1. 引言
器械相关压力性损伤(devices related pressure injury, DRPI)是指因诊断和治疗而使用医疗器械导致的由压力等引起的皮肤(或)皮下组织的局限性损伤，损伤部位一般和使用的医疗器械形状一致 [1] [2] 。关节镜手术是近年来用于治疗膝关节疾病及损伤的微创手术，手术过程时间短、创伤小、术后恢复快、下地早，患者普遍对此手术方式易于接受。术后常使用弹力绷带对切口进行加压包扎，以达到压迫局部关节，减少积液和伤口止血，缓解肢体疼痛肿胀的目的。因多种因素影响和观察不当等原因，当弹力绷带长时间包扎于患侧肢体，容易使患肢皮肤因为长时间压迫，压力未解除，造成皮肤发红或者破损。还由于弹力绷带材质本身的原因，尼龙材料和无弹性的特点，包扎患肢时舒适度差，与皮肤表面、关节骨隆突出长期接触引起摩擦，存在通透性差和压迫组织等情况，更增加了发生器械压力性损伤的风险。DRPI发生的风险还与器械使用时间呈正相关关系，而骨科经常会长时间使用医疗器械进行治疗和固定患肢保持功能位，尤其当使用超过3天 [3] [4] ，发生风险更高。于是，越来越多学者和医务人员开始关注由于使用骨科器械引起的器械压力性损伤的发生率。为确保护士能在护理工作中有效落实护理措施，保证患者安全，本科室经医护讨论决定，使用清单管理制度这种精细化管理模式，将工作中的每一个环节做到数据化，本研究通过对我科自2021年1月起关节镜术后应用弹力绷带患者采用清单式管理，在减少器械压力性损伤发生方面取得满意效果，现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2021年1月~2021年12月于我科行膝关节镜手术患者164例作为研究对象，分为观察组和对照组，其中观察组为2021年1月~6月手术的80例患者，对照组为2021年7月~2021年12月手术的84例患者。两组患者及家属均知情同意。其中观察组男性31名，女性49名，年龄21~56岁，平均(32.31 ± 1.28)岁。对照组男性41名，女性43名，年龄20~55岁，平均(30.46岁 ± 1.24)岁。将两组患者的年龄、性别、学历等一般资料，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
患者的纳入标准：1) 手术方式包括半月板损伤修复术、半月板缝合术、前后交叉韧带损伤修复术等；2) 术前患肢皮肤完整，无破损，无水泡、无皮疹；3) 无下肢静脉血栓和凝血功能异常。排除标准：1)合并严重疾病或者精神障碍者；2) 依从性差，不能随访者；3) 手术过程中改变手术方式，不符合本次研究者。4) 既往有压力性损伤病史者。
2.2. 方法
2.2.1. 干预方法
膝关节镜术后医师给予患肢弹力绷带包扎，范围由足底向大腿螺旋式包扎，平坦无皱褶。术后观察组给予骨科常规护理，对照组实施清单管理制度。
2.2.2. 骨科常规护理
观察组进行常规护理，主要为：护理人员认真执行医嘱，做好入院指导，并在患者住院期间进行常规健康宣教。
2.2.3. 清单管理制度护理
1) 成立科室清单管理小组
小组成员由12人组成，组长由护士长担任，其余成员包括副主任护师1名、主管护师2名、护师2名、护士3名、科室秘书1名、主治医师1名以及住院医师1名。医师负责查阅相关文献并解读学习；高年资护士负责清单使用前培训，使用后追踪及反馈；低年资护士负责收集资料；科室秘书负责临床数据统计分析；护士长负责监督和汇总上报；科室全体人员进行头脑风暴、查阅文献、向医院压疮护理小组等专家咨询等方式，分析近几年科室发生DRPI相关不良事件的情况，讨论护理不到位的原因，总结出发生DRPI的危险因素：结合患者生理和心理因素分析设计出适用于本科室实施的膝关节镜术后应用弹力绷带包扎皮肤情况观察表(见表1)和出院患者随诊表(见表2)。
2) 表格使用要求
a) 观察患者弹力绷带包扎患肢局部皮肤情况，包括受压皮肤的完整性、有无破损。b) 患肢温度、末梢血运、弹性、潮湿。c) 患肢感觉功能、麻木、疼痛。d) 弹力绷带包扎松紧度。e) 患肢肿胀程度，测量膝关节周径，用皮尺测量患者膝关节髌骨上2 cm处周径并记录 [5] 。f) 手术结束回病房后，由接手术护士负责打印观察表，填写基本信息，并记录首次皮肤情况。术后1~2日、术后3~7日、出院日，由责任护士负责继续填写此表格，班班交接，有问题填写备注，并详细记录护理措施，如无变化，此项目可以不填g) 每出现一例DRPI的患者，均要拍摄照片，书写护理记录，通过科室微信群或者钉钉群及时反馈，分析原因，制作鱼骨图，改进清单内容和干预措施。
3) 相关知识的学习与培训
了解科室护士在器械性压力损伤知识掌握方面存在的问题及不足，制订有针对性培训内容；每周五通过钉钉直播授课形式统一培训，培训结束后进行答疑，做到每个护士都能掌握，并问卷星答题进行考核，85分以上合格，合格率100%，达到培训目的。培训内容包括a) 培训指导科室护士正确使用各种评估工具和量表，规范护士评估行为，提高护理质量；b) 检索国内外最新压疮相关指南，追踪压疮新进展，更新理念，更好为患者实施专科护理。
4) 清单管理的实施
根据清单制定内容，责任护士做好改进及干预措施，包括：a) 基础护理到位，保持床单位清洁、干燥、平整。b) 温湿度适宜，不得给予患肢加热。c) 患肢苍白、麻木，给予及时处理。d) 每天观察患肢弹力绷带松紧度，根据病情调节，避免长时间压迫同一部位皮肤。e) 加强营养支持，给予饮食指导，进食高蛋白高热量饮食。f) 参与此次研究患者床头悬挂《膝关节镜术后应用弹力绷带包扎皮肤情况观察表》，各班护士随时填写，交接清楚患者患肢皮肤及动态评分情况。g) 健康宣教，利用宣传材料向患者及家属讲解发生压疮的危险因素和预防措施，取得其理解和配合。h) 低年资护士和科室秘书负责出院患者通过电话回访或者患者微信联系群相互结合，填写出院患者器械压力性损伤随访表(表2)，患者出院后1周内进行第1次随访，以后7~10天再随访一次，询问患者目前患肢包扎弹力绷带情况及皮肤有无受压情况，并给予专业的健康宣教。
Table 1. Observation of the skin of the affected limb bandaged with elastic bandage after knee arthroscopy
表1. 膝关节镜术后应用弹力绑带包扎患肢皮肤情况观察表
Table 2. Follow-up of discharged patients with instrumental pressure injury
表2. 出院患者器械性压力损伤随访表
2.3. 观察指标及评价标准
1) 比较两组患者发生器械压力性损伤的发生率，发生率 = (压疮例数/例数)100%。
2) 自制患者满意度调查表，出院一周后对参与研究患者进行电话回访，患者满意度调查表内容包括3个条目：使用弹力绷带注意事项、在院护理情况(生活护理和护理巡视)、出院健康宣教，满意程度分为“非常满意”、“满意”、“一般满意”和“不满意”，按Likert 4级评分法，患者分别在相应处打√，以满意率为评定指标，满意和基本满意人数计入总体满意率。
2.4. 统计学方法
使用通用统计学软件SPSS25.0进行数据统计分析。计数资料以频数或百分比/率表示，组间比较采用卡方检验；以P < 0.05表示差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 两组患者使用弹力绷带致关节镜术后器械压力性损伤发生情况比较
观察组的压力性损伤发生率为18.75%，对照组为7.14%，两组发生率比较差异有统计学意义。表明实行清单式管理后，弹力绷带致器械压力性损伤发生率有所减少(见表3)。
Table 3. Comparison of DRPI between two groups of patients
表3. 两组患者发生DRPI的情况比较
3.2. 两组患者及家属对于科室护理工作满意度比较
对照组满意率为91.66%，明显高于观察组，差异具有统计学意义(见表4)。
Table 4. Comparison of satisfaction of patients and family members of the two groups with department nursing
表4. 两组患者及家属对科室护理工作的满意度比较
4. 讨论
随着医学模式的转变及治疗方案的更新，护理安全已经成为反映医院整体服务态度、专业知识、操作水平、人文素养以及管理水平的重要指标 [6] 。对于膝关节镜术后患者，发生了DRPI后，患肢局部皮肤受损，会有发生感染的危险，影响患者病情的正常治疗，延长患者住院时间，增加住院费用。
骨科长时间使用医疗器械，预防DRPI是护理的重点。患肢特点、营养风险、活动能力是影响引起骨科DRPI的影响因素 [7] 。常规护理在预防器械压力性损伤方面存在护理内容不全面且缺乏科学性、计划性、针对性的问题 [8] 。科室清单管理小组设计的清单，表单简洁、内容具体，各班观察内容清晰，护理人员可以逐项执行 [9] ，并及时发现因工作繁忙、知识缺乏而被忽略的工作中的某些环节而采取相应措施，对器械压力性损伤的评估和护理更加规范，使预防压疮内容更加具体和程序化，确保了每位患者能同质化护理，取得良好的护理效果。
患者满意度是反映护理质量的重要指标，随着清单式管理的引入，切实做到以患者为中心，建立良好的护患关系，以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，运用共情、倾听等技巧与患者进行沟通，向患者及其家属提供医疗个体化和专业化的健康宣教工作，可以鼓励患者参与到治疗和护理工作中，拉近医护与患者的关系，提高了患者对于科室护理工作的满意度，降低并发症发生风险，缩短住院时间，保证患者安全，早日回归社会。
5. 结论
本研究中出现的器械压力性损伤均为1期和2期压力性损伤，有1例为深部组织损伤期，并未发展到3期和4期甚至更严重皮肤损伤，由此可见，护理人员能及时发现，提前干预，对于减少骨科器械压力性损伤是重要环节，采用清单式管理能有效减少弹力绷带对于膝关节镜术后器械相关性压力损伤的发生，推进护理质量改进，提高患者对于护理工作满意度，实现更优的康复效果。但因研究时间有限，本研究选取的样本量偏少，建议进一步扩大样本量，以获得更具代表性的研究结果，更好地指导临床工作。
声明
该病例报道已获得病人的知情同意。