1. 引言
重度子痫前期多出现在怀孕20周之后，以高血压、蛋白尿为主要特点，并伴有全身各脏器功能损伤及功能衰竭严重威胁母体和婴儿健康，是造成孕产妇和围生儿病死率的主要因素之一 [1]。本病也有引起HELLP综合症，与可逆性后部脑病综合症(Posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES)并存的可能，其主要临床表现为严重恶心、认知困难、癫痫发作和视觉损害，二者症状相互叠加，它会进一步增加孕产妇的死亡率。结合文献复习和患者及时处理9 d后情况好转出院的病例，期望能对增强产科医生对重度子痫前期并发HELLP综合征、PRES的了解。
2. 临床资料
患者女性，34岁，因“停经9月余，头痛1天，失明3小时。”于2021年09月30日入大理某医院急诊科。平素体健，否认相关疾病病史。自然流产1次，人工流产1次，顺娩1次，无产后大出血，无产褥热。本次为自然怀孕，按患者平素经期规律，末次经期：2020年12月26日，预产期：2021年10月2日。孕期于大理市某妇产医院产检(产检次数不详)，患者家人诉每次产检均无特殊(均未提供报告单)，血压均在正常范围内(具体不详)。2021年9月29日前无明确诱因下发生以双侧颞部为主的头痛，呈持续性疼痛，但无眩晕、黑矇、抽筋，无恶心、呕吐，患者未重视，于9月30日再次头痛加剧，自行至按摩店按摩颈椎后出现头痛进一步加重，伴有视物模糊，3小时前视觉完全消失，无光感。在医院急诊部就治时，测得血压165/102 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，并伴有头颈部持续性剧痛，经急诊查血后生化：胆红素30.9 μmol/L、直接胆红素24.4 μmol/L、间接胆红素6.5 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶301 U/L、天冬氨酸氨基转移酶176 U/L；小便常规：蛋白质(+++)、隐血(+++)；白细胞12.66 × 109/L，凝血功能：APTT 39.5 s，见图1。脑部CT、眼眶CT检查均未见明显异样；入院诊断：1) 宫内单活胎，孕妇大小相当于孕约三十七周，头位(LOA)；2) 胎儿S/D值增高(3.88)；3) 脐绕颈一周。因患者病情危急，遂转至产科。以“1. 重度子痫前期；2. HELLP综合征；3. 失明查因；4. G4P1孕39 + 4周头位先兆临产；5. 妊娠合并肝损伤；6. 高危孕产妇评分(50分)。”收住。
3. 入院查体
体温36.7℃，脉搏97次/分，呼吸20次/分，血压163/107 mmHg。眼睛仅有光感，双瞳孔均无异常，但对光反射欠敏锐。心肺功能未见明显异常，腹膨隆，偶有宫缩，胎心音142次/分，双下肢浮肿(+)。产
Figure 1. Changes in liver function and platelet indexes during the patient’s 6 days of hospitalization. LDH: lactate dehydrogenase; TBI: total bilirubin; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; PLT: platelets
图1. 患者住院6天肝功能及血小板指标变化。LDH：乳酸脱氢酶；TBI：总胆红素；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸转氨酶；PLT：血小板
科检验：腹围为95 m，宫高为30 cm，先出露，胎心142次/分钟；阴道检查：子宫颈未消，质中，宫口未开，S-2，胎膜未破。鉴于产妇情况危重且短期内无法进行阴道生产，应立即进行子宫下段剖腹产手术，手术经过顺利，2021年9月30日04时36分以LOA位娩出一男活婴，重2360 g。患者术后五小时，正常血压：186/122 mmHg，脉搏：90次/秒，持续微量泵入硫酸镁解痉、硝酸甘油等10分mg/h的降压疗法。患者术中术后共出血约1000 ml，予以输血治疗，患者09:15出现寒战，体温38.3℃，予观察及更改抗生素加强抗感染治疗。于10:01出现四肢抽搐，双眼上翻，口吐白沫。立即改患者体位为左侧卧位，
(a) (b) (c)
Figure 2. Cranial MRI image of a patient with reversible posterior encephalopathy syndrome on day 1 of hospitalization. (a): MRV shows a slightly slender right transverse sinus (↑); (b): Multiple clockwork lamellar high signal is seen bilaterally under the occipital cortex; (c): Fluid-attenuated inversion recovery sequence (FLAIR) of the lesion shows high signal (↑) and diffusion-weighted imaging (DWI) shows a striped high signal shadow
图2. 可逆性后部脑病综合征患者住院第1天头颅MRI图像。(a)：MRV示右侧横窦稍纤细(↑)；(b)：双侧枕叶皮层下见多发条片状高信号；(c)：病灶液体衰减反转恢复序列(FLAIR)呈高信号(↑)，弥散加权成像(DWI)呈条状高信号影
清理呼吸道，加大氧流量。血压：187/115 mmHg，心率134次/分，5 L/min鼻导管吸氧下血氧饱和度92%。立即缓慢静推硫酸镁20 ml，调高硝酸甘油至6 ml/h (0.3 mg/ml)。1 min后抽搐缓解。予留置胃管预防误吸，地塞米松10 mg静推，吲哚美辛栓1枚塞肛降温治疗。患者目前生命体征不平稳，出血量大，转入ICU进一步生命支持治疗。血液学动态检测结果显示术后当天内ALT、AST增高，血小板细胞数减少，网织红细胞数量减少和LDH升高。(见图1)脑部MRI检测：1、大脑实质中弥漫多发的异常信号，考虑PRES可能。(见图2)继予减压、缩宫、防感染、保肝治疗、维持呼吸循环以及内环境稳定、营养保障等急救处理，患者病情逐渐好转，一般生命体征平稳。23时15分00时07分患者极度烦躁、大喊大叫、答非所问，胡言乱语，予奥氮平5 mg胃管注入镇静治疗后入睡。术后第二天再次转入我科，但病情明显改善，时有烦躁不安，双侧瞳孔可视，正大等圆。术后第三天病人双目可视，术后第五天肝功能指数较前降低，产后第九天出院。出院检查结果：1) 重度子痫前期；2) HELLP综合征；3) 产后子痫；4) PRES；5) 轻度贫血；6) 孕4产2，孕39周 + 4头位单胎剖宫产产后；7) 胎盘植入；8) FGR。
4. 讨论
在案例中，病人以头痛、视力损害、高血压急症入院，同时在辅助检验中也发现了病人溶血性、肝酶水平增加和血小板细胞数量的减少。最后，结合相关影像学检查了解到患者是由于重度子痫前期诱发HELLP综合征合并可逆性后部脑白质变性。结合文献了解到HELLP综合症是一个出现在怀孕中或晚期发生严重的先兆子痫疾病，诊断重点为溶血、肝酶水平增高和血小板生成数减少。HELLP综合症的原因目前尚无明确，其病理特征和生理改变均与妊娠高血压相似，但目前认为HELLP综合征多发于孕期高血压患者疾病，常见的临床表现有头疼、恶心呕吐等，其中约2%~12%的先兆子痫者可进展为HELLP综合症 [2] [3]。此外，少数人也可不发生更严重的高血压和蛋白尿 [4]。
该例病人诉既往无高血压史且经产前检查后血压均属正常，这也是容易误诊的原因之一。在本例中，检测结果显示为LDH和ALT浓度升高、血小板计数下降和胆红素浓度升高，而各项指标均符合HELLP综合征的标准检查 [5]。近年来有文献报导HELLP综合症疾病发展急骤，容易出现肺水肿、溶血性贫血、慢性肾功能衰竭、DIC、胎盘早剥、PRES等并发症 [6] [7]。同时根据患者在发作期间产生的抽搐现象和视力问题，除了考虑PRES，还必须根据影像特征进一步排查脑出血、颅内恶性肿瘤等颅内疾病风险。PRES是一类现代临床影像学综合征，其临床表与症状并无特殊，但以恶心、视觉功能障碍、精神改变等居多，并与影像学上的后脑白质水肿有关 [8]。尽管PRES的具体机理尚未明确，但大多认为PRES与高血压脑病、子痫之间是有关联的。另外，近期的高血压/高灌注学说得到了越来越多的认可。这一理论认为，如果严重高血压超过了人体血管的自我调节能力，便会导致脑血管过分充盈和小血管痉挛，进而严重损害到了血脑屏障，最后出现脑部水肿 [9]。虽然近年来MRI及血管造影技术日益证明了这种观点，但PRES具体病理生理机制仍尚不明确，以期投入更多的研究。PRES的发病率约为0.01以下，多出现于子痫前期或子痫、HELLP综合症等高风险原因的妊妇 [10]。目前MRI仍为PRES普遍认同的检验“金准则”，但在该检验中PRES仍以双侧顶、枕叶较多的可逆性血管源性水肿为代表特点，多累及身体双侧，有时并不能全部对称 [8] [11]。
本报道证实了重度子痫与HELLP综合症、PRES有密切相关性，此病例也说明HELLP综合症和PRES可同时存在，二者相互叠加。因此，产科医生应加强产前检查，提高该病的辨别水平，对子痫前期、子痫、HELLP综合征等 [12] 进行预防。妊娠后高血压患者病人在发生惊厥、头痛、精神状态变化，甚至失明等神经症状时，应当及时考虑PRES的可能性，并及时做出适当的处置措施，以防止出现更严重的中枢神经系统后遗症及自杀等不良结果。
声明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。