精华之冲惧，故曰太冲” [8] 。太冲为足厥阴肝经俞穴，俞主体重节痛，太冲可疏肝平肝，使肝气疏泄自持，气血调和有度。水谷精微奉心化赤而为血，心主血，肝藏血，太冲穴为气血运行之枢纽，研究表明太冲穴能调节全身气血运行，即所谓畅气机，理气血 [9] 。故针刺肝胆经上的腧穴可以运行气血、调节气机升降，来共奏行气活血、通络止痛之功 [10] 。
根据心主血脉理论，心气不足，使得气血不通，血脉瘀滞，不通则痛，而针刺阿是穴配伍肝胆经腧穴可以疏通经络，使其通则不痛。
3.2. 夹脊穴配伍脾胃经腧穴以化生气血，形神合一，荣养脉道
夹脊穴为治疗PHN的主要穴位之一。夹脊穴处于足太阳膀胱经和督脉经气重叠之处，针刺可同调两条经脉。足太阳膀胱经一身巨阳，督脉为阳脉之海，因此针刺夹脊穴可扶阳调理正气，鼓舞一身气血。脾胃为后天之本，气血化生之源。脾胃运纳正常，使水谷化为精微，布散周身，从而滋养心肾阴阳，以荣养脉道。脾胃为中焦，心肾一上一下，生理状态下，心肾君相安位，精神互用。若中焦脾胃失常，则气血乏源，心肾因脾胃气血亏虚则导致水火失于交济，李东垣在《脾胃论》中说：“少气，不足以息……寝不寐。”心肾不交，精神不安，究其根源非心肾之病，则为脾胃气血亏虚所致。PHN虽系数肝胆经，但其究其根源则为脾胃气血化生不足以荣养脉道且不足以使心肾相济，精神互用。因此在其治疗上，脾胃经腧穴的应用就显得尤为重要。足三里穴为足阳明胃经的合穴又是胃腑的下合穴，针刺本穴可以后天补先天，使气血化生有源。PHN最常用的交会穴是三阴交，它本属足太阴脾经腧穴，扶正祛湿活血之功效早为世人所证。足阳明胃经和足太阴脾经二者互为表里，相辅相成，化生气血，活血通络，荣养脉道，从而使心肾相交，精神互用，形神合一。
心气不足，气血化生乏源，不荣则痛。夹脊穴配伍脾胃经腧穴可扶阳气，鼓舞气血，从而促进气血化生，荣养脉道。且还可促进心肾相济，精神互用，从而达到心藏神的目的减轻PHN所造成的焦虑抑郁等精神疾病。
4. 小结
综上所述，从心论治带状疱疹后遗神经痛的思想源于《素问·至真要大论》中“诸痛痒疮，皆属于心”的记载。心为五脏六腑之大主，主血脉，主藏神。心气充足则气血充足，形神合一，脉道通利。治病求本，针灸治疗PHN应当以心为主，同治肝胆脾胃。五脏调和，则病去也。正确的选穴方案有助于提高针刺穴位疗效，关于针刺治疗PHN临床有多种方案和思路，笔者认为应结合患者自身情况予以调整，从而达到最大治疗效果。一点浅见，还望指正。