1. 引言
宫颈癌的远处转移多发生在肺、肝、骨和主动脉旁淋巴结等部位 [1]，很少有文献报道肾转移性宫颈癌，并且其影像及临床表现是非特异性的，易发生误诊。本研究报道分析肾转移性宫颈癌1例，旨在增加对其的认识。
2. 临床资料
患者女性，57岁。因不规则阴道出血3月，于2016年3月就诊于外院。阴道镜下宫颈活检示：浸润性鳞状细胞癌，临床分期ⅡA2期。患者拒绝手术治疗后出院，于当地医院行2周期多西他赛 + 顺铂化疗，以及30次盆腔放疗。2018年2月发现双肺多发转移灶，行立体定向放疗，以及10周期恩度联合脂质体紫杉醇 + 奈达铂方案。治疗后部分病灶较前缩小。2020年11月，患者因肉眼血尿伴腰痛2天，收住青岛大学附属青岛市市立医院。腹部增强CT示：右肾上极见大小约5.0 cm × 6.0 cm片状低密度影，增强扫描可见渐进性强化，强化程度低于正常肾实质，瘤体累及肾盂，肾盂受压(图1)。于2020-11-30行超声引导下肾穿刺活检术，术后病理示：(右肾)纤维组织内见鳞状细胞癌浸润。免疫组化结果：P63(+)，P40(+)，PAX-8(−)，CK7(−)，CD10(+)，Vimentin(−)。
于2020-12-11进行机器人辅助右肾根治性切除术 + 腹膜后淋巴结清扫术。术中见肿物主要位于右肾上极，突出表面，直径约7.0 cm，无明显包膜。另见肾蒂血管周围淋巴结明显增大，融合成团，并延伸至下腔静脉及腹主动脉后，充分游离后于主动脉旁完整切除。术后病理示：于右肾上极见一灰白色肿物，大小约6.0 cm × 5.0 cm × 2.5 cm，紧邻肾被膜，似累及肾周脂肪，肾门处查见肿大淋巴结数枚，直径0.6~2.0 cm；镜下见：肾脏切片主要由鳞状细胞组成，与原始宫颈癌相似(图2(A)、图2(B))，癌组织侵犯肾皮质、肾周脂肪及肾上腺组织，肾门处查见淋巴结(3/4个)，内见癌组织转移。免疫组化结果：CK20(−)，CK(+)，CK7(−)，GATA3(−)，P63(+)，Ki67(70%+)，Vimentin(−)，P16(+)，CD56(−)，CgA(−)，Syn(−)，P53(−，错义突变) (图3(A)、图3(B))。病理诊断：右肾宫颈鳞状细胞癌转移(非角化型)。
Figure 1. CT showed an ill-defined mass in the right kidney with uneven density and a low-density necrotic area
图1. CT示右肾占位边界不清，密度不均匀，内见低密度坏死区域
(A) H&E × 40; (B) H&E × 100.
Figure 2. The tumor cells were distributed in nests with large atypia, high nuclear-to-plasma ratio and prominent nucleoli
图2. 肿瘤细胞呈巢状分布，异型性大，核浆比高，核仁明显
(A) P16阳性；(B) P63阳性。
Figure 3. Detection of tumor cells by immunohistochemistry (IHC × 400)
图3. 肿瘤细胞的免疫组织化学法检测(IHC × 400)
手术后2个月患者复查CT发现肝右后叶–右侧肾上腺区–右肾区–右侧腰方肌及腰大肌多处转移(图4)。患者在肾切除术后一共接受了8周期恩度 + 白蛋白紫杉醇 + 信迪利单抗治疗。共随访10个月，最终于2021年10月死亡。
Figure 4. Two months after surgery, CT scan showed multiple low-density shadows in the right kidney, liver and spleen
图4. 手术后2月CT检查示右肾区–肝–脾多发低密度影
3. 讨论
宫颈癌的主要扩散途径是直接浸润，淋巴转移次之，血行转移极少发生。血行转移是晚期宫颈癌的特征，然而，肾转移性宫颈癌由于其罕见性，术前诊断十分困难，大多数情况下依靠组织病理学诊断结果，极易出现漏诊、误诊而延误治疗。
肾转移性肿瘤在临床上很少见，Zhou等 [2] 回顾性分析了151名被诊断为非肾脏原发性恶性肿瘤出现肾转移的患者，最常见的原发肿瘤部位依次是肺(43.7%)、结直肠(10.6%)、头颈部(6%)。在这项回顾性研究中，并没有发现宫颈来源的肾转移性肿瘤。肾转移是一种罕见的宫颈癌不寻常转移的表现，目前在国外的文献中，肾转移性宫颈癌一共报道了14例 [3] [4] [5]。
大多数肾转移患者无临床症状，常见的症状是血尿和腰痛 [3] [6]，其他的不典型临床症状诸如发热、体重下降。由于肾转移性肿瘤并没有明确的影像学表现，通过CT等检查易误诊为肾脓肿 [7] [8] [9]。因此，对于肾脓肿表现的患者应注意追问既往有无原发肿瘤病史，必要时可行活组织检查。值得注意的是，在Fan等 [5] 的报道中，患者在临床随访中发现肾低密度囊性肿块并诊断为肾囊肿，直到1年后出现肉眼血尿，才被怀疑为肾转移性肿瘤并最终得到证实。在本例中，由于患者在就诊时已诊断为肿瘤复发双肺转移，遂行肾穿刺活检以明确诊断。但对于以肾转移为初次复发表现的患者，仍应警惕误诊的可能。和先前的报道一样，本例中的肾转移性宫颈癌也为鳞状细胞癌。由于肾实质的原发性鳞状细胞癌少见 [10]，且多与长期的肾结石和/或慢性肾盂肾炎相关，若患者既往合并有鳞状细胞肿瘤病史，在诊断时应注意鉴别继发性肾肿瘤。
由于肾转移性宫颈癌病例报道的罕见性，接受手术治疗的患者则更为罕见。目前肾脏转移性恶性肿瘤尚无统一的治疗方案，在积极治疗原发肿瘤的基础上，如果转移病灶位于肾脏单侧且患者全身状况良好，可以考虑行肾切除术。虽然手术仅为姑息性治疗方式，但可以缓解患者血尿及腰痛的症状并改善生活质量 [5] [11]。先前报道的接受手术治疗的宫颈癌肾转移的患者的复发时间在4~7个月之间 [3] [5]。在本例中，患者初诊断为宫颈癌时未行手术治疗，先行盆腔外照射放疗，出现双肺转移进展后，行10周期“脂质体紫杉醇 + 奈达铂”方案化疗，后转移至右肾，行手术切除后2月肿瘤再次复发。
总之，宫颈癌的肾转移非常罕见，目前尚无标准的治疗建议，值得临床医师高度重视。本报道中的患者尽管在手术后接受了化疗及靶向、免疫治疗，仍然在短时间内出现了全身多处复发转移。
NOTES
*通讯作者。