1. 引言
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是一种常见的心血管疾病 [1] ，因为患病率较高、病情变化快、死亡率、预后差等特点已成为全球卫生健康问题之一 [2] 。由于心肌损伤可出现左心室收缩功能减弱，尽管现代冠脉血管再通技术较前取得很大进步，但若不及时干预可能会严重危及患者生命，因此对STEMI病情危险度及干预左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) [3] 进行评估十分重要，特别是对疾病的严重程度及临床情况进行危险分层有很重要的参考意义。临床一般检验 [4] 价格合理、便捷快速、获取容易，是很好的疾病评估工具。研究表明，血小板相关参数与急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)及左心室收缩功能障碍(left ventricular systolic dysfunction, LVSD)发展密切相关 [5] ，特别是血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)和血小板淋巴细胞比值(platelet lymphocyte ratio, PLR)。然而目前国内外关于STEMI患者PLR与PDW与LVEF的关系研究报道甚少。本文通过探讨其内在关联，为STEMI后LVEF的早期预测和干预提供临床实践依据。
2. 研究资料
本研究共纳入了2020年1月至2022年8月海南医学院第二附属医院心血管内科收治的STEMI且溶栓成功的患者147例为研究对象。年龄范围为18至70岁。符合国家临床中华医学会心血管病学分会制定的指南中STEMI的诊断标准 [1] ；接受外周静脉药物溶栓治疗；溶栓成功标准：冠脉造影显示TIM血流分级Ⅲ级 [1] ；床边心脏彩超检查结果完善。排除标准：合并有严重的可能导致急性心力衰竭心脏疾病者；合并有不可控制的系统性急慢性疾病者；临床资料丢失或不全者。参照2020年中华医学会超声医学分会专家组制定的临床应用指南 [6] 将研究对象分为LVEF降低组(男性LVEF < 52%，女性LVEF < 53%)和LVEF正常组。
3. 研究方法
3.1. 临床资料
收集纳入患者姓的名、性别、年龄、体重指数、床边彩超当天生命体征、既往是否吸烟及烟龄、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、Killip分级、发病至开始溶栓时间、病变血管数、心血管药物(阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂、他汀类、血管紧张素转换酶/血管紧张素II受体抑制剂、血管紧张素受体/脑啡肽酶β受体阻滞剂、呋塞米、醛固酮受体拮抗剂、钙通道拮抗剂、硝酸酯类等临床资料。
3.2. 实验室及影像学资料
在纳入本研究前，所有参与研究的患者均获得了书面的知情同意。所有研究参与者均在入院时采集静脉外周血样本。测定血常规和生化指标，包括超敏C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、血小板分布宽度、血小板平均体积、血小板计数/淋巴细胞计数比值、随机血糖、尿酸、活化部分凝血酶原时间(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、D二聚体、纤维蛋白原(Fibrinogen, FIB)、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐；左室射血分数；所有的床边心脏彩超检查都由本院熟练的超声心动图师进行。所有临床事件和数据均真实登记并输入数据库。
3.3. 统计学方法
数据应用SPSS27.0软件分析，研究的计量资料符合正态性检验的组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较则用卡方和非参数检验进行分析；采用多因素logistic回归模型分析影响STEMI患者溶栓成功后LVEF下降的危险因素；最终采用受试者工作特征曲线分析血小板参数对左室射血分数的预测价值。所有检验结果以P < 0.05表示有统计学意义。
4. 结果
4.1. LVEF下降组及LVEF正常组一般临床资料及生化指标比较
LVEF下降组与LVEF正常组两组患者在性别、年龄、体重指数、生命体征、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、超敏C反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数、单核细胞计数、血小板分布宽度、血小板平均体积、血小板计数/淋巴细胞计数、随机血糖、尿酸、APTT、PT、D-D聚体、FIB、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、Killip分级、发病至开始溶栓时间、病变血管数、心血管药物(阿司匹林、二磷酸腺苷受体拮抗剂、他汀类、血管紧张素转换酶/血管紧张素Ⅱ受体/血管紧张素受体–脑啡肽酶、β受体阻滞剂、呋塞米、醛固酮受体拮抗剂、钙通道拮抗剂、硝酸酯类上无差异统计学意义(P > 0.05)。与对照组相比，LVEF下降组的PDW和PLR差异有统计学意义(P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of general clinical data and biochemical indexes between the two groups
表1. 两组一般临床资料及生化指标比较
4.2. LVEF下降危险因素的多因素Logistic回归分析
将PDW和PLR设为自变量、LVEF设为因变量纳入多因素Logistic回归；分析结果提示：PDW和PLR是STEMI患者溶栓成功后LVEF下降的独立危险因素(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Logistic regression analysis of LVEF decline
表2. LVEF下降的多因素logistic回归分析
4.3. PLR水平预测LVEF下降的ROC分析
ROC曲线分析结果显示PLR预测LVEF下降的AUC为0.653 (95% CI: 0.565~0.740)，差异显著(P = 0.003 < 0.01)；当约登指数为0.306时，PLR为121.80是最佳临界点、预测效果最佳，其敏感性是93.60%，特异性是63.00%。提示当PLR > 121.80时，发生LVEF下降的风险将增加，见图1。
Figure 1. ROC curve of PLR predicting LVEF decline
图1. PLR预测LVEF下降的ROC曲线
5. 讨论
心血管疾病在发达国家和发展中国家是世界第五大死亡原因，约80%~90%的心血管疾病死亡是由于冠状动脉疾病。急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是冠状动脉持续缺血低氧引起的疾病。随着人口老龄化的到来及社会经济的发展及生活节奏的加快、酗酒、嗜烟等因素 [7] ，AMI患病率逐年呈上升，并具有病情重，预后差，病死率高等特点 [4] 。左心室收缩功能障碍(left ventricular systolic dysfunction, LVSD)常由心脏结构和功能性疾病导致，是心脏病常见病理改变，但在疾病前期患者多无明显症状，晚期将会发展为发生心衰、室性心率失常或猝死 [8] 。研究表明 [9] 急性心肌梗死其中约40%患者可并发LVSD，早期进行危险分层为个体化治疗提供了有效依据。血小板 [10] 在急性冠状动脉综合征的病理生理学中的作用是不可否认的，但血小板活性和左心收缩功能之间的精确关系是一个持续探讨的问题。在现有的血小板指标中，血小板分布宽度可能是心脏病患者的一个有价值的预测因素 [10] 。因此，PDW在STEMI患者的诊疗过程中的风险分层中的应用是一个新的研究课题，特别是评价左心室收缩功能国内外都很少被研究。
血小板在ACS的病理生理学具有重要作用，血小板常通过黏附、聚集、释放、促凝和血块收缩 [4] 等诱导炎症活性和血栓形成在STEMI中发挥作用。血小板从骨髓中被释放出来后，在内皮内膜连续的脉管系统中没有明显的相互作用，但在动脉粥样硬化血管因斑块破裂暴露内皮下胶原或受到机械应力破坏使血管内膜露于血栓形成物质时，其反应性增强可激活血栓形成，使心血管疾病风险增高。血小板活化主要包括粘附、释放、彼此桥接、聚集等几个过程 [8] ，血管内不稳定斑块破裂暴露内皮下胶原时，血小板迅速粘附于受损内皮细胞同时释放出一系列激动剂，这些分子在血小板活化、粘附和聚集阶段发挥作用并有助于血管修复，同时血小板表达大量的配体和跨膜受体，糖蛋白IIb IIIa是整联蛋白家族中最丰富的血小板整合素和膜表面糖蛋白 [8] ，可以通过与血小板表面受体结合来促进血小板聚集。
目前临床上常用的红细胞分布宽度目前也是研究的比较火热的炎症反应性指标，红细胞分布宽度也可能预测初步的STEMI患者的不良心血管结果 [4] ，有研究 [10] 对比了红细胞分布宽度和血小板分布宽度认为PDW更稳定，可能是由于PDW不受血液样本存放后水肿的影响因而具有较高的稳定性。近年来PDW越来越引起学者的关注，因为PDW是反应性特异标记物，可以反映血小板体积离散程度和血小板活性，值越大表明血小板体积相差越大以及血小板活化的程度越高 [8] 。研究证实PDW与ACS的发病机制、病变程度及预后相关 [8] 。等人 [11] 研究提出PDW对LVEF < 45%的STEMI患者预测有一定作用。入院时PDW是STEMI患者左心室功能受损的简单、广泛使用的预测指标，ROC曲线分析PDW值预测LVEF ≤ 35% [8] 的敏感性及特异性均较高，考虑血小板反应性升高对STEMI发生后的心肌功能有不利影响，从而导致LVEF降低。本研究同样对上述结果进行了补充。当STEMI患者发生缺血损伤时，微循环中膜糖蛋白IIb/IIIa受体表达会增高从而PDW升高，这可能是因为：1) 炎症过度反应导致血小板的活化加强,骨髓为了补充消耗血小板代偿性产生新生血小板 [4] 引起正常血小板的数量相对下降；2) 血小板有酶活性和超微结构 [11] ，结构内容物愈多时止血功能就愈强，因此当STEMI发生缺血损伤时将会产生更多体积较大的血小板；3) 血小板活化时其形状发生改变，变为圆球形并形成伪足 [8] ，伪足大小不同的血小板，当数量增加、体积增大时，可能会影响PDW。此外，微血管循环的损伤是导致左室收缩功能障碍的主要环节，体积较大的血小板能释放大量的活性物质，聚集和黏附能力增强，加重了对血管壁的损害，在STEMI患者中有更大的血栓形成潜能 [8] ，可能导致血栓复发缺血再灌注损伤微循环环境。
除了血小板的参与，炎症和免疫细胞 [12] 也在STEMI的缺血损伤形成过程中的作用也不可忽视，研究表明 [13] [14] STEMI患者冠脉血管斑块的稳定性 [15] 与外界刺激时的炎症反应和因子有密切联系。目前临床上使用的白细胞、中性粒细胞监测的炎性反应的灵敏度及特异性 [16] 都不够高，均受到各种生理条件的影响；而PLR将炎症反应程度和血栓形成状态结合 [16] ，作为预测STEMI缺血损伤预后表现出了一定优越性和稳定性。随着对PLR的深入探索和医疗水平的进步，其给予心血管疾病患者提供的预后价值被越来越多研究所发现。PLR是一种简单和适用的临床检查工具，作为一种炎症标志物，参与了多种炎症疾病、自身免疫性疾病的进展 [17] ，同时也是炎症反应的结果 [12] 。且PLR可行性及重复性较好，为STEMI的研究提供了多方面的想法。有研究提出 [11] STEMI患者随访期间出现LVSD的PLR较高；PLR与左室收缩功能障碍呈负相关且为独立预测因子。这些研究结果均与本研究类似：PLR是STEMI患者溶栓成功后LVEF下降的独立危险因素。分析其原因：机体在应激状态下，淋巴细胞起到了保护斑块稳定性的作用，淋巴细胞通过重新再分布 [18] 参与了炎症调节导致其数量减少；在血栓形成机制中血小板被活化，炎症反应和血栓形成将愈演愈烈。血栓形成过程中的血栓凝块引起小血管阻塞。据报道，斑块的塌陷会导致小聚集集体的脱离 [19] ，这可能继续下去持续几个小时到几个星期。这些小的聚集物可能导致小血管阻塞，导致致命疾病(即缺血性心脏病)的发展 [19] 。血小板增多和淋巴细胞减少都与全身炎症的程度相关，PLR升高的STEMI患者病情恶化的机制可能是炎症活性增加和血栓前状态恶化(血小板活化和微粒体聚集) [16] ，说明PLR具有预测LVSD的潜能。
6. 展望
总之，PDW和PLR与STEMI病变严重及复杂程度具有一定相关性 [8] ，同时是STEMI后LVSD发生的可能危险因素 [20] ，其具有经济、灵便、易得等优势 [1] ，可为评估疾病危险分层提供一定依据，对于基层单位获益更大，建议使用PLR作为日常实践中STEMI患者LVSD的筛查 [21] ，特别是对疾病的严重程度及临床情况进行危险分层有很重要的参考意义，对于出现PLR明显升高的患者可早期确定LVSD的发生。但本研究未对STEMI患者进行长期随访，可进一步研究探讨预后风险。本研究临床样本数据较少，且血常规检验受个体因素影响较大，因此明确血小板参数的预测价值还需大样本的全面深入研究。另外本研究多数为床旁心脏彩超，且鉴于心脏超声主观性很强，所以不同超声医生可能测得的LVEF有一定误差。
基金项目
海南省自然科学基金青年基金项目(编号：821QN0989)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。