摘要: 真武汤载自《伤寒论》，由附子、茯苓、芍药、党参、白术等构成。全方温肾助阳，健脾燥湿，兼用行水化湿之品，诸药共奏温肾健脾利水之效，常用于阳虚水泛之证。现代的临床研究表明真武汤对于临床诸多系统疾患均疗效显著，如心血管系统、泌尿系统、消化系统等，其中尤以肾脏疾病疗效显著。通过查阅已发布的文献显示，真武汤在治疗糖尿病肾病、肾病综合征、慢性肾炎等肾脏疾病时均得到满意疗效，本文系统整理并归纳分析了真武汤应用于肾脏疾病的临床研究进展，以期为真武汤的临床应用提供新的思路。
Abstract:
Zhenwu decoction was written in Treatise on Wounded Han. It was composed of aconite, poriacocos, peony, codonopsiscodonopsis and atractylodes. The whole recipe warms the kidney to help Yang, invigorates the spleen to dry dampness, and uses the product of hydration and dampness. All kinds of drugs play the effect of warming the kidney and invigorating the spleen to benefit the water, which is often used to treat the syndrome of Yang deficiency and water flooding. Modern clinical studies have shown that Zhenwu Decoction has significant curative effect on many clinical system diseases, such as cardiovascular system, urinary system, digestive system, especially kidney dis-ease. According to the published literature, Zhenwu Decoction has achieved satisfactory curative effect in the treatment of diabetic nephropathy, nephrotic syndrome, chronic nephritis and other kidney diseases. This paper systematically sorted out and summarized the clinical research pro-gress of Zhenwu Decoction in the application of kidney diseases, in order to provide more ideas for the clinical application of Zhenwu Decoction.
1. 引言
真武汤首见于张仲景《伤寒论》，用以治疗阳虚水泛之证。冬日之阳不足，而阴寒之气盛，易使脾肾阳虚引起水饮停聚，临床表现为排尿不利，四肢酸痛，甚则肢体浮肿，腹痛下利，苔白，脉沉，治宜温阳利水，真武汤主之。肾者，乃人天赋之根本，禀受于父母，封藏元阴元阳之精，是机体正常生长发育及繁殖之根源。肾病本质多为肾虚，但随着疾病进展，导致瘀浊毒邪内阻，终形成本虚标实之证。虽病症复杂多变，但“证”正是真武汤使用之准则。若肾中精气蒸腾气化失司，则运化功能障碍，发为水肿 [1] 。现代药理研究显示真武汤组方药物均具有抗炎、抑制氧化应激、保护肾脏之功，可控制细胞外基质沉积、对抗炎性介质、抑制氧化过程、改善肾脏血流，从而减轻水肿，延缓慢性肾脏病的发展。笔者通过翻阅近10年的相关文献，归纳并整理真武汤在治疗肾脏疾病的临床应用情况，以期为本方的临床应用及深入研究提供参考。
2. 真武汤现代临床应用
2.1. 糖尿病肾病
糖尿病肾病是由糖尿病引发的肾系疾病，以持续性的微量蛋白尿为主要临床特征，现已成为全球范围内慢性肾脏病的主要病因。糖尿病肾病的治疗措施包括生活方式干预，血糖、体重、血脂等危险因素的控制以及通过教育使病人获得自主控制的能力等。随着循证医学方法在中医药科研中的广泛运用，以真武汤干预糖尿病肾病的方法在减轻病人疲劳、水肿、腰酸等临床症状，降低尿蛋白水平，减少终末期肾脏病的发生率，提高病人长期预后及生存价值等各方面的效果越来越受到肯定与关注。刘爱娇等 [2] 应用真武汤和附子理中丸加减治疗糖尿病肾病患者30例，对照组采用西医常规治疗，综合疗效和中医证候疗效总有效率治疗组分别为83.33%、91.67%，对照组分别为75.00%、78.33%，2组比较，差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。试验结果表明真武汤和附子理中丸的加减有助于减轻糖尿病肾病中脾肾阳虚证病人的临床症状，使血糖水平和尿蛋白浓度明显降低，从而维持正常的肾脏功能。尚乘等 [3] 应用真武汤配合补阳还五汤治疗糖尿病肾病45例，研究结果表明真武汤联合补阳还五汤治疗糖尿病肾病的临床效果明确，可有效改善患者的肾功能，降低血清炎症因子水平。
2.2. 肾病综合征
肾病综合征以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症为主要临床特征，调节水钠代谢紊乱是控制肾病综合征发生发展的关键病理机制 [1] 。现阶段临床治疗以免疫抑制剂联合激素药物作为肾病结合症的最佳方法，但其治疗阶段较长，不良反应较多，且对于患者临床症状缓解欠佳。中药对于肾病综合症治疗优势显著，西药联合中药治疗为肾病综合症的临床诊治带来了新方向。真武汤可以通过改善尿蛋白水平，控制水肿，降低中医证候评分满足对肾病综合征的治疗要求。叶航等 [4] 用真武汤联合玉屏风散治疗肾病综合症患者47例，研究结果表明，在西医的疗法基础上，对肾病综合症患者应用玉屏风散和真武汤治疗，能有效缓解临床反应，提高肾脏功能，降低尿蛋白，并能显著降低患者高血脂水平，从而提高了西医治疗的临床应用效果，降低了病情复发率，并使安全系数显著提高。孙静等 [5] 用真武汤配合艾灸治疗阳虚型肾病综合征水肿病人36例，疗程结束后与对照组相比，治疗组使用真武汤配合艾灸的疗效为94.44%，而对照组口服速尿片的疗效为75%，治疗组效果明显高于对照组，且24小时尿蛋白定量、血清钠与血清白蛋白含量显著改善，水肿程度大幅减轻。有研究结果表明 [6] ，真武汤可降低24小时尿蛋白，血清总胆固醇和甘油三酯水平，改善膜性肾病大鼠的肾脏损伤。其潜在机制可能为抑制NF-κB通路和NLRP3炎性体，改善肾脏组织学，降低了肾小球中IgG和C3的表达。
2.3. 肾功能衰竭
慢性肾衰竭是各种慢性肾脏病持续发生的最终结果，主要表现为肾功能减退、水钠潴留、与机体内环境失衡等，最终发展成终末期肾病。当前，缓解及治疗慢性肾衰竭的途径主要为透析和肾移植，但也面临着不良反应巨大、价格高昂、肾源供应不足等问题。临床以中药治疗慢性肾衰竭的发展越来越成熟，其功能机理主要为抑制肾小球体积硬化，抗肾脏间质纤维化等。真武汤可改善慢性肾衰竭患者的临床症状，协同改善多种并发症，具有一定的特色及优势。瞿正朦 [7] 曾用增味真武汤配合百令胶囊治疗慢性肾脏病3期脾肾阳虚证病人近30例，试验结果表明，真武汤可有效控制肾纤维化进程，改善患者临床症状。石梅雪 [8] 选用真武汤组治疗慢性肾功能衰竭患者30例，而对照组则选用温脾汤治疗，试验结果表明，真武汤组的总有效率为77.78%，而温脾汤组有效率为48.57%，真武汤组治愈慢性肾功能衰竭的疗效显著高于温脾汤组，且治疗组患者肾功能恢复程度明显优于对照组。
2.4. 慢性肾小球肾炎
慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的病变，其由多种病理因素诱发，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为主要表现，可见于多种病变形式 [9] 。慢性肾小球肾炎是终末期肾脏疾病最主要的病因之一 [10] 。当前，西医治疗多使用糖皮质激素、免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂以及对症处理方法，而中医的整体观念、辨证论治理论体系在防治慢性肾小球肾炎方面具有一定的优势。中西医结合的效果高于使用单一的西药防治慢性肾小球肾炎，其效果体现在缓解慢性肾小球肾炎病人的临床症候、减少尿蛋白、降低血尿等多个方面，有效延缓患者病程发展为慢性肾衰竭。真武汤作为一种著名的中草药处方，被广泛用于临床慢性肾小球肾炎治疗 [10] 。董美玲 [11] 等应用实脾饮和真武汤加减治愈慢性肾炎水肿脾心阳虚证的患者37例，试验结果表明，试验组组疗效为97.30%，而对照组疗效为81.08%，试验组疗效高于观察组，且实验组患者临床症候可明显改善，疗效确切且安全性较高。何丽换 [12] 用真武汤结合贝那普利治疗慢性肾小球肾炎患者35例，治疗1个月后治疗组患者尿蛋白，尿肌酐水平显著低于对照组，且肾功能水平显著高于对照组。
2.5. 心肾综合征
心肾综合征是指心或肾的任何脏器发生急、慢性功能障碍，同时引起另一脏器的急、慢性机能不全的临床综合征 [13] 。目前医学上对心肾综合征并没有特效治疗，且发病过程复杂，治疗较困难，且发生率和病死率也逐渐增加，故预后较差。真武汤出自《伤寒论》，有温阳利水、交通心肾的作用 [15] 。据张丽雯 [14] 报告，以真武汤联合保元汤辅治2型心肾综合症病人38例，结果显示，观察组的有效率高达97.37%，远优于对照组的78.95%，临床疗效极佳，且真武汤对于改善病人炎性因子水平和心功能指标均具有显著效果。胡晓琴 [15] 应用真武汤治疗2型心肾综合症病人64例，疗程结束后试验组临床有效率为90.63%，明显优于对照组的75.56%，且试验组患者临床心功能、肾功能等指标好转程度均高于对照组，证明真武汤对于治疗心肾综合症病人临床症状，提高心肾机能，控制氧化应激反应等方面疗效显著。
3. 讨论
综上所述，肾脏疾病发病的主要病机为“本虚标实”，即以脾肾亏虚为本，淤血、水湿、痰浊为标 [16] 。真武汤是传统医学治疗肾脏病的经典方剂，历代专家普遍认为此方药物配伍巧妙，标本兼治，温阳化气行水，用于治疗阳虚水泛证型恰到益处 [16] 。且真武汤标本同治，以通阳化水，行气活血之功清除体内瘀滞的湿浊、瘀血等，具有较好的临床效果。若病情较重的肾脏疾病，单独应用真武汤疗效欠佳时，可考虑五苓散等方联合运用。目前对于真武汤的研究多局限于临床应用方面，作用机制研究和药效学研究相对较少，未来应结合复方真武汤的有效成分，进一步阐明真武汤以多途径、多靶点治疗肾脏疾病的作用机制。
NOTES
*通讯作者。