肝脏右前叶解剖研究进展

Progress in the Anatomical Study of the Right Anterior Lobe of the Liver

摘要: 背景：外科手术目前仍然是大部分肝脏肿瘤的最佳治疗方法。肝脏右前叶是肝脏中最复杂的部分也是手术最困难的部分，更好的、更深入的研究肝脏右前叶的解剖可以为肝脏外科手术提供极大的帮助。方法：在PubMed及中国知网上检索有关肝脏右前叶的解剖学的文献。结论：更好地了解右前叶的解剖学知识，可以在复杂的肝脏手术中为患者保留更多的肝脏实质，改善患者预后。

Abstract: Background: Surgery is still the best treatment for most liver tumors. The right anterior lobe of the liver is the most complex part of the liver and the most difficult part of the operation. Better, more in-depth study of the anatomy of the right anterior lobe of the liver can provide great help for liver surgery. Methods: The literatures on the anatomy of the right anterior lobe of the liver were searched on PubMed and CNKI. Conclusion: A better understanding of the anatomy of the right anterior lobe can preserve more liver parenchyma and improve the prognosis of patients in complex liver surgery.

1. 简介及目的

Couinaud经典肝脏解剖 [1] [2] 即根据门静脉将肝脏分为：尾状叶为I段，左外叶为II，III段，左内叶为IV段，右前叶为V，VIII段，右后叶为VI，VII段。根据该经典解剖学知识的肝切除术是治疗各种肝脏肿瘤的黄金做法 [3] [4]。选择解剖学肝脏切除术，沿门静脉流域切除肝脏 [5]，清扫肿瘤组织，与非解剖性肝切除相比，显著提高了患者生存率 [6]。解剖性肝脏切除术还减少了术后残肝缺血，因为解剖性肝切除保留了更多的门静脉供血分支及胆管的终末动脉，同时也减少了肝脏断面的胆管开口，这是一个可能导致术后胆漏的重要因素 [7] [8]。现在越来越多的中心提倡保留肝脏实质的肝切除术。对门静脉解剖的知识以及关于Glissonean系统的知识重新提起了重视，以便在需要时进行解剖性切除，并尽可能保留肝脏实质。

肝脏右前叶(RAS)包括高达37.0%的肝脏体积 [9]，这代表了外科手术对肝实质保存的挑战。根据Couinaud的理论，RAS分别被分为第V段(S5)和第VIII段(S8)，分别由下和上三级门脉分支供血。然而在过去15年来，随着Hjorstjo的解剖理论的重新发现，S5和S8之间的具体划定一直存在争论。Hjorstjo的解剖学理论即通过垂直平面(对应于划分为RAS门静脉分支的腹侧和背侧分支)将RAS分为腹段和背段 [10]。Mikami在1956年提出了另一种方法，将RAS细分为三个节段：腹侧和背侧的上节段 [11]。Couinaud、Horstjo和Mikami的解剖节段可能与所分析的患者中RAS门脉分支的三个主要解剖变异有关，这一假设被最近三维重建技术所证实。

因此，本研究的目的是回顾有关RAS节段解剖和肝脏肿瘤及肝移植相关的文献，对文献进行总结和归纳，以促进肝脏手术及肝脏移植治疗的发展。

2. 肝脏右前叶

2.1. 胚胎学

肝左和右门静脉起源于4~8周的胎儿肝脏实质内四个不同的卵黄静脉间的吻合 [12]。文献中仅报道了右前门静和右后门门静脉之间的胚胎学分离。在同一时期(5~8周)，肝右静脉(RHV)、肝中静脉(MHV)和肝左静脉(LHV)起始于肝窦，汇入剩余的卵黄近端静脉，形成下腔静脉的肝脏段 [13] [14]。未见报道RAS肝静脉的发育及其在胎儿期的变化。然而，确定RAS边界的主要解剖结构是在胎儿发育的早期阶段发现的。

我们没有发现RAS胆管系统的发育或其在胎儿时期的变化的报道。在发育过程中，门静脉分支首先出现，然后是沿着门静脉分布的动脉及胆管分支，动脉，胆管在一级分支中的解剖变异比门静脉系统多两倍，所以Couinaud认为肝脏的解剖学分割应依据门静脉进行。

2.2. 解剖学

门静脉解剖学是由Healey和Schroy首先描述的 [15]，由Couinaud，Bismuth应用于外科手术 [16] [17]。这是由于相邻部分的门静脉、动脉和胆管结构之间缺乏肝内吻合，而肝静脉有大量的肝内吻合。因此，阻断Glissonean蒂中的元素而不切除相关的肝实质将导致动脉和静脉供血不足而导致缺血，胆汁淤积或渗漏。因此，了解门静脉解剖和识别每个Glissonean蒂内肝血管控制的精确节段是十分重要的。这种分割使用由纵向肝裂形成的外框，包括RHV和MHV，以及将肝脏分为四个扇区的主门静脉裂：右后部、RAS、左内侧区和左侧外侧区。根据Couinaud的理论，RAS分别分为上下两段，即S8和S5。

1) 右前叶门静脉解剖

门静脉主干在肝门处分为左、右门静脉分支。由后者发出包括右前干在内的二级门脉分支。Covey [18] 等人和Atasoy [19] 等人在65%的患者中遇到了类似的模式。与标准门静脉解剖不同的主要变异是门静脉主干分为右前、后、左三支(9%)和Z型(13%~23.5%)，其中门静脉左支从右前干发出。尽管有这些变化，但无论起源如何，二级右门静脉前干似乎是恒定的。

2) 右前叶肝静脉解剖

Cho等人报道了一种二级肝静脉 [20]，它横跨RAS，因此将RAS分开，形成垂直平面。即前裂静脉，可视为S8肝静脉(V8)。在Cho的研究中该静脉汇入MHV的占84%~91%，汇入RHV占9%~12% [20] [21] [22] [23]。

3) 肝脏胆管解剖

根据Couinaud的分类 [24]，右后肝管(right posterior hepatic ducts, RPHD)和右前肝管(right anterior hepatic ducts, RAHD)汇合形成右肝管(right hepatic duct, RHD)，右肝管(RHD)在肝门部与左肝管(left hepatic duct, LHD)汇合形成主肝管(main hepatic duct, MHD)，形成正常的右肝内胆管汇合模式。肝内胆管分支模式的解剖变异是很常见的。仅55%~73%的病例表现为正常的胆管分支 [24] - [30]。常见的胆管变异主要是RHD、RPHD和LHD的三重汇合进入MHD，其他变异主要表现为RPHD异常引流到LHD或MHD。

4) 右前叶的边界

Couinaud理论中的各个肝段之间的界限并不总是清晰的。术前CT扫描评估肝脏各段和各段的范围和体积通常是通过沿肝静脉和肝横裂的理论平面获得的。计算机模拟技术的最新发展使放射科医生和外科医生能够在三维血管重建中可视化肝内结构，并使用对比度更强的多层CT提取精确的门脉血管流域。因此，肝脏的节段性分割是基于实际的门静脉流域而获得的。

Shindoh等人在2010年的报告中 [31]，通过肝脏三维重建获得的门静脉流域的节段间平面与Couinaud分段所使用的平面之间存在差异。不同之处在于右肝裂(由RHV和下腔静脉之间绘制的理论平面)。体积数据显示，肝脏三维重建获得的RAS的体积比理论上的RAS大。Van Leewen等人报道，右半肝的大部分头侧部分由来自右前干的分支供应；右肝裂几乎总是位于肝右静脉的后方。因此，RHV不应作为显示RAS后外侧界限的可靠标志。相反，根据Shindoh等人报告的研究和Van Leewen等 [32] 获得的RAS的内侧边界似乎总是与理论的内侧边界(在MHV和下腔静脉之间形成的理论平面)相符。这些结果表明，MHV可以安全地作为肝脏切除过程中RAS内侧的分界线。

三级门静脉分支的变异及其在肝脏分割中的外科意义在过去的60年里一直是争论的主题。随着Takayasu等人 [33] 重新发现Horstjo的解剖学理论，S5和S8之间的分割方法受到了质疑。Cho等人 [34] 提出用V8代表的垂直平面将RAS分为腹段和背段，每个段由一个不同的三级门脉分支供血。1956年，Mikami提出了另一种方案 [11]，将RAS细分为三个节段：腹侧，背侧，以及下段(或足侧)。Couinaud、Horstjo和Mikami的门静脉分支可能都代表了RAS门脉分支的解剖变异，正如最近的3D成像研究所报道的那样。描述了三级门静脉分支的三种主要变异：Couinaud描述的头足型，门静脉右前支分为头侧和足侧支；与Hortsjo和Cho的描述相匹配的腹背型，右前叶门静脉分为腹侧和背侧三级门静脉分支；三叉型，右前叶门静脉分为腹侧、背侧三级门静脉分支(可对应于S8门静脉分支的腹侧和背侧分支)和下(或足侧)分支(可对应Couinaud描述的S5分支)。Kurimoto等人 [35] 甚至在1985年报告了第四种类型(四叉型)，Takayasu等人，描述了S5和S8的门静脉分为前支和后支的存在。将RAS分为腹段(S5v、S8v)和背段(S5d、S8d)。

5) 右前叶的体积

RAS的平均体积约占总肝脏体积的36% [36]。对于头足变异，据Tanaka等人报道 [37]，在30名健康患者中，S8和S5的中位数总体积分别为326毫升和133毫升，分别占总肝脏体积的24%和10%。对于腹背变异，Shindoh等人 [36] 的研究中报告腹侧和背侧的体积分别占整个肝脏体积的15.7%和20.9%。对于三叉型，Tanaka等报告S8的腹侧和背侧分别占总肝脏体积的11.4%和12.2% [37]。

此外，基于Couinaud，Hjorstjo，和Mikami所描述的肝脏右前叶分割在手术种已经证明了可以有效保留患者的肝脏实质 [23]。

3. 三维重建技术对术前的辅助

借助患者MDCT可以利用软件算法重建出立体的肝脏模型来进行肝脏解剖的研究。

肝脏三维重建模型，形态逼真，表面光滑，可旋转，可通过透明化观看肝内管静脉系统，静脉及其分支走行，可从三维角度判断肿物与血管的空间关系，根据肿物与大血管的空间关系，判断肿物的可切除性。提供比二维信息更直观的三维个体解剖信息。

通过术前的肝脏三维重建可以分析出患者肝脏右前叶的分型，找出右前叶各种分型间的明确边界，判断前裂静脉的汇入方式，辅助术中精准的切除或保留肝脏的实质，在保证R0切除的同时更多的保留患者肝脏实质。

4. 总结

门静脉血运重建是区分各肝段唯一方法。在超过四分之三的患者(头足型、三分叉型和四分叉型)中，S8可以被分离为与手术相关的节段。在三叉型和四叉型中，考虑到V8几乎恒定存在，可用于S8腹侧或背侧的实质保护。另一方面，腹背变异允许实质上保留RAS的背侧或腹侧部分。与Couinaud描述的头足结构或Hjortsjo和Cho等人描述的腹背型结构不同，RAS的分割相当复杂，依赖于三级和四级门脉分支的解剖变异。在肝门胆管癌患者中，利用这些解剖学知识可以提高患者R0切除率，保留更多的肝脏实质。同时还可以减少术后残留肝脏的缺血和可能会发生的胆漏和胆汁淤积。

NOTES

^*通讯作者。