摘要: 背景：成人颈椎后凸畸形是一种发病率低但损伤严重的疾病。本文报告一例医源性损伤引起的严重颈椎后凸症。病例简介：患者40年前因颈部肿瘤接受C3~C6椎板切除术，13年前出现脊髓压迫的渐进性症状。3年前，接受了前后路颈椎手术。术后随访2年，颈椎后凸矫正，肢体麻木和疲劳症状改善，JOA评分10分，双上肢疼痛消失，双下肢肌力恢复至Ⅳ级。结论：医源性损伤引起的颈椎后凸畸形是罕见的。通常需要多次手术，手术方法存在复杂性、灵活性，但有时仅行前后路联合松解+后路截骨矫形及固定可以减少手术次数，降低手术风险，达到预期效果，是可供选择的手术方式。
Abstract:
Data background: Adultcervical kyphosis is a disease with low incidence but great damage. This paper reported a case of severe cervical kyphosis caused by iatrogenic injury. Case Introduction: The patient underwent C3~C6 laminectomy for cervical tumor 40 years ago and developed progres-sive symptoms of spinal cord compression 13 years ago. 3 years ago, he underwent anterior and posterior cervical spine surgery. After 2 years of follow-up, cervical kyphosis was corrected, limb numbness and fatigue symptoms improved, JOA score was 10, pain in both upper limbs disap-peared, and muscle strength in both lower limbs recovered to grade IV. Conclusion: Cervical kypho-sis due to iatrogenic injury is rare. Usually multiple operations are required, and the surgical method is complicated and flexible, but sometimes only anterior posterior release + posterior oste-otomy and fixation can reduce the number of operations, reduce the risk of surgery, and achieve the desired effect. It is also a treatment option.
1. 研究背景
颈椎前凸的任何程度反转称为颈椎后凸，多见于青少年，少见于成年人 [1] [2]。后凸畸形可分为角状后凸和非角状后凸，非角状后凸多见于先天性多个椎体发育不良、强直性脊柱炎及后路椎板切除术患者。临床症状表现为颈部疼痛、脊髓病、吞咽困难、呼吸困难，甚至难以维持水平凝视 [2]。治疗方式主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要包括颈椎牵引、脊柱按摩、理疗、类固醇治疗和非甾体抗炎药等，目的是缓解症状和疼痛；手术治疗以矫正畸形、脊髓减压为目的，恢复可接受的前视，并保持颈椎的稳定 [3] [4]。预后评估除影像学检查外，还包括JOA评分，JOA评分建立于1975年，并于1994年修改，由几个子评分组成，包括手指运动功能、肩部和肘部肌肉力量、下肢运动、上肢感觉、躯干感觉、下肢感觉和膀胱功能；通过在每个子项中选择对应的项目，并总结分配给每个项目的分数，并且其评分标准在国外得到了广泛的应用 [5]。严重的颈椎后凸畸形一直以来是脊柱外科的难点，目前，针对中重度僵硬型颈椎后凸的手术治疗相关研究较少且无统一标准 [6]，现分享手术治疗严重颈椎后凸畸形临床资料1例，为后期继续研究手术治疗提供参考。
2. 病例资料
60岁女性患者，40年前因颈椎肿瘤在外院接受了C3~C6椎板切除术，术后逐渐出现颈椎后凸畸形，四肢乏力、行走不稳，双上肢麻木及针刺感，2019年9月因上述症状加重，严重影响生活，就诊于我院。既往否认强直性脊椎炎、类风湿性关节炎、高血压、糖尿病病史。神经系统检查：双上肢神经根性症状，步态障碍，三角肌、二头肌和三头肌无力(3/5级)、腕背伸和腕握力下降(2/5级)，左侧比右侧严重，双下肢股四头肌无力(4/5级)，足背伸展和屈曲强度(3/5级)，双侧的跟键及膝反射亢进，霍夫曼征阳性，巴宾斯基征和阵挛阳性。屈伸位X线片显示C3~C6椎间隙融合，强直型颈椎后凸，Cobb角为90˚ (图1)。CT
Figure 1. (A), (B) preoperative standard anterior and lateral position of cervical vertebra; scoliosis deformity can be observed; (C), (D) preoperative cervical flexion and extension; severe cervical kyphosis, C2~C7 kyphosis angle is about 90˚
图1. (A)，(B)颈椎术前标准前后位；可以观察到脊柱侧凸畸形；(C) (D)术前颈椎屈伸；严重颈椎后凸，C2~C7后凸角度约为90˚
显示存在C3~C6小关节强直(图2(A))。MRI显示C3~C6颈椎管狭窄、C3~C6脊髓压迫和颈椎术后变化(图2(B))。完善相关术前准备后，拟行手术治疗，手术分期进行，术中我们运用经颅运动诱发电位(TcMEPs)、体感诱发电位(SSEP)和肌电图对神经进行检测。第一期，全麻后患者取仰卧位，定位准确后，在颈部的右侧行斜形切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌等，术中需注意保护血管及喉返神经，将残余的C3~C5椎间盘组织和部分终板切除，而后撬拨辅助进行部分矫正，术后持续颅骨牵引7~10天，观察矫正情况。第二期，术中患者取俯卧位，透视下准确定位C7、C2椎体，以颈后正中进行切口，切开皮肤、皮下组织，切开项韧带，钝性剥离颈椎肌肉至上下关节突旁，并通过Smith-Peterson颈椎截骨术(SPO)，切除C3~C6上下关节突增加后部压力，在C2~C7放入椎弓根螺钉，C3节段因为椎动脉钙化严重，未放置椎弓根螺钉。患者处理的节段较多，后凸畸形及骨质融合严重，术中出血较多，术中共使用11单位红细胞，血浆1100 ML，术后转入监护病房。术后3天，我们拔出引流管，行颈椎X线正侧位显示、颈椎CT检查，患者的四肢麻木、无力情况明显改善，脊髓症状随时间改善。术后3个月，X线和CT显示颈椎后凸明显减少。Cobb角C2~C7为20˚，校正率为78% (图3(A))，双下肢肌力由III级变为IV级，双上肢疼痛完全消失。
3. 术后随访
手术前，患者的C2~C7 Cobb角度为90˚ (图1)，JOA评分为3，术后三个月，患者的C2~C7 Cobb角为20˚ (图3(A))，JOA评分为8。术后6个月，患者的C2~C7 Cobb角为20˚ (图3(B))，JOA评分为9。术后两年，患者的C2~C7 Cobb角为25˚ (图3(D))，JOA评分为10。
Figure 2. (A) CT sagittal view shows C3~C6 vertebral body fusion; C3~C6 lamina is absent, facet joint fusion. (B) MRI shows severe spinal cord compression and cervical kyphosis
图2. (A) CT矢状位显示C3~C6椎体融合；C3~C6椎板缺失，小关节融合。(B) MRI显示严重的脊髓压迫和颈椎后凸
Figure 3. (A) Three months after operation CT three-dimensional imaging (C2~C7 kyphosis angle is about 20°), (B) six months after operation X-ray lateral position (C2~C7 kyphosis angle is about 20˚), (C) two years after operation X-ray lateral position (C2~C7 kyphosis angle is about 25˚)
图3. (A) 术后3个月CT三维成像(C2~C7后凸角度约20˚)，(B) 术后6个月X射线侧位(C2~C7后凸角度大约20˚)，(C) 术后2年X射线侧位(C2~C7后凸角度约25˚)
4. 讨论
颈椎后凸的原因包括先天性发育畸形、肿瘤、创伤、脊柱感染、退行性疾病和类风湿疾病 [4] [7]。成人椎板切除术后颈椎后凸发生率为21%，儿童发生率在37%~100% [7] [8]。同时，椎板切除术引起的严重颈椎后凸也有其特殊性，如：颈椎多节段骨融合，大量软组织瘢痕，解剖平面模糊。发病机制：随着颈椎后凸畸形的逐渐发展，颈椎的生物力学发生改变，负重轴位向前移动，颈椎前柱的负重逐渐增加，增加了纵向脊髓张力，脊髓受压增加，进而产生相应症状 [4] [9]。主要表现为双上肢的麻木、颈部疼痛、精细动作的消失、双下肢的乏力，以及行走不稳、病理反射的增强等 [4] [8]。诊断：一般通过神经系统和影像学检查，例如颈椎的正侧位片、动态的屈伸位片可以帮助我们评估颈椎的柔韧性，颈椎的CT可以判断小关节的僵硬及融合情况，颈椎MRI可以直观地显示神经结构、脊髓和神经根受压和损伤情况 [10]。治疗方法主要分为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要是缓解症状，无法矫正畸形和改善脊髓压迫；手术治疗是以畸形的矫正、脊髓的减压为目的，重建矢状面的平衡、恢复可接受的前视，以及颈椎的稳定和固定等 [9] [10]；手术的适应症很明确，当患者Cobb角大于10˚并且影像学上出现明显的脊髓压迫；同时伴有神经功能损害和严重的脊髓损伤，手术治疗是最好的选择 [4] [6] [11]，但目前因手术难度高，风险大，富有挑战性，手术入路的选择仍存在争议 [7] [12] [13]。
颈椎后凸畸形分为灵活型和固定型 [10] [14]。固定型颈椎后凸畸形可以通过前路、后路和前后路联合手术治疗，但对于多节段的重度颈椎后凸畸形，单纯前路手术需行椎体次全切并植入支撑材料恢复前柱高度，具有内植物移位、假关节形成可能，并且单独前路手术时显露十分困难 [4] [15] [16]。后路手术一般需联合Smith-Petersen截骨和PSO截骨，Smith-Petersen截骨优于PSO截骨，因为PSO截骨易于损伤椎动脉及神经，截骨位面多选择C7，手术难度大 [10] [17] [18]。前后联合入路的矫正效果令人满意，但其风险高于单一入路手术 [1] [19]。但是，无论哪一种手术方式，手术的目的主要是为了解除神经压迫和矫形，当术中矫形可能加重神经损伤，应以解除压迫为主，不必过分追求矫形 [9] [12] [13]。
在我们的案例中，患者颈椎的前后椎间隙存在严重骨性融合和重度颈椎后凸畸形(cobb角 > 40˚) [12] [13]，CT显示C3~C5的关节突融合，一般情况下需进行前后路联合手术，确保矫正畸形的同时保证稳定性 [8] [12] [18]。但此次手术我们仅选择了前后路联合松解 + 颅骨牵引 + 后路矫形固定术。其主要原因如下：1) 患者手术风险高，后路矫形时，出血汹涌，共使用了11单位红细胞和1100 ML血浆，并且颈后存在大量手术瘢痕及截骨层面较多。2) 患者前后椎间隙极其狭窄，若再次进行前路矫形固定时，并不能获得更好收益。3) 一期前路松解时已进行部分终板切除，术后前路椎间隙再次融合机率高，并且前期的颅骨牵引和后路的SPO截骨可以获得较为满意的矫正度数和矫正率，4) 后路内固定装置的强度可靠，椎弓根螺钉稳定性较强，5) 感染风险高，因为有文献指出长时间的伤口暴露及大量的输血，感染风险会大大增加 [8]。最后随访过程中，患者颈椎后凸畸形并未明显加重，颈椎椎体前方已完全融合，后路内固定装置稳定，双下肢肌力由III级转变为IV级，未出现明显的并发症，手术疗效显著。
最后，手术间期的持续颅脑牵引利于后续的手术治疗，缩短手术时间，降低手术风险 [14] [18]。不同入路的并发症发生率存在差异 [8] [14]。单独前路入路的风险低于单独后路以及前后路联合的风险，分别为27.3%、68.4%和79.3%。颈椎畸形手术后并发症的发生率为24%~60%，神经系统并发症为7%~25%，因此减少手术次数可以降低手术风险和并发症的发生 [8] [13]。
5. 结论
综上所述，严重颈椎后凸畸形的手术治疗存在复杂性、灵活性，特别对于椎板切除术后的严重颈椎后凸畸形，由于存在严重的骨性融合、椎间隙极其狭窄等特殊性，前后路联合松解 + 后路截骨矫形及固定可以减少手术次数，降低手术风险，达到预期效果，是可供选择的手术方式 [1]。
NOTES
*通讯作者。