三维可视化技术在肝门部胆管癌中的研究进展

Research Progress of 3D Visualization in Hilar Cholangiocarcinoma

摘要: 肝门部胆管癌早期诊断困难，仅有约20%~30%的患者能行R0根治性切除术，预后极差。及时有效的解除胆道梗阻，缓解黄疸是其治疗的主要方式及难点。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)通过植入胆道支架，可有效缓解黄疸症状，但术后胆管炎发生率较高，且引流肝脏体积不精确。三维可视化技术可于术前规划预引流胆道走形并测算拟引流肝脏体积，提高内镜胆道引流术的精准度。本文就三维可视化技术在肝门部胆管癌中的相关治疗进展作一综述，以为临床提供实践依据。

Abstract: Early diagnosis of Hilar cholangiocarcinama is difficult, only about 20%~30% of patients can receive radical R0 resection, and the prognosis is very poor. Timely and effective relief of biliary obstruction, relieving jaundice is the main treatment methods and difficulties. Meanwhile, through the implan-tation of biliary stent, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) can effectively re-lieve the symptoms of jaundice, but the incidence of postoperative cholangitis is relatively high, and the volume of the liver in drainage is not accurate. Three-dimensional visualization technology can plan the shape of the pre-drained biliary tract and measure the volume of the liver to be drained before surgery, thus improving the accuracy of endoscopic biliary drainage. This article reviews the progress of 3D visualization technology in the treatment of hilar cholangiocarcinoma.

1. 引言

肝门部胆管癌(Hilar cholangiocarcinama)是指发生于胆囊管与肝总管汇合部以上的胆管恶性肿瘤 [1] [2]，早期诊断困难，恶性程度极髙，因对放疗及化疗的敏感性较低，故治疗方式以外科手术切除为主，还包扩肝脏移植、内镜治疗等。目前，根治性外科手术切除是该类患者长期生存的唯一选择，约20%~30%的患者能行R0根治性切除术 [3] [4]，其中位生存期约为1~4年，未行R0切除术的患者其中位生存期约为5~7月 [5]，预后较差。三维可视化技术可精确的显示肿瘤大小及受侵部位，判断肿瘤与周围组织的毗邻关系，可以进一步精确手术切除范围，保证患者术后肝功能的恢复，且术前模拟可有效较少术中重要管道的损伤，从而降低术后出血、肝功能不全、胆漏等并发症的发生率，同时可术前规划预引流胆道走形并测算拟引流肝脏体积，提高内镜胆道引流术的精准度，实现肝门部胆管癌的精确诊断和精准化治疗 [6] [7]。

2. 三维可视化技术指导肝门部胆管癌分期

目前，在临床工作中常用的HCCa分期系统包括改良Bismuth-Corlette分型、AJCCTNM分期、MSKCCT分期、BlumgartT分期、GazzanigaT分期等。但不同的分型和分期系统各具特色，亦有一定的局限性，故在治疗不同阶段，应合理选择分期系统，正确指导治疗。

改良Bismuth-Corlette分型在指导手术方案方面意义重大，但未涉及淋巴结转移、远处转移、肝叶萎缩以及血管受累等因素，故在判断病灶可切除性和预后方面存在较大的局限性 [8] [9]。AJCCTNM分期主要基于术后的病理学结果，因此主要用于判断患者预后及指导术后治疗，与肿瘤可切除性无必然联系 [10] [11]。MSKCCT分期以肿瘤累及范围、门静脉受侵和肝叶萎缩等因素为首要评判标准，主要用于术前预测，被认为与可切除性及生存率有关 [12]。Zaydfudim等 [13] 一项研究纳入80例行手术治疗的Bismuth-Corlette III型肝门部胆管癌患者，按不同分期分为MSKCC T分期组和AJCC组，结果显示，两组患者疾病复发率无明显差异，但MSKCC T分期组患者总体生存期优于AJCC组，差异有统计学意义。因其未纳入淋巴结转移、远处转移、动脉受侵等因素，认为在判断预后方面无明显价值 [14]。GazzanigaT分期及BlumgartT分期因仅考虑肿瘤侵犯血管的情况，未反映出胆管病变部位，认为对术前肿瘤分期和制定手术方案帮助不大 [15]。

三维可视化技术结合Bismuths分型胆道浸润程度的评价、MSKCCT分期门静脉的侵犯、肝脏萎缩情况以及肝动脉、门静脉分级，将肝门部胆管癌分为5型，I型：肝总管受侵，未累及汇合部，肝动脉、门静脉分级为0，无肝段萎缩。II型：左右肝管汇合部受侵，肝动脉、门静脉分级为0~1，无肝段萎缩。IIIa型：右胆管受侵，右肝动脉或门静脉右支分级为1~2，有/无肝段萎缩。IIIb型：左肝管受侵，左肝动脉，或门静脉左支分级为1~2，有/无肝段萎缩。IVa型：右肝二级胆管受侵，右肝动脉，或门静脉右支分级为1~3，未超出P点范围，肝段萎缩。IVb型：左肝二级胆管受侵，左肝动脉，或门静脉左支分级为1~2，未超出U点范围，肝段萎缩。V型：肿瘤浸润范围超越两侧胆管切离极限点，左、右肝动脉、门静脉左支、右支分级为2~3，伴/无全肝萎缩 [16]。

该分型通过三维可视化技术，精确的评价了胆道与血管的侵犯程度及肝叶萎缩情况，明确其走行、变异和肿瘤的关系，精准规划手术访华，更加准确的判断瘤体的可切除性，进而评估患者预后。

3. 三维可视化技术在肝切除术中的应用价值

根治性肝切除术(hepatectomy)是肝门部胆管癌患者唯一有效的治疗手段，包括开腹肝切除术(openhepatectomy, OH)与腹腔镜下肝切除术(laparoscopichepatectomy, LH)，LH因切口小、术后恢复快等优势，已成为临床首选的手术方式。现有研究数据表明，三维可视化技术的出现有利于精准肝切除术手术方案选择，显著提高了手术的安全性，在缩短手术时间、预防出血、降低术后并发症发生率等方面具有重要的应用价值 [17] [18]。

2022年方驰华教授等 [19] 一项有关肝脏三维重建技术与肝切除术的研究指出，三维重建治疗组患者术中离断肝组织时无须全程行肝门阻断，行半肝切除术时先游离出相应肝动脉并予以离断，门静脉予以结扎，即可完成阻断，行肝叶切除时，选择性患侧半肝予以血流阻断即可，表明肝脏三维重建技术的出现显著提升了手术的安全性，在术中预防出血方面具有重要的应用价值。浙江大学医学院的一项回顾性比较研究表明，通过肝脏三维重建技术精确评估可切除范围，规划手术方案，有效缩短了第一肝门部解剖时间，术中并行区段性血流阻断，显著降低了该治疗组患者手术时间及术中出血量，分别为肝脏三维重建治疗组(234 ± 64) min、200 Ml (100~408 mL)，对照组(289 ± 80) min、500 mL (400~800 mL) [6]。这进一步证明了肝脏三维重建技术在肝切除术中的安全性及优势，为该项技术在临床中的应用提供了实践。

4. 三维可视化技术在ERCP胆道引流术中的应用价值

80%~90%左右的肝门部胆管癌患者因出黄疸而就诊 [20] [21]，通常需行胆道引流为手术做准备或仅行姑息性减黄治疗。经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)术通过植入胆道支架符合人体的生理特点，同时能够对梗阻部位进行腔内活检以明确病变性质，是目前肝门部胆管癌患者较为常用的诊疗方式，但通过肝门部狭窄的困难性，引流肝体积的不确定性及术后高胆管炎发生率，给ERCP操作带来一定的困难。三维可视化技术可精准规划预引流胆道走形，并测算拟引流肝脏体积，提高内镜胆道引流的精准度 [22]。

既往研究指出，引流25%以上的肝体积可有效改善患者黄疸症状 [23]，近期Vienne A [1] 等一项回顾性研究指出，引流50%以上的肝体积与患者的生存率有一定的相关性。邹晓平教授团队一项研究表明，肝脏三维重建技术可明确最佳引流肝段及该区域肝脏体积，使得引流肝脏体积大于40%标准肝体积，有效的减少了造影剂的用量，从而避免了盲目造影导致胆道细菌感染的可能 [24]。这进一步证明了三维可视化技术的临床价值，该技术可明显提升胆道引流术的成功率，且能有效降低术后并发症的发生率。

5. 小结

综上所述，肝脏三维重建技术，能更直观多角度的显示患者病灶位置、解剖变异及其与周围管道之间的关系，可以进一步精确手术切除范围，保证患者术后肝功能的恢复，且术前模拟可有效较少术中重要管道的损伤，从而降低术后出血、肝功能不全、胆漏等并发症的发生率。且可一定程度上精准预判肝内胆道走形、预测有效引流的最大肝体积，保证引流效果，缩短手术操作时间、延长患者生存期，并可能减少近期ERCP的再干预率，具有一定的临床应用价值。但三维图像基于薄层CT成像质量，且成像质量与管腔走形、瘤体对肝脏的压迫等因素密切相关，故其个体性差异较大，存在较多的不确定因素，是否将其纳入肝门部胆管癌的标准治疗方案，还需要临床大数据的研究证明。

NOTES

^*通讯作者。