1. 引言
卵巢透明细胞癌(ovarian clear cell carcinoma, OCCC)是一种来源于卵巢上皮细胞的恶性肿瘤,约占卵巢上皮癌的5%~25%,是卵巢上皮性肿瘤中预后最差的一个亚型 [1] [2]。卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor, OGCT)是起源于卵巢性索间质细胞的低度恶性肿瘤,占卵巢肿瘤的2%~5%,有远期复发的特点 [3]。由于两者发病率均较低,且缺乏特异性临床、实验室及影像学表现,所以在术前易被误诊。早发现、早诊断有利于治疗方案的选择及改善患者预后。本文回顾性分析有完整CT及MRI资料,并经手术病理证实的OCCC和成人型OGCT各8例,总结两种肿瘤CT、MRI平扫及增强上的不同特点,以提高术前诊断准确率。
2. 资料与方法
2.1. 病例资料
收集本院2012年9月至2020年4月有完整CT或MRI及临床资料,并经术后组织病理学确诊的OCCC及成人型OGCT各8例。16例患者具体检查项目见表1。8例OCCC患者年龄48~77岁(中位年龄55.5岁)。8例成人型OGCT患者年龄45~81岁(中位年龄69.5岁)。本研究已获得本院伦理委员会批准。
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Table 1. Statistical table of examination items for OCCC and OGCT
表1. 卵巢透明细胞癌和成人型颗粒细胞瘤检查项目统计表
2.2. 检查方法
采用GE Light Speed 16排或Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT机扫描。行1.25 mm或0.625 mm薄层重建,图像传入后处理工作站后再行层厚及层间距均为5 mm重建。注射对比剂后30 s及60 s分别行动脉期和静脉期扫描,对比剂为非离子型碘剂60~80 mL,注射速率为3~5 ml/s。MRI设备采用SIEMENS NOVUS 1.5 T或Philips Achieva 3.0 T超导型MRI仪及体部线圈。扫描FOV 300 mm × 300 mm,矩阵320 × 320,层厚5 mm,间距10%层厚。MRI检查序列包括:1) 常规平扫,轴位SE T1WI序列,TR463 ms,TE14 ms;T2WI采用TSE FS序列,TR 4000~4500 ms,TE 86 ms;2) 矢状面快速自旋回波(TSE) T2WI序列,TR 1800~4150 ms,TE 84 ms,回波链长度(EML) 16,NSA 3次;3) 经肘静脉快速注射对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA),剂量0.01 mmol/kg,采用T1WI脂肪抑制增强轴面、矢状及冠状面动态扫描(T1WI + C + FS)。扫描FOV 375 mm × 375 mm~395 mm × 395 mm,层厚6~8 mm,间隔0.8~1.0 mm,扫描矩阵256 × 256。
2.3. 图像分析
由放射科高年资主治医师采用盲法对2种肿瘤的CT、MRI图像资料进行对比分析,重点观察两种肿瘤的位置、形态、大小、边界,囊实性成分,囊性和实性成分的CT、MRI表现,实性成分的强化等特征。选择病灶最大截面及上下两个层面,共测量3次,取平均值,CT值测量感兴趣区面积为5~10 mm2。本文中囊性病灶定义为病灶不含实性成分,囊实性病灶定义为病灶同时含囊性及实性成分,实性病灶定义为病灶不含囊性成分。增强前后CT值变化幅度小于20 HU为轻度强化,20~40 HU为中度强化,大于40 HU为高度强化。MRI信号特点则以子宫肌层为等信号标准,高于其信号的肿块为高信号,否则为低信号;增强后与子宫肌层强化程度类似为高度强化,与盆壁肌肉强化程度类似为中度强化,低于肌肉强化为轻度强化。
2.4. 统计学分析
使用SPSS 19.0软件进行统计学分析。年龄取中位数,肿瘤大小以肿块最大径计算,肿瘤实质部分增强前后CT值以均数 ± 标准差进行比较。
3. 结果
3.1. 临床情况
16例患者主要临床资料见表2。1例OCCC合并子宫内膜异位症,1例OGCT合并子宫内膜癌。
3.2. 术中所见
8例OCCC共9个病灶均与周围组织不同程度黏连,病理证实共2例伴多发转移,其中1例双侧卵巢同时发病者与周围组织广泛黏连,并见部分脏器及大网膜布满结节灶。8例成人型OGCT,5例包膜完整,边界清晰,2例包膜局部有破裂,边界不清,1例较大肿瘤与周围组织广泛黏连、病理证实伴肠道转移。
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Table 2. Statistical table of clinical situation for OCCC and OGCT
表2. 卵巢透明细胞癌和成人型颗粒细胞瘤临床情况统计表
3.3. 肿瘤情况
8例OCCC发生在右侧2例,左侧5例,双侧卵巢同时发病1例。肿瘤最大径为50~200 mm,平均(114 ± 43) mm。8例成人型OGCT发生在右侧5例,左侧3例。肿瘤最大径为27~205 mm,平均(96 ± 56) mm。其中1例完全实性病灶最大径27 mm;实性为主的囊实性病灶最大径31~110 mm,平均(85 ± 33) mm;囊性为主囊实性病灶最大径111~205 mm,平均(158 ± 66) mm。两种肿瘤病灶性质见表3。
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Table 3. Statistical table of lesion properties for OCCC and OGCT
表3. 卵巢透明细胞癌和成人型颗粒细胞瘤病灶性质统计表
备注:C表示囊性病灶;CS表示囊实性病灶;S表示实性病灶。
3.4. 卵巢透明细胞癌CT、MRI表现
9个病灶均为囊实性。囊性成分平扫CT值为14~44 HU,平均24 HU;T1WI为低信号5个、其中1个囊内因出血见液–液平,高信号1个;囊壁及分隔均为低信号。病灶实性成分呈结节、乳头状附壁生长向腔内凸起(图1(A)~(C)) 6个,形成肿块偏侧生长、呈“冰山征”(图2(A)~(E)) 3个;CT值为25~45 HU,平均37 HU;T1WI表现为等信号5个,低信号1个,T2WI为稍高信号6个;增强扫描囊性成分未见明显强化,实性成分动脉期轻度强化1个,中度强化5个,明显强化3个,静脉期持续强化,CT值为53~68 HU,平均58 HU。其中3个病灶影像表现境界清晰,邻近组织受压、移位与病灶紧贴(图3(A)~(B));双侧卵巢同时发病者囊壁厚薄不均、境界模糊。5例伴少量盆腔积液。
3.5. 卵巢成人型颗粒细胞瘤CT、MRI表现
8个病灶中囊实性7个,完全实性1个。囊性成分CT值7~19 HU,平均13 HU;T1WI为低信号4个,稍低信号1个,囊壁在T2WI序列显示不清,均未见明确壁结节;5个较大肿瘤实性成分内见裂隙样
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(A) CT平扫肿瘤实性成分呈乳头状向腔内凸起(短粗箭),子宫受压移位、与病灶紧贴(长粗箭);(B)~(C)增强后囊性成分无强化,实性成分中度延迟强化。
Figure 1. Female, 64 years old, clear cell carcinoma of the left ovary
图1. 女,64岁,左侧卵巢透明细胞癌
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(A) T2WI压脂序列肿块境界清晰,邻近乙状结肠受压、右移、与病灶紧贴(长粗箭)。(B) T1WI压脂序列增强示肿块与邻近乙状结肠壁分界不清,手术证实肿块与邻近肠管致密黏连。
Figure 3. Female, 54 years old, clear cell carcinoma of the left ovary
图3. 女,54岁,左侧卵巢透明细胞癌
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(A) CT平扫肿块实性成分密度不均。(B)~(C) 肿块呈椭圆形、并见“束腰征”(短粗箭),增强后实性成分中度延迟强化,内见“海绵状”小囊变区(长粗箭)
Figure 4. Female, 65 years old, adult granulosa cell tumor of the left ovary
图4. 女,65岁,左侧卵巢成人型颗粒细胞瘤
或“海绵状”小囊变区(图4,图5),2个囊性为主病灶实性成分呈“飘带状”散在囊腔,1个完全实性病灶伴点状出血;实性部分平扫CT值为31~48 HU,平均39 HU,T1WI呈等信号的有4个,呈稍低信号者2个,T2WI呈稍高信号者6个;5个肿瘤内见单发或多发斑点、斑片状T1WI高信号出血灶;增强后囊性成分未见明显强化,实性成分动脉期呈中度强化7个,明显强化1个,静脉期延迟强化。CT值52~81 HU,平均65 HU。1例伴少量盆腔积液,1例伴腹、盆腔积液,并3年后肿瘤复发。
4. 讨论
4.1. OCCC和OGCT临床特点
OCCC为起源于卵巢上皮细胞的恶性肿瘤,OGCT是一种起源于卵巢性索间质细胞的低度恶性肿瘤,两者临床表现缺乏特异性,均好发于围绝经期及绝经后期。有文献报道部分OCCC起源于异位的子宫内膜,合并子宫内膜异位症是其一种特征 [2] [4],本组1例合并子宫内膜异位(1/8),血清CA125有不同程度升高(6/7)。OGCT是功能性肿瘤,雌激素水平不同程度升高,可见内膜增生甚至癌变 [5]。本组有7例内膜不同程度增厚(7/8),合并子宫内膜癌1例,共2例术前查了雌激素水平,均升高,血清CA125升高1例(1/5)。
4.2. OCCC和OGCT的影像学特征
OCCC多为单侧发病,也可双侧,发现时体积多较大,形态较规则呈圆形或椭圆形,本组9个病灶8个表现为椭圆形。多为囊性为主囊实性肿块,囊腔可表现为单房或多房 [6]。不同性质的囊性成分其密度或信号差异较大 [7],实性部分大多呈不规则增厚内壁或附着于囊壁向腔内的突起,呈菜花形、圆形或卵圆形 [2],本组病例特征均与文献报道一致。本组有3个病灶影像表现境界清晰,但邻近脏器受压移位与病灶紧贴,而在手术过程中发现9个病灶均与周围组织不同程度黏连,笔者认为这可能是本病易复发、预后差 [8] 的原因。双侧卵巢同时发病者病灶大小在8例受试者中最小,但囊壁厚薄不均、境界模糊,初查已出现多脏器、组织转移,说明OCCC病灶大小与恶性程度不呈正相关。当影像图像表现为病灶边界不清,特别是囊壁厚薄不均时,就应引起临床注意。本组病例2例患者发现时既出现多发转移,余短期随访无1例复发,可能与样本量少或随访时间短有关。
OGCT多为单侧发病,病灶体积大小不一,形态可规则或不规则。可表现为实性及囊实性,实性成分所占比例与病灶大小明显相关,病灶较小时多以实性成分为主,体积增大后则以囊实性表现为主 [9]。其影像学表现以实性肿块内多发囊变多见,较大肿瘤囊变成分多,无明确壁结节 [10],黄国权等研究表明成人型OGCT肿块内见裂隙样和蜂窝状囊变区,肿瘤实质呈中、高度不均匀强化,并延迟强化 [11]。有学者认为肿瘤内“海绵状”或“蜂窝状”小囊变和瘤内出血是其典型影像学表现 [12],本组病例中囊实性病灶囊性部分均未见壁结节,5个较大肿瘤实性成分内见裂隙样或“海绵状”小囊变区,5个见肿瘤内单发或多发斑点、斑片状出血灶,均与文献报道一致。增强后实性部分中–高度延迟强化。病理证实伴肠道转移的1例病例最大径在8例受试者中最大,3年后复发的患者初检时伴腹盆腔积液,提示当怀疑本病时出现这两个特征要高度重视。
4.3. OCCC和成人型OGCT的鉴别
两种肿瘤影像学均以囊实性病变为主,CT、MRI可以很好地显示OCCC与成人型OGCT不同的囊实性改变及实性部分增强特点,两者在临床和影像学上有以下鉴别要点:① 前者多见CA125不同程度升高,伴少量盆腔积液,可合并子宫内膜异位症;后者雌激素水平多升高,很少伴盆腔积液,子宫内膜不同程度增厚。② 前者发现时体积多较大,与邻近组织关系密切,形态多规则,圆形或椭圆形;后者病灶体积大小不一,形态可规则或不规则。③ 前者以囊性为主囊实性成分病灶多见,囊性成分密度或信号较后者高,T2WI压脂序列囊壁及分隔呈低信号,实性成分偏侧性生长呈“冰山征”或以壁结节形式凸向腔内生长,实性成分密度或信号较均匀;后者以实性为主多见,T2WI压脂序列囊壁多显示不清,未见壁结节,实性成分所占比例与病灶大小呈负相关,病灶多见“裂隙样”或“海绵状”小囊变区,并多伴瘤内出血。④ 前者实性部分增强后多呈中度持续强化,而后者增强后实性部分多呈中度延迟强化。
综上所述,卵巢透明细胞癌与成人型颗粒细胞瘤临床表现缺乏特异性,实验室检查和伴发症状对两者的鉴别有一定的提示意义,CT、MRI平扫和增强表现具有一定的不同特点,有助于两者的鉴别诊断。最终确诊需要病理组织学检查。