利妥昔单抗用于特发性膜性肾病治疗的研究进展

Research Progress of Rituximab in the Treatment of Idiopathic Membranous Nephropathy

摘要: 利妥昔单抗(rituximab, RTX)是一种针对表达于B淋巴细胞的CD20的人/鼠嵌合单克隆抗体，最初用于治疗淋巴瘤，但越来越多地用于治疗自身免疫性疾病。膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是成人肾病综合征的常见病因，在大多数患者中，磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)作为靶抗原的鉴定显著改变了MN的治疗，并为B细胞耗竭剂(如RTX)提供了基本原理。RTX现在被认为是MN的一线治疗选择，特别是对于肾功能恶化的中度和高度风险的患者。其治疗特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)的经验已近20年。在这篇综述中，我们概述了目前的文献中RTX治疗特发性膜性肾病的相关研究进展。

Abstract: Rituximab (RTX) is a human/mouse chimeric monoclonal antibody targeting CD20 expressed on B lymphocytes. It was initially used to treat lymphoma, but increasingly used to treat autoimmune diseases. Membrane nephropathy (membranous nephropathy, MN) is a common cause of adult ne-phrotic syndrome. In most patients, the identification of phospholipase A2 receptor (PLA2R) as a target antigen has significantly changed the treatment of MN and provided a basic rationale for B cell depletion agents (such as RTX). RTX is now considered as a first-line treatment option for MN, especially for patients with moderate and high risk of renal function deterioration. Its experience in treating idiopathic membranous nephropathy (IMN) has been nearly 20 years. In this review, we reviewed the current literature on RTX in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.

1. 引言

膜性肾病(membranous nephropathy, MN)是一种非炎症介导的自身免疫性疾病，其特点是由自身抗体形成的免疫复合物在肾小球基底膜上沉积，引起肾小球基底膜增厚、僵硬，甚至引起成人肾脏疾病，是肾小球疾病的一种 [1] ，是成人肾病综合征的常见病因 [2] 。原发性膜性肾病(primary membranous nephropathy, PMN)，俗称特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)，是一种发病机制尚不明确的MN，是自身免疫性疾病，是成人肾病综合征常见类型之一，以上皮下免疫复合物沉积，及补体介导所引起的蛋白尿为主要特征。

近年来，发现磷脂酶A2受体(phospholipase A2 receptor, PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A结构域(thrombospondintype-1domain-containing7A, THSD7A)是自身抗体的靶抗原之一，也是IMN的主要原因。约70%的IMN患者血清抗PLA2R抗体阳性，而约20%的阴性患者为THSD7A阳性 [1] 。免疫系统由于免疫耐受障碍而对自身抗原产生抗体反应。虽然抗体来源于B淋巴细胞分化的浆细胞，但T-B细胞对免疫系统也有很大贡献 [3] 。特别是，辅助性T(Th)细胞亚群，包括Th2、Th17和滤泡辅助性T(Tfh)细胞等优势亚群，以及调节性T(Treg)细胞等劣势亚群，影响了IMN的免疫失衡并促进自身免疫反应的发生和发展 [3] 。

利妥昔单抗(rituximab, RTX)是一种嵌合单克隆抗体，通过人和鼠细胞的基因工程制成，可与B淋巴细胞膜上的CD20抗原高亲和力结合，阻止B淋巴细胞的增殖、分化和发育 [4] 。在临床实践中，RTX最初用于治疗非淋巴瘤霍奇金病，然后扩展到自身免疫性疾病 [5] [6] 。

本文主要对RTX在IMN中治疗的相关研究进展作一综述。

2. 概述

2.1. MN

MN是全球成人肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)的常见病因 [2] ，以白种人和男性为主 [7] ，大多数患者在30至50岁之间被诊断 [8] 。近年来的流行病学调查表明，我国MN的发病率已从9.8%上升到26.8%，呈现快速增长趋势 [9] [10] [11] ，已为影响我国居民健康的重要原因之一 [1] 。根据调查 [11] ，IMN的发病率正以每年13%的速度递增，这可能与环境污染加剧、代谢性疾病患病率增加等因素有关。其特征是免疫复合物沉积在上皮下间隙，导致肾小球基底膜 [12] 增厚。目前普遍认为，抗体的自身免疫反应和靶抗原，在细胞上的循环结合，在细胞和基底膜间隙之间，形成原位免疫复合物沉积，导致细胞破坏、基底膜增厚、肾小球滤过、屏障损伤，以及蛋白尿和低血浆蛋白浓度 [3] 。

继发原因，如它继发于慢性感染、全身性疾病、药物暴露或恶性肿瘤，约占所有MN病例的20%，其余80%的病例被称为原发MN，这是本综述的重点。

原发性膜性肾病(primary membranous nephropathy, PMN)，又称特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)，是一种病因不明，发病机制仍远未完全阐明的自身免疫性疾病，由自身抗体攻击足细胞抗原，导致免疫复合物原位产生。在中国，最近肾活检病例中IMN的频率显著增加 [13] [14] 。

MN一般为原发性或特发性，原发性和继发性MN之间的区别可能很困难，特别是当MN先于原始疾病的体征和症状时，如一些癌症或系统性红斑狼疮病例。

IMN临床起病隐匿 [1] ，自然病程多变且不均匀，这意味着不适合对所有患者进行统一治疗。

从长远来看，如果不进行治疗，大约一半的患者，在5到10年的时间内，获得自发缓解，另一半患者，持续肾功能进行性丧失，会发展为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)，或死于血栓或心血管事件 [14] 。除肾脏预后外，包括静脉血栓栓塞和心血管事件在内的几种并发症，对MN患者的发病率和死亡率有重要影响，因此在疾病管理中需要考虑 [7] 。

在IMN患者中，烷化剂单独或与类固醇联合使用比保守治疗或单独使用类固醇更有效地缓解肾病综合征，但可能导致骨髓毒性、感染和癌症。钙调神经磷酸酶抑制剂可改善蛋白尿，但具有肾毒性。

常规的免疫抑制方案是，糖皮质激素联合烷化剂，例如环磷酰胺，但可引起糖尿病、骨髓抑制、癌症等副作用，或联合钙调磷酸酶抑制剂，例如环孢素和他克莫司，但却不适合肾功能不全的患者。虽这些方案能减少蛋白尿、提高缓解率，但这些非特异性免疫抑制的治疗也存在着较高复发率的缺陷 [15] ，大多数患者在停药后复发并且可能变得依赖治疗，这增加了肾毒性的风险 [16] 。

目前在IMN的病理生理学理解方面已经取得了重大的进展。

1959年，Heymann首次描述了这种疾病，他是MN大鼠模型的作者，实验模型表明，该疾病是由免疫复合物的原位沉积引起的，免疫复合物是循环抗体，与植入在上皮下位置的抗原发生反应而产生的 [14] 。

2002年，Debiec等人发现，中性内切蛋白酶(neutral endopeptidase, NEP)缺陷母亲的新生儿MN是由母体抗NEP抗体介导的，该抗体与婴儿足细胞膜上的NEP形成免疫复合物。首次证明，针对足细胞抗原的抗体可以通过类似于针对海曼肾炎提出的机制在人类中诱发MN [14] 。这是第一个发现的人类足细胞抗原，它与罕见的新生儿同种免疫MN患者亚群有关 [17] 。这一发现为2009年将M型磷脂酶A2受体(PLA2R)定性为另一种足细胞抗原铺平了道路。

2009年，Beck等人 [18] 发表了一篇开创性论文，报告了，近70%的成年IMN患者，具有足细胞表达的PLA2R的IgG4抗体，1%~5%的患者，含有THSD7A的抗体 [19] 。其他报告证实了，65%~80%的MN患者，存在抗PLA2R抗体 [14] 。

THSD7A证明PLA2R并不是MN中唯一的抗原。针对这些抗原的抗体是致病性的，不仅可以在PMN中发现，在与癌症相关的MN中也可发现 [14] 。与PLA2R抗体相比，使用THSD7A抗体监测疾病的数据较少，但THSD7A抗体与PLA2R抗体相似，随着免疫抑制治疗趋于下降，并且它们的消失与最终的临床缓解有关。

在发现了针对PLA2R和THSD7A的抗体后，还发现了其他，包括神经表皮生长因子样1蛋白(NELL-1)、信号蛋白(SEMA) 3B、超氧化物歧化酶2 (SOD2)和醛糖还原酶(AR)调节了疾病的发生途径，从而促进了随访和治疗策略的发展 [8] [20] ，但这些新的靶分子的病理生理学基本上是未知的，需要进一步研究。

作为人类适应性免疫系统的关键组成部分，辅助性T(Th)细胞通过表达CD4 [3] 在免疫反应中起辅助或调节作用。在被抗原和细胞因子刺激之前，CD4 + T细胞处于初始状态，即幼稚CD4 + T细胞受到刺激后，幼稚T细胞开始分化成不同的谱系。分化方向受微环境中T细胞受体(TCR)信号和特定细胞因子的影响，细胞命运主要由激活的转录因子决定。目前，Th细胞的5个亚群定义相对明确：Th1、Th2、Th17、调节性T (Treg)细胞和滤泡辅助性T (Tfh)细胞。MN是一种主要由自身抗体引起的特殊自身免疫性疾病，虽然抗体是由浆细胞分泌的，但T-B细胞在免疫系统中也有很大贡献，IMN中Th1/Th2、Th17/Treg、Tfh/Tfr等Th细胞亚群的失衡共同塑造了IMN的免疫病理状态 [3] 。

2.2. RTX

CD20是一种相对分子量33000~35000的非糖基化的细胞跨膜磷蛋白 [4] ，在发育中的B淋巴细胞以及许多B淋巴细胞恶性肿瘤的表面上表达，通过参与构成钙离子通道，从而对B淋巴细胞的分化、成熟进行调控 [21] 。CD20不存在于pro-B细胞、造血干细胞、正常浆细胞或其他正常淋巴细胞、循环细胞或组织中。由于成熟的浆细胞和B细胞祖细胞不表达这种蛋白质 [21] ，所以在这些中间发育阶段耗尽B淋巴细胞通常不会带来永久性副作用，即使在停止抗CD20治疗后，机体仍可重建B淋巴细胞群 [22] 。由于CD20在其他细胞谱系中的表达有限，因此它在该领域早期，被确定为单克隆抗体治疗的潜在B淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤靶标 [23] 。

利妥昔单抗(RTX)，又名美罗华，是一种基因工程嵌合鼠/人单克隆免疫球蛋白G1抗体，针对B淋巴细胞的CD20抗原。RTX与CD20的结合，导致B淋巴细胞的裂解、循环和组织B淋巴细胞的耗尽，持续时间延长，长达6至8个月。在临床实践中，自RTX获得美国食品和药物管理局和欧洲药品管理局的批准 [7] 上市至今，RTX在临床中取得了显著的疗效 [24] ，RTX最初用于治疗非淋巴瘤霍奇金病，然后扩展到自身免疫性疾病 [1] 。RTX适用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)、慢性淋巴细胞白血病(CLL；与化疗联合)、类风湿性关节炎(RA；与甲氨蝶呤联合)以及肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎(与糖皮质激素联合)。由于非活动性或先前已解决的乙型肝炎的重新激活，RTX与许多严重甚至致命的肝损伤病例有关。RTX治疗对肾移植后复发性MN患者有效 [25] 。

近年来，RTX已广泛应用于MN的治疗，RTX的不良反应和并发症明显较少。

3. 作用机制

目前，临床上的CD20抗体主要分为I型和II型两大类。以RTX为代表的I型，主要通过补体依赖性细胞毒性作用，以及抗体依赖性的细胞毒作用过程来发挥作用，而Ⅱ型主要通过直接诱导细胞死亡，以及抗体依赖性细胞毒作用过程来发挥作用 [26] 。

目前认为，在IMN中，RTX与B淋巴细胞表面CD20高度结合 [21] ，并主要是通过以下4种机制来削减B细胞水平、阻断抗体的产生而发挥其作用 [27] ，其中三种依赖于患者自身免疫系统募集效应机制 [23] ：1) 直接诱导B淋巴细胞的凋亡：RTX与CD20特异性的抗原结合后，通过启动Caspase-3介导的信号转导，来诱导B细胞凋亡 [27] ；2) 补体依赖的细胞毒性反应：RTX与CD20抗原结合，并与补体C1q结合，形成复合物而激活补体系统，对CD20 + B淋巴细胞发挥裂解作用，导致细胞溶解 [26] [27] ；3) 抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应：RTX的Fc片段与具有杀伤性的效益细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞)上的表达的Fc受体结合，激活T淋巴细胞的细胞毒作用 [26] ，直接杀死B淋巴细胞；4)抗体依赖性吞噬作用。

RTX通过以上机制降低B淋巴细胞的水平，来抑制B淋巴细胞来源的 [24] 循环致病抗体的产生，以及减少机体免疫反应，进而阻止免疫复合物在肾小球基底膜上沉积，从而达到治疗的目的 [4] 。

近年来研究发现，作为一种特异性的免疫抑制方案，RTX不仅可以直接清除自身反应的B淋巴细胞，还可间接或直接的影响T淋巴细胞 [28] [29] ，具体表现为可以影响T淋巴细胞的功能和数量 [26] 。RTX通过清除B淋巴细胞，阻断B淋巴细胞与T淋巴细胞的相互作用，或消耗CD20弱表达的T淋巴细胞等机制，间接或直接地调节T淋巴细胞亚群稳态和功能，来显著减少CD4 + T淋巴细胞、抑制Th17反应并增加调节T(Treg)细胞的数量和功能 [21] ，稳定调节性T淋巴细胞 [24] ，发挥免疫调节的作用 [28] [29] 。

此外，有研究报道，在足细胞中，酸性鞘磷脂酶样磷酸二酯酶3b (acid sphingomyelinase-like phosphodiesterase3b, SMPDL3b)表达水平，决定了肾小球足细胞的损伤表型 [27] 。RAVANI等报道，RTX可直接识别和结合足细胞表面的特异性蛋白质SMPDL3b [21] ，通过与其侧链氨基酸结合 [27] ，防止患者血清诱导SMPDL3b水平下调，保护足细胞的肌动蛋白骨架及活力 [21] ，通过保护足细胞鞘磷脂相关酶，以防止肌动蛋白细胞骨架重塑 [30] ，并防止足细胞凋亡，从而减少蛋白尿 [30] 。而在该研究中，没有发现RTX带来的抗体、补体介导的足细胞毒作用，提示此机制是独立于CD20 + B淋巴细胞之外的反应 [27] 。

并且，RTX还能结合Th17细胞表达的酸性鞘磷脂酶(acidsphingomyelinase, aSMase)，通过跨膜信号转导通路，来抑制Th17释放炎性因子，降低炎症反应对足细胞的损伤，保护足细胞，减少蛋白尿 [27] 。

4. 临床应用

1990年代后期，针对B淋巴细胞上发现的CD20抗原，为基因工程抗体的可用性提供了一种新颖的靶向治疗，该靶向治疗可导致外周和组织B淋巴细胞快速和持续耗竭，并为使用这些药物提供了基础，在MN的治疗中 [2] ，即RTX可用于治疗MN。RTX是一种针对CD20的小鼠/人嵌合单克隆抗体，CD20是未成熟、成熟和活化B淋巴细胞表面的受体，但不存在于干细胞或长寿命浆细胞上。RTX通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性、补体依赖性细胞毒性和细胞凋亡来耗尽B淋巴细胞。

因为RTX治疗IMN的短期风险、获益情况皆不亚于传统免疫抑制药物治疗，各国研究人员都展开了一系列的研究 [15] 。RTX治疗IMN的临床研究最早可追溯到2002年 [31] 。2002年，Remmuzi等人 [32] 首次将RTX应用于IMN的治疗上 [27] ，选取了8例已经过6个月的ACEI或ARB类药物治疗后未缓解的、蛋白尿水平仍大于3.5/d的难治性IMN患者。采取RTX 375 mg/m²，每周1次，共计4周(“标准4剂量”)。20周后完全缓解(蛋白尿小于1 g/d) 2例，部分缓解(蛋白尿小于3.5 g/d) 3例，其余3例患者的尿蛋白分别较前减少74%、44%。所有患者的平均尿蛋白，由基线时的8.6 g/d下降到20周随访时的3.7 g/d。所有患者的蛋白尿减少大于50%，血清白蛋白上升31%，CD20 + B淋巴细胞数量低于正常范围。所有患者肾功能都比较稳定，使用过程中未见不良反应事件发生 [27] 。这一突破性的研究，认为RTX的短期风险收益比其他治疗药物更好，为RTX治疗IMN提供了一个很好的开端，为后续的研究人员开辟了新的思路，提供了新的治疗方案。该项试验为在IMN中使用RTX奠定了基础。

2008年，Fervenza等人 [33] 对RTX治疗IMN进行了为期1年的，开放性前瞻性随访研究。纳入615名患有MN和肾病范围蛋白尿的患者接受RTX，剂量1 g，间隔2周的治疗。在6个月结束时，仍存在肾病的患者接受额外疗程的RTX。在随访的14名患者中，2名患者在1年末完全缓解，6名患者部分缓解，约57%的缓解率，这较疾病的自然史有所改善，在疾病的自然史中，自发缓解仅发生在多达40%的受试者中。缓解率也与大多数传统免疫抑制方案相当，甚至略好，没有肾毒性证据。该研究还指出，B淋巴细胞在最后一次RTX给药后3个月开始恢复，并且蛋白尿与B淋巴细胞群的恢复之间没有相关性。

2012年，Ruggenenti等人 [34] 报告了，首个大规模的前瞻性队列研究。选取100例表现为持续NS的IMN患者，入选患者的蛋白尿持续时间均在2年以上，其中，包括有32例迄今为止，至少接受一个疗程的免疫抑制剂治疗后NS未缓解的患者。RTX给药方案为，2005年10月前入组的患者，给予标准4剂量方案，2005年10月后入组的患者，给予B细胞滴定方案：第1天予以RTX 375 mg/m²，1周后监测外周血CD20阳性B淋巴细胞数量，若大于5个/mm³时，再次予以RTX 375 mg/m²。在RTX给药后29个月的中位随访时间中，65例患者，达到完全或部分缓解，其中，完全缓解(蛋白尿小于0.3 g/24h)率为27%，部分缓解(蛋白尿小于3 g/24h且较基线减少50%以上)率为38%，缓解率为65%，中位缓解时间7.1个月。65例缓解患者中，18例复发者经第2个疗程的RTX治疗后，11例患者再次达到缓解，其中4例为完全缓解，7例为部分缓解。未缓解的35例患者中，20例蛋白尿水平较基线下降50%以上，4例患者进入了ESRD，4例患者死亡。在随访时间达4年的24例患者中，所有患者均达到完全缓解，提示了，RTX长期治疗效果良好 [31] 。在治疗过程中，有28例患者出现短期内、不严重的不良事件，包括皮疹、气喘和低血压 [15] ，未观察到与治疗相关的严重不良反应。另外，研究还表明，无论先前是否使用免疫抑制剂治疗，在任何给药方案中，患者的缓解率都没有显著的统计学差异。这些患因持续性NS而存在预后不良的风险，RTX为难治性IMN患者提供了新的治疗选择 [30] 。

2017年，Dahan等人 [35] 报告了，首个RTX治疗IMN的，多中心随机对照研究(GEMRITUX试验)。将在肾脏活检中被诊断为IMN的，并已接受了6个月非免疫抑制降蛋白尿(non-immunosuppressive antiproteinuric treatment, NIAT)治疗后，仍表现为NS的77例患者随机分为2组。患者平均年龄为56岁(年龄范围为42~64岁)，男性为69.3%，女性为26.95%。受试患者随机分为RTX组，予以RTX (每周375 mg/m²，共4次)联合非免疫抑制剂，共有39例患者，和单独NIAT组，仅予以非免疫抑制剂，共有38例患者。两组患者的随访时间平均为17个月，6个月后，试验组与对照组两组缓解率分别为35.1%、21.1%，虽未能证实6个月时的缓解率有统计学意义，但是，RTX治疗组预测缓解的PLA2R抗体较对照组明显降低。且在第17个月时发现，试验组和对照组的缓解率分别为64.9%和34.2%，差异有统计学意义(P < 0.01)，提示RTX对蛋白尿的缓解作用发生在6个月后，提示非免疫抑制剂联合RTX使用不会影响安全性，提示RTX治疗显效时间较长，大约需要观察18个月，才能发现其效果 [31] 。各组均发生了8个严重的不良事件，两组严重不良事件的发生率差异无统计学意义，表明RTX联合NIAT治疗的安全性较好 [15] 。该研究为一个多中心开放的RCT研究，纳入了法国31家医院肾脏内科的数据资料，试验结果较为可靠 [30] 。

2017年，Wang等人 [36] 报告了，国内首个RTX治疗难治性IMN的前瞻性研究。纳入了传统免疫抑制治疗未缓解后，接受RTX治疗的36例IMN患者，其中，早期入选的15例患者，予以标准4剂量方案，后入选的21例患者，予以B细胞滴定方案。36名患者的基线平均肌酐和蛋白尿分别为2.1 mg/dL、12.3 g/d。中位随访时间12个月，缓解率为41.7%，2例患者完全缓解，13例患者部分缓解，达到部分缓解的中位时间为4个月。其中2例复发，1例在予以第2疗程RTX联合他克莫司的治疗后达到缓解。只有一名患者经历了严重的不良事件。研究期间，获得缓解的患者肾功能均处于相对稳定状态 [15] 。

RTX单药治疗IMN疗效肯定，但临床起效较慢，完全缓解率相对较低 [21] 。钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitors, CNIs)的非免疫抑制作用为与利妥昔单抗联合提供了理由。因此，近年已有学者开始尝试RTX联合免疫抑制剂来治疗IMN [21] 。

2016年，Waldman等人 [37] 报告了，纳入RTX联合环孢素治疗13例用ACEI/ARB保守治疗6个月后，蛋白尿无缓解的IMN患者，在联合治疗的第1和第15天，接受1000 mg的RTX静脉输注，同时口服环孢素6个月(达到目标血药浓度)，后并逐渐减量。治疗后的第3和第6个月平均尿蛋白分别下降65%和80%，第9个月缓解率为92%，第12个月完全缓解率为54%，随访24个月时NS缓解率达到了85%，平均蛋白尿水平降至0.5/24h。所有PLA2R抗体阳性的患者均转阴。

2017年，Cortazar等人 [38] 报告了，采用RTX联合小剂量的环磷酰胺和激素治疗15例IMN患者，其中7例患者为首次接受免疫抑制治疗，8例为难治性IMN，100%的患者达到了部分缓解，中位随访时间为2月；完全缓解率为93%，中位随访时间为13月。

2019年，Fervenza等人 [39] 报告了一项，前瞻性随机对照研究(MENTOR试验)，比较了RTX与环孢素治疗IMN的效果 [31] ，比较了，RTX与环孢素在诱导和维持蛋白尿缓解方面的差异。试验将130例蛋白尿大于5 g/24h、肌酐清除率大于40 mL∙min⁻¹∙(1.73 m²)⁻¹，且经ACEI/ARB治疗3个月后，蛋白尿水平下降但仍小于50%的膜性肾病患者，随机分为2组，即RTX组和环孢素组。RTX组的给药剂量为1 g/次，共用2次，间隔14 d；第6个月时的蛋白尿下降大于25%，但未完全缓解的，仍有肾脏疾病范围内的蛋白尿的患者，接受第2个疗程，而蛋白尿降低小于25%的患者，则认为治疗失败，转为其他治疗。环孢素组的起始剂量口服环孢素(3.5 mg/kg)，在第6个月时达完全缓解则逐渐减量，2个月以内停药；若蛋白尿下降大于25%，但未完全缓解则继续用药6个月，此后，逐渐减量，2个月后停药；若蛋白尿下降小于25%时，则视为治疗失败，转为其他治疗。两组受试者均随访24个月，观察患者的蛋白尿缓解率。结果表明，随访12个月时，RTX组有39例，缓解率为60%，环孢素组有34例，缓解率为52%，差异有统计学意义(P < 0.05)，提示，RTX的疗效不亚于环孢素。随访24个月时，RTX组缓解率为60%，高于环孢素组为20%，差异有统计学意义(P < 0.01)。完全缓解分别为35%和0%，提示，RTX的疗效优于环孢素。在缓解期PLA2R抗体阳性的患者中，RTX组患者的抗PLA2R抗体的下降速度更快，下降幅度和持续时间更长。RTX组11例，占17%的患者，和环孢素组20例，占31%的患者发生严重不良事件，差异无统计学意义(P = 0.06)，但是，环孢素组的肾功能恶化较早。该项研究表明，RTX在诱导IMN患者的蛋白尿缓解方面不亚于环孢素 [30] 。由此表明，RTX诱导的IMN缓解比环孢素更有效、以及更安全，RTX治疗具有更好的依从性，并且通过诱导更持久的缓解，总体上更具成本效益。RTX可能相较低特异性药物，如激素、钙调磷酸酶抑制剂和烷化剂的一线治疗膜性肾病的药物，成为有价值的替代药物 [15] [40] 。

总之，有确凿的证据支持使用RTX作为诱导治疗，大约三分之二的患者在不需要伴随皮质类固醇治疗的情况下达到缓解。之前的CNI疗程不会提高RTX诱导缓解的疗效，尽管RTX仅与经典周期性治疗之间的直接比较仍然缺失。

5. 治疗方案

尽管有关特发性膜性肾病RTX的可用数据令人鼓舞，但对于最佳剂量目前还没有共识 [41] 。不同中心对IMN患者的治疗方案差异很大，一些作者每周使用4次375 mg/m²的剂量，其他作者更喜欢8次剂量的“延长方案”或“延长方案”，其中标准的每周4次输注后每月输注2或3次 [42] 。

2021KDIGO肾小球疾病指南的主要修改是，将RTX纳入一线治疗，RTX可以间隔15天两次静脉注射1 g，或者在1个月内注射四次375 mg/m² (每周输注1次) [8] 。

接受2~3种额外免疫抑制剂的移植患者的治疗，可能会并发感染。因此，有人建议，对于感染风险较高的接受者，如年龄较大的接受者，抗CD20的剂量可能会减少一半 [25] 。

较低剂量的RTX是否更安全、具有同等疗效且更具成本效益的争论仍在继续 [7] 。

复发性MN的最佳RTX剂量仍然未知。原发性MN中RTX的常用剂量为375 mg/m²，每周静脉注射一次，持续4周，或者另一种方案是间隔2周静脉注射2剂，每次1 g。如果B淋巴细胞高于15/µL或抗PLA2R水平持续升高，则可以在6个月后重复该方案。到目前为止，文献还没有提供最有效方案的明确指示。只能说，与自体肾脏的原发性MN不同，复发性MN的进展过程需要尽早治疗，而不是初期观察 [25] 。

总的来说，RTX治疗的剂量和方案尚未获得足够的共识，需要更加深入的和个体化的研究 [31] 。

6. 预后指标

既往研究发现，年龄、性别、种族、低白蛋白血症、大量蛋白尿、肾功能损害和血压，与IMN患者的肾脏预后密切相关，也有研究提示，CD19 + B淋巴细胞、血清抗PLA2R抗体浓度，也是判断IMN患者肾脏预后的重要指标 [1] 。

虽然MN可发生于任何年龄，但约80%~95%的患者年龄在30岁以上，相关资料显示，MN发生年龄呈年轻化趋势。大量研究表明，IMN患者的预后与肾活检时的年龄有关。但是，其他研究表明，年龄与预后无关 [43] 。

在MN中，男性的发病率较高，范围从1.1:1到5.4:1 [1] 。根据Schieppati等人的研究，提示，男性IMN患者的肾脏预后较差。根据Polanco等人的研究，提示，男性IMN患者的肾脏疾病缓解率明显低于女性患者，但在多变量Cox回归分析中，性别并不是肾脏疾病缓解的独立预测因子 [44] 。

有作者认为，种族也是导致IMN肾脏预后差异的指标之一。Sprangers等人的研究，比较了白种人、非裔美国人和西班牙裔的IMN患者，发现非白人IMN患者的肾病缓解率明显偏低，尽管其他研究表明，人类白细胞抗原也可能与IMN患者的预后相关 [45] ，但这些结果均缺乏大规模数据的支持，因此对这些结果的解读仍需非常谨慎 [1] 。

低白蛋白血症在IMN患者中非常常见，约60%~70%的IMN患者患有NS [46] 。由于血浆白蛋白水平与尿蛋白水平显著相关，因此，尿蛋白排泄量在多变量分析中也存在，容易与血清白蛋白水平发生共线性问题，从而导致结果偏倚。既往研究发现，血清白蛋白水平与IMN患者的肾脏预后有相关性，但也有研究发现两者没有相关性。显著蛋白尿是MN患者的主要临床特征之一，尿蛋白水平是研究最广泛的实验室指标之一。大多数研究表明，肾活检的尿蛋白水平与IMN患者的预后显著相关 [47] [48] [49] 。研究表明，IMN患者存在NS或能否达到NS缓解，是预测肾脏预后不良的重要指标 [50] [51] 。然而，尿蛋白水平的波动往往非常明显的，因此，准确测量尿蛋白的水平非常重要。

几项研究表明，肾活检时肾功能下降，表现为血清肌酐升高、肌酐清除率降低或估计肾小球滤过率降低，是IMN患者肾脏结局不良的预测指标。Zuo等人 [52] 发现，与CKD1期和2期患者相比，肾活检时患有CKD3期的患者，发生不良肾脏结局的风险增加14倍。

研究表明，合并高血压是一种独立的风险IMN患者肾脏预后不良的因素 [37] [53] [54] [55] [56] 。在这些研究中，高血压被定义为，血压高于140~150/90 mmHg，或服用任何抗高血压药物 [1] 。根据Donadio等 [57] 的研究，提示，虽然基线血压与肾脏预后无关，但如果随访期间的平均血压低于140/85 mmHg，则肾脏预后明显改善 [1] [58] [59] 。

CD19，作为B淋巴细胞共有的表面标志物，其表达水平可直接反映B淋巴细胞的水平 [24] [60] ，研究表明，RTX治疗IMN的1个月时CD19 + B淋巴细胞完全被清除，3个月后开始恢复，在6个月时大多数患者的CD19 + B淋巴细胞计数仍较低 [27] 。因此，临床上常用CD19 + B淋巴细胞，作为观察RTX疗效的指标 [24] [60] 。

抗PLA2R水平的血清学监测，可能是代表免疫反应的早期生物标志物。抗PLA2R滴度的变化先于蛋白尿的下降，因此，抗体的连续滴定可用于预测对治疗的反应，以及复发的可能性 [25] 。

预测患者结果的传统方法基于Toronto模型，它是一种考虑，初始肌酐清除率、肌酐清除率的斜率和最低水平的蛋白尿6个月的观察期的，半定量方法。该模型的优点是，只需要评估肾功能和蛋白尿，就可以在随访期间重复计算风险。然而，我们现在知道蛋白尿和血清肌酐，可能无法准确反映疾病活动性，并且无法区分免疫活动性疾病和不可逆的肾小球结构损伤。如上所述，抗PLA2R水平的变化通常先于蛋白尿减少几个月。对于抗PLA2R水平高的患者，使用蛋白尿评估进展风险所需的观察期可能会延迟治疗，从而导致出现显著的肾脏损害。

一方面，抗PLA2R抗体水平低的患者，更有可能自发缓解，最初应采用保守疗法。另一方面，抗PLA2R抗体水平持续升高或升高的患者，自发缓解率较低，肾功能进行性丧失的风险增加，应考虑更早开始免疫抑制治疗 [2] 。

由于患者处于疾病的不同阶段，一些进入免疫缓解期，而另一些则具有增强的免疫活性，因此，不能依靠PLA2R抗体水平和蛋白尿的快速测量，来预测进展风险，而是需要依靠这些变量变化的轨迹。因此，风险评估是一个动态的过程。因为PLA2R抗体水平和临床参数的变化可能会影响治疗适应症，因此，在诊断后3个月和6个月重新评估风险预测，是非常重要的 [25] 。

7. 不良反应

RTX常见的不良事件主要有，输液反应和感染，两大类别 [21] 。

输液反应主要包括，恶心、畏寒、寒战、打喷嚏、咽喉刺激、咳嗽和支气管痉挛等症状，通常只发生在首次输液时 [27] ，治疗前静脉注射糖皮质激素、抗组胺药预防及适当补液，可明显降低这些事件的发生率和严重程度。输液相关反应经常被观察到，可进行严密观察，在出现不良反应后，减慢滴注速度或暂停使用后，大多数情况下是轻微的且可控的 [61] [62] ，待不良反应消失后，再缓慢地重新开始给药。

关于RTX的感染性并发症，可以进行抗生素相关处理 [21] 。

虽然不太常见，但可能会发生的严重的副作用包括皮肤反应(史蒂文斯·约翰逊综合征)、感染、肺结核再激活、进行性多灶性脑白质病 [63] 、心律失常、肾毒性和肠梗阻，但这些不良反应，不是在RTX用药后的短期内发生，故尚且不能确定与RTX之间是否存在必然的因果关系 [64] 。

建议进行乙型肝炎筛查，因为在乙肝表面抗原阳性以及乙肝表面抗原阴性和抗乙肝核心抗体阳性患者中都可能发生病毒再激活的情况 [65] 。

另外，与其他免疫抑制剂相比，RTX不良反应发生率并没有增加。

但是，关于RTX的远期并发症，仍需要更长时间的随访研究。

8. 结语与展望

正如目前，最新的KDIGO肾小球疾病指南推荐的那样，RTX是IMN患者的一种很有前途的新一线治疗选择。虽然由烷化剂和皮质类固醇组成的，经典周期性治疗，仍被推荐用于某些进展性肾病风险极高的患者，但RTX可能是大多数中度和高度风险患者的治疗选择。

尽管如此，关于RTX重要的远期疗效和安全性、最佳给药方案，以及晚期慢性肾病患者或RTX难治性MN患者的应用时机或策略等问题，仍未得到解答。目前，根据每个患者的病程单独调整RTX治疗似乎是合理的。

通过连续测量PLA2R抗体水平来监测疾病活动，根据B淋巴细胞耗竭程度和疾病特异性生物标志物的水平和变化轨迹，来进行个体化的治疗(剂量、频率)，可能是实现和维持疾病控制的关键，还可以减少副作用和成本 [7] 。然而，这还需要更多的研究来确定最佳的RTX给药方案 [66] 。

尽管过去20年取得了巨大的进步，但我们对RTX和IMN的理解，仍然存在着相当大的差距，我们对IMN中免疫系统的理解和操纵能力，还处于起步阶段。但免疫学、肿瘤学和传染病方面的进步，将推动我们快速理解IMN中的免疫系统。

另外，关于RTX耐药的IMN病例的报告正在增加，这表明有必要更多地去了解IMN的免疫学性质，寻找其他替代治疗方案 [67] 。

基金项目

山东省自然科学基金项目(ZR2019MH126)；山东省医药卫生科技发展计划项目(2018WS404)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。