摘要: 目的：探讨TAPSE/PASP比值在脓毒性心肌病患者中的诊断、评估作用。方法：选取2021年11月~2022年10月入住唐山市工人医院ICU1的脓毒症患者为研究对象，将发生脓毒性心肌病者纳入脓毒性心肌病组(SIC组)，未发生脓毒性心肌病者纳入无脓毒性心肌病组(无SIC组)，比较SIC组与无SIC组患者不同时间内的超声心动图参数、血流动力学参数变化。结果：SIC组患者的TAPSE/PASP比值明显低于无SIC组，差异有统计学意义(P < 0.001)。结论：脓毒性心肌病患者中的右心室–肺动脉偶联指标明显低于无脓毒性心肌病患者的相应指标，故脓毒性心肌病发病过程中存在明显的右心室–肺动脉偶联变化(P = 0.006)，即TAPSE下降(P < 0.001)、LVEF下降(P < 0.001)、VTI下降(P < 0.001)、CVP上升(P < 0.001)。明显，可通过大样本研究进行进一步观察。
Abstract:
Objective: To explore the role of TAPSE/PASP ratio in the diagnosis and evaluation of patients with septic cardiomyopathy. Methods: The sepsis patients who were admitted to ICU1 of Tangshan Workers’ Hospital from November 2021 to October 2022 were selected as the research objects. The patients with septic cardiomyopathy were included in the septic cardiomyopathy group (SIC group), and the patients without septic cardiomyopathy were included in the non septic cardiomyopathy group (no SIC group). The changes of echocardiography parameters and hemodynamics parameters were compared between the SIC group and the non SIC group at different times. Results: The TAPSE/PASP ratio in SIC group was significantly lower than that in non SIC group, with a statistical-ly significant difference (P < 0.001). Conclusion: The right ventricular pulmonary artery coupling index in patients with septic cardiomyopathy was significantly lower than that in patients with non septic cardiomyopathy, so there were significant changes in right ventricular pulmonary artery coupling during the onset of septic cardiomyopathy (P = 0.006), that is, TAPSE decreased (P < 0.001), LVEF decreased (P < 0.001), VTI decreased (P < 0.001) and CVP increased (P < 0.001) signif-icantly, which can be further observed through large sample study.
1. 引言
脓毒性心肌病(Sepsis-induced cardiomyopathy, SIC)是脓毒症(Sepsis)中最严重的并发症及致死原因之一，并且直接影响脓毒症患者的预后 [1]。有研究显示，伴有心功能障碍的脓毒症患者的病死率高达70%，而无心功能障碍的脓毒症患者病死率仅为20% [2]。脓毒性心肌病为心功能障碍所致心输出量下降和氧输送不足，其首先被描述为左心室急剧减少收缩并伴有心室扩张 [3]，故在以往大部分的研究中都以射血分数测量的左心室收缩力被用作SIC的指标，但在脓毒症的进展过程中，心脏可能发生各种各样的改变，其中包括左心收缩功能障碍、左心舒张功能障碍和右心功能障碍，其中右心功能障碍可能与除脓毒症相关外的多因素有关，例如低氧血症、高碳酸血症和相关急性呼吸衰竭的机械通气导致的直接心肌抑制或前后负荷的改变 [4] [5] [6] [7] [8]。故相对于左心变化而言，由于右心室评估难度大，故对于右心室的评估应由多时间点、多种测量方法相结合以进行充分评估 [9]。由于超声心动图与既往评估脓毒性心肌病的方式相比具有诸多优势，目前已成为评估脓毒性心肌病的“金标准” [10]，尤其是近几年发展起来的组织多普勒技术，因具有受心脏前后负荷影响小的优点，能够更准确、客观、定量地评价心脏的收缩功能及协调性 [11] [12]。故能够对右心功能实现简单有效的评估是对重症患者右心功能认识的根本 [12] [13]。且在最新的重症右心功能管理专家共识中提及：三尖瓣环平面收缩期位移(Tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)是反映右心收缩功能的重要参数，建议将其作为重症患者评估的常规指标，右心功能管理应关注右心室–肺动脉耦联 [13]，三尖瓣环平面收缩期偏移(TAPSE)与肺动脉收缩压(Pulmonary arterial systolic pressure, PASP)比值被认为是右心室–肺动脉耦联的指标，其可作为评估整体右心室功能和心血管储备的有效手段 [14] [15] [16]。
目前脓毒性心肌病尚无完备的诊断和治疗标准，且在目前现有的研究中很少将右心室–肺动脉耦联与SIC进行结合以得出在SIC进展过程中右心室–肺动脉耦联的变化是否与之存在相关性，故为了预防、早期预测、诊断和治疗SIC，探讨右心室–肺动脉耦联在早期SIC中的辅助诊断意义，本文选取了2021年11月~2022年10月我院重症医学(intensive care unit, ICU)一科的收治的脓毒症患者，观察患者入院后超声心动图参数、其他参数，分析右心室–肺动脉偶联即三尖瓣环收缩期位移(Tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)/肺动脉收缩压(Pulmonary arterial systolic pressure, PASP)比值与脓毒性心肌病的关系，报告详见下文。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
采用观察性研究方法，收集2021年11月~2022年10月唐山市工人医院重症医学一科收治的脓毒症患者的临床资料。
2.1.1. 入选标准
符合脓毒症诊断标准：存在感染 + SOFA评分 ≥ 2分 [17]。
2.1.2. 排除标准
① 年龄小于18岁；② 1周内出现急性冠脉综合征(ACS) [18]；③ 转入ICU前2周内有胸外心脏按压、电除颤及电复律史的患者；④ 存在右室流出道或肺动脉狭窄；⑤ 人工瓣膜或瓣膜疾病，例如严重的二尖瓣，主动脉或三尖瓣狭窄或反流；⑥ 入院24小时内未做超声心动图；⑦ 无需监测中心静脉压(CVP)；⑧ 有胸部创伤、大量胸腔积液或胸腔闭式引流；⑨ 先天性心脏病患者；⑩ 各种原因所致的48小时内自动出院。
2.2. 数据收集
2.2.1. 一般资料
年龄、性别、ICU住院时间、急性生理与慢性健康评分(APACHE II)、序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment, SOFA) [19]。
2.2.2. 入ICU 48 h内超声心动图参数
TAPSE、TR、IVC、LVEF、VTI；其他参数：最大去甲肾上腺素(NE)剂量、HR、MAP、CVP。根据PASP = 4 × TR2 + CVP 计算PASP。
根据脓毒性心肌病诊断标准：感染 + SOFA评分 ≥ 2分，并有心脏功能障碍表现如肌钙蛋白I (CTnI)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的异常增加及左室射血分数(LVEF)下降 [1]，将入组患者中符合该诊断标准者纳入SIC组。
2.3. 统计方法
采用SPSS 23.0进行统计分析。计量数据首先采用Shapiro-Wilk Test进行正态性分析，符合正态分布的计量资料以Mean ± SD表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量数据以Median (P25, P75)表示，采用Mann Whitney test进行组间比较。计数资料采用卡方检验进行分析，若不符合检验条件则采用Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. 基本情况(见表1)
共纳入SIC组17例，无SIC组72例，两组性别、年龄比例、ICU住院时间差异无统计学意义(均P > 0.05)。SIC组APACHE II评分(P = 0.034)、SOFA评分(P < 0.001)明显高于无SIC组，差异具有统计学意义。
Table 1. General information of patients
表1. 患者一般资料
3.2. 入ICU后相关数据情况(见表2)
在纳入的89例脓毒症患者中，17例发生脓毒性心肌病，发生率为19%，在发生脓毒性心肌病的患者中右心室纵向收缩力(TAPSE)下降(P < 0.001)、肺动脉收缩压(PASP)升高(P < 0.001)、右心室–肺动脉偶联(TAPSE/PASP)比值下降(P = 0.006)、左室射血分数下降(P < 0.001)、心率偏快(P = 0.008)、需要更高剂量的血管活性药物(P < 0.001)、有更高的中心静脉压(P < 0.001)较未发生脓毒性心肌病患者明显且有统计学意义。
Table 2. Relevant parameters within 48 h after entering ICU
表2. 入ICU 48 h内相关参数
4. 讨论
脓毒症患者的心功能不全的特征是心室的收缩和舒张功能降低 [20]，其中包括左心室和右心室，右心室连接体循环与肺循环，影响因素多，故将右心室与肺动脉进行偶联 [4] [21]，目前已有研究表明TAPSE/PASP比值具有识别疾病严重程度的能力，且不受左心功能不全的影响 [22]，故将右心室–肺动脉偶联与脓毒性心肌病进行结合以探讨TAPSE/PASP在早前脓毒性心肌病中的辅助诊断意义。
本研究结果显示：在纳入的89例脓毒症患者中，17例发生脓毒性心肌病，发生率为19%，其中两组性别、年龄比例、ICU住院时间差异无统计学意义(均P > 0.05)。SIC组APACHE II评分(P = 0.034)、SOFA评分(P < 0.001)明显高于无SIC组，差异具有统计学意义。SIC组患者的TAPSE/PASP比值明显低于无SIC组，差异有统计学意义(P = 0.006)。脓毒性心肌病发病过程中存在明显的右心室–肺动脉偶联变化(P = 0.006)，即右心室纵向收缩力(TAPSE)下降(P < 0.001)、肺动脉收缩压(PASP)升高(P < 0.001)、右心室–肺动脉偶联(TAPSE/PASP)比值下降(P = 0.006)、左室射血分数下降(P < 0.001)、心率偏快(P = 0.008)、需要更高剂量的血管活性药物(P < 0.001)、有更高的中心静脉压(P < 0.001)较未发生脓毒性心肌病患者明显且具有统计学意义，这也符合既往研究中的大部分观点，故可通过大样本研究进行进一步观察以得出更准确的结论。
本研究存在如下局限性：本研究纳入数据样本量小、观察时间短、观察时间点位少、观察参数少且入组患者中存在转入ICU前已发生脓毒症、脓毒性休克的情况，甚至已经发生SIC，故监测指标存在时间差异，观察数据中的时间不能代表疾病进展状态过程中的时间，目前只能片面分析ICU在院期内情况。本课题只研究了患者入ICU 48 h内超声参数的相关性和差异，观察时间短、观察指标少，不能完整观察脓毒性心肌病在脓毒症患者中的发生、发展和转归情况，应结合临床进行多时间点观察、多因素分析脓毒性心肌病与右心室–肺动脉偶联更深层次的关联。
5. 结论
综上所述，在脓毒性心肌病发生时，左右心室、右心室–肺动脉偶联均会受累，故对于脓毒症患者的评估不应局限在左心室相关指标，右心室同样值得关注。在脓毒性心肌病患者中的右心室–肺动脉偶联指标明显低于无脓毒性心肌病患者的相应指标，故脓毒性心肌病发病过程中存在明显的右心室–肺动脉偶联变化，即右心纵向收缩力下降、LVEF下降、VTI下降、CVP上升明显，可通过大样本研究进行进一步观察。故TAPSE/PASP比在脓毒性心肌病患者中有一定的辅助诊断作用，在脓毒症患者中，当TAPSE/PASP比值较正常值下降明显时，或较入院时呈明显下降趋势时，应结合更多监测指标对患者进行充分评估，以达到有效预防、早期预测、诊断和治疗SIC的目的。
NOTES
*通讯作者。