术前预后营养指数(PNI)和视黄醇结合蛋白(RBP)在肝细胞肝癌中的研究进展

Preoperative Prognostic Nutritional Index (PNI) and Retinol Binding Protein (RBP) in the Research Progress of HCC

摘要: 在我国肝癌死亡率居恶性肿瘤第二位，我国是乙肝大国，肝癌发展呈肝炎–肝硬化–肝癌三部曲，肝细胞癌占多数(75%~85%)，目前手术治疗是最有效的手段，但术后近期并发症多，总体生存期短严重困扰着外科医生，有关肝细胞癌预后的预测指标很多，本文就术前预后营养指数和视黄醇结合蛋白预测肝细胞癌预后最新进展作一综述，以期帮助临床决策，改善预后。

Abstract: The death rate of liver cancer is ranked the second among malignant tumors in China, our country is big country of hepatitis B, liver cancer develops into a trilogy of hepatitis, cirrhosis and liver cancer, hepatocellular carcinoma is the majority (75%~85%), surgery is currently the most effective option. However, there were many recent complications after the operation, surgeons are seriously trou-bled by the short overall survival. There are many prognostic indicators for hepatocellular carci-noma. This paper reviews the recent progress of preoperative prognostic nutrition index and reti-nol binding protein in predicting the prognosis of hepatocellular carcinoma, to help clinical decision making and improve prognosis.

1. 引言

肝癌(liver cancer)是全球范围内常见的高发病率和高病死率的消化道恶性肿瘤 [1]。据2020年全球癌症统计数据显示：全球新发癌症病例1930万例和癌症死亡近1000万例，肝癌占死亡人口的8.3% [2]，5年生存率 < 50% [3]。肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)占原发性肝脏恶性肿瘤的(75%~85%)，初期临床症状不明显，发病隐匿，侵袭性生长，恶性程度高，总体预后不良 [4]。随着现代医学科技发展HCC的治疗取得快速进步，根治性肝切除术仍然是目前治疗HCC的最有效的方法 [5]，可实现肉眼可见病灶完全切除，即达到RO (病灶切缘无肿瘤残留)切除 [6]，但依然面临着术后高复发、总体生存期短的严峻问题 [7] [8]。

HCC作为恶性肿瘤，多数患者伴有不同程度的营养障碍 [9]，其与HCC预后密切相关。术前预后营养指数(Prognostic nutritional index, PNI)和视黄醇结合蛋白(Retinol binding protein, RBP)已被证明是多种肿瘤的预后预测指标 [10] [11] [12]，能够真实地反映患者的营养状态，且数据易获得、成本低、评价方便。本文从术前预后营养指数(PNI)和视黄醇结合蛋白(RBP)两个方面就分别与肝细胞肝癌的关系进行综述。

2. PNI与HCC

预后营养指数(PNI)是通过肝功能生化中的白蛋白和外周血淋巴细胞计数而由公式(白蛋白(g/L) + 5 × 淋巴细胞总数(×10⁹/L))计算得到。大量的文献研究报道表明预后营养指数(PNI)能够反映患者的营养状况，对肝细胞肝癌的预后有重要预测价值 [13]。梁荣朴 [14] 等人回顾分析了316例肝癌肝切患者，结果表明：1、3、5年无复发生存率和总体生存率分别为：低post-PNI (74.4%、55.5%、50.3%) VS高post-PNI (93.8%、85.9%、78.7%)低post-PNI (60.9%、32.5%、27.1%) VS高post-PNI (91.3%、72.0%、62.9%)。多因素分析post-PNI ≤ 36.4是肝癌肝切除患者无复发生存和总体生存的独立危险因素。戴青云 [15] 等对行肝切除的237例HCC分析发现高PNI患者总体生存期长，单因素、多因素分析表明低PNI与HCC术后早期复发密切相关。朱润 [16] 等人在对183例晚期肝癌的研究中发现，PNI是晚期肝癌患者的预后因素，可作为预测晚期肝癌患者预后的指标。刘振振 [17] 等对符合米兰标准并行根治手术的186例HCC患者分析发现，3年总体生存率：PNI < 45 (74.2%) VS PNI ≥ 45 (88.7%)，3年内无瘤生存率：PNI < 45 (51.6%) VS PNI ≥ 45 (57.7%)，PNI可以作为判断3年总体生存期的因素，但不能判断3年无瘤生存情况。Chan [18] 等人回顾324例巴塞罗那临床肝癌(BCLC)研究也发现低PNI是患者总体生存期(Overall survival, OS)和无病生存期(Diease-free survivai, DFS)一个显著的预后因素。Okamura [19] 等人通过一项375名患者的回顾性研究发现：PNI的最佳临界值随TNM分期的增加而降低，I期、II期和III期HCC分别有52例、47例和43例。多因素分析显示，术前PNI是I、II期HCC OS的独立预测因素(HR：分别为6.96、3.57)。由此可见，术前PNI在预测HCC术后预后有很大的价值，但由于PNI受多种因素影响，其最佳截止值目前没有统一标准，需要多中心大样本进一步研究。PNI影响预后的机制迄今不清，可能与机体免疫低下、营养状况差有关，最终导致预后不良。

3. RBP与HCC

视黄醇结合蛋白(Retinol binding protein, RBP)是体内由肝脏合成的转运维生素A至靶组织的一种具有高度特异性的运载蛋白，其广泛分布于血液、脑脊液、尿液及其他体液中。相关研究表明其在多种疾病中有重要预测作用，杨波 [20] 通过检测178例不同类型肝病(包括肝癌)患者和36例健康体检者的血清RB水平，肝癌组RBP与其他肝病组比较，P < 0.01，表明血清RBP可为HCC的诊断、预后等方面提供有价值的实验室依据。彭秉信 [21] 等人分别检测100例不同临床类型的肝损伤患者和健康者血清中的RBP，研究发现肝癌组RBP较对照组明显降低(P < 0.05)。姜宇海 [22] 通过分析测定92例急性肝炎、83例慢性肝炎、69例肝硬化、33例肝癌和100例健康对照者血清RBP水平发现肝癌组中RBP异常比例最高(88%)。陈焕伟 [23] 等人应用ELISA法检测89例肝功能正常者及87例各种肝胆疾病患者血清前白蛋白和RBP，研究表明RBP的降低早于白蛋白，它比白蛋白能更敏感地反映肝脏的合成功能与分解代谢的任何变化，且不易受外源性补充白蛋白的影响，可以弥补PNI的不足，对预测HCC术后预后有重要价值。陈小莉 [24] 研究发现RBP可以检测出早期和亚临床型营养不良，能较敏感地反映肝功能状态，还可以监测肝及营养性疾病的发展和转归。顾燕洁 [25] 等人选择335例肝病患者(急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、肝硬化及原发性肝癌)、130例体检健康者进行研究，使用采用免疫比浊法测定RBP，研究发现RBP异常在除慢性迁延性肝炎外的其他肝病患者中有较高的检出率，在HCC中检出率最高。

目前有关RBP与HCC的外文文献较少，国内文献研究表明RBP虽然可以作为HCC的预后预测指标，但是缺乏特异性，临床推广受阻，还需要进一步研究。

4. 结论

PNI、RBP是临床工作中容易获取的免疫营养指标，成本低，评价简便，能够准确评估患者营养状况，对预防HCC术后近期并发症和改善远期预后有重要价值。术前低PNI、低RBP是影响HCC预后危险性因素，因此我们就可以从这两方面早期干预患者的营养状态，从而预防和减少术后并发症、延长HCC患者生存期。然而目前有关PNI、RBP的研究多为回顾性、小样本、单中心研究，缺少前瞻性、大样本、多中心研究。其次，影响术前PNI、RBP值的因素很多，各类研究样本选择等方面存在一定程度的偏倚。迄今，PNI和RBP影响HCC预后的机制仍尚未清楚，还需要进一步研究来阐明。

NOTES

^*通讯作者。