1. 引言
抽动障碍(Tic Disorder)是一种运动性的障碍，多见于儿童期，属于神经精神疾病。主要表现为机体一个或多个部位的肌肉抽动，此类抽动具有不自主性、反复性和快速性。同时伴有多种共患疾病，如注意缺陷多动障碍、强迫行为、焦虑、抑郁、冲动控制问题和睡眠障碍等 [1]。该病好发于2~21岁，以5~10岁最多见，10~12岁病情最严重，男性明显多于女性。其中短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、发声和多种运动联合抽动障碍是临床常见类型 [2]。现代医学认为该病的发生与神经生化因素、遗传因素、免疫因素、家庭氛围、教育方式等关系密切，但具体发病机制不明确。目前西医多采用多巴胺受体抑制剂，但临床应用并不广泛，主要在于该药有锥体外系副反应，而且一旦使用该药，若日后复发，即使加大剂量，临床疗效依旧欠佳 [3]。
研究发现，石学敏院士创立的“醒脑开窍”针法治疗精神类疾病具有独特优势，临床疗效显著 [4]。“小醒脑”针刺法为“醒脑开窍”针刺法中的一种，该针法以“醒神、调神、安神”为原则。在临床工作中，遵循院士“以脑统神，以神统针，以针调神”的学术思想，运用“小醒脑”针刺法治疗儿童抽动障碍，临床疗效较佳。现介绍如下。
2. 抽动障碍病位及病因病机
抽动障碍在中医学文献中未见明确记载，多数学者认为此病属于“慢惊风”、“瘛疭”、“抽搐”、“筋惕肉瞤”等范畴，病位在脑，与肝、心、脾、肾密切相关 [5]。《素问·脉要精微论》记载，“头者，精明之府”，即脑主精神思维活动，而脑主精神思维活动出现异常，则可出现“言语善恶、不避亲属”。《本草纲目》提出“脑为元神之府”，说明脑是人精神思维活动所在的地方，为“神”之所在，“神”需依附于“脑”与“头者，精明之府”不谋而合。《金匮玉函经一证治准则》曰：“头者，身之元首，人神之所注”。可见诸多古代中医大家认为脑是元神出入之所，亦是神游之乡。抽动障碍属于神经精神类疾病，其发病病机及临床表现与“脑神失调”密切相关，故可从病位脑出发，以“脑神失调”为病机，通过“调神”来论治儿童抽动障碍。
3. 中医针刺调神理论
“治神”是历代针灸名家推崇的针法之要，该理论广泛运用于中医针灸临床诊疗。《素问·宝命全形论》言：“凡刺之真，必先治神”；《灵枢·官能》篇说：“用针之要，勿忘其神”；《素问·针解》载：“必正其神”、“制其神”。以上所言均可证明治神对于针刺疗法的重要性。《甲乙经·针道第四》载：“粗守形，工守神”，强调针刺之道不能只重形质，应注重寻察神机的异常；张景岳《类经》指出：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也”，指出针刺治疗能否产生临床疗效，取决于机体之“神”的功能状态，即通过调神、治神来提高临床疗效。《灵枢·九针十二原》载：“所言节者，神气之所游行出入也”，即通过调神来调节腧穴经气虚实往来。当代针灸名家郑魁山教授亦有“针刺之道，贵在治神”的重要论述 [6]。古今针灸医家不约而同、古今一贯，均强调针灸“治神”为持针之要，充分证明了“治神”在针灸治病中的纲领性、重要性。这一点，是我们应用该针刺法治疗抽动障碍的基础。
4. “小醒脑”调神理论
石学敏院士创立的“醒脑开窍”针刺方法包括“大醒脑”和“小醒脑”，其理论源于《灵枢·本神》：“凡刺之法，必先本于神”，强调神对人体生命活动及针刺极其重要。这里的神指的是广义之神，即人体生命活动的外在表现。他认为“神”能够调遣人体内积极因素、激发生命潜能、协调脏腑功能、维持机体相对平衡、调和形体和精神健康。同时他对“神”有四点认识：神之所在——心藏神，脑为元神之府；神之所主——人体一切生命活动的外在表现；神之所病——百病之始，当本于神；神之所治——凡刺之法，先醒其神” [7]。即“百病之始，必本于神；凡刺之法，先醒其神；神调则气顺，百病除矣”，因此，院士将治神理论贯穿于针刺的整个过程 [8]，神为人体一切生命活动的最高统帅，不论“失神”还是“少神”均会影响人体精神心理活动，故通过该针刺方法使神旺精足形健。
院士考虑到“大醒脑”针刺法中人中穴刺激量大，长期使用增加病人痛苦，故去其人中穴，加印堂穴，印堂穴为经外奇穴，历代被确立为醒神调神、宁心益智的重要腧穴，并且针刺痛苦较人中小，因此，在“大醒脑”的基础上创立了“小醒脑”，适用于病情稳定、神志清醒的患者。小醒脑针刺法从选穴到相关理论都严谨有据，其“醒神、调神、安神”的论述，对神经系统性疾病(儿童抽动障碍、儿童多动症、小儿脑性瘫痪等)的治疗，提供新的治疗思路及方法 [9]。众多学者临床治疗发现，只要与“神”的病机有关的疾病，都可用“小醒脑”针刺法治疗，即同样可应用于儿童抽动障碍 [10]。
5. “小醒脑”治疗抽动障碍选穴
石院士认为，“小醒脑”针刺法主要取阴经及督脉腧穴，因此选取督脉的印堂穴、上星穴作为君穴，足太阴脾经上的三阴交、手厥阴心包经上的内关穴为臣穴。
印堂：又称“曲眉”，《扁鹊神应针灸玉龙经》首次记载此穴。位于面部，两眉毛内侧端终点的凹陷处。印堂穴位于督脉之上，有宁心定惊、安神益智、醒神开窍的功效。《难经·二十八难》记载知，督脉起于下极之输，并于脊里，上到风府穴，最终入脑，可见督脉与脑关系密切，取之可通调督脉，开窍启闭以“醒脑”、“醒神”。上星穴亦属于督脉，《针灸甲乙经》中又称“明堂”。梁邱子言，“明堂”穴是人体神志清明的要穴，此穴有宁心神、通鼻窍的作用。又因其与百会穴相通，而督脉之气与阳经相会，因此能通调阳之经气，使得经脉上下相通，使清阳之气上升，浊阴之气下降，通过升清降浊，最终起到清热息风、利窍明神之作用。内关属于手厥阴心包经，心包代君行事，心之喜乐常由心包而行使，而内关为心包经之络穴，与阴维相通，内络五脏，故诸外邪和其他脏腑之邪犯心主者，通过内关之联络，故刺之可驱邪而宁心安神，主治邪陷心包、心神逆乱之脏躁、癫狂等证 [11]。三阴交穴为脾、肝、肾三条阴经的交会穴，能够调理肝、脾、肾三脏，具有益气养血、补养心神、疏肝健脾、交通心肾的作用，从而使脏腑各司其职、宁心安神 [12]。
6. 病例举隅
6.1. 发病概况(2021年3月5日)
患儿李某，男，9岁，学生，2021年3月初诊。主诉：不自主眨眼、耸鼻、喉中清嗓4年，加重2月。病史：患儿4岁左右因夜间哭闹被父亲罚站于屋外独处约半小时，后出现不自主眨眼、吸鼻、口角不自主抽动，偶有耸肩，家属未予重视，后上述症状进行性加重，伴有颈部抽动，抽动时身体蜷缩，无意识怪叫，公众场合不自主脱衣，常口出秽语，无突然昏倒及意识障碍，无四肢麻木，无言语不利，无口吐白沫，无二便失禁，急送至我区某医院，行颅脑核磁示：脑实质未见明显异常；脑电图示：正常脑电图；风湿三项示：未见明显异常，未明确诊断，给予苯巴比妥口服治疗，症状未见明显缓解。遂就诊北京某儿童医院，行相关生化检查均未见明显异常，耶鲁抽动症整体严重度量表56分(该量表用于多发性抽动症的临床研究，<25分属轻度，25~50分属中度，>50分属重度，依据评分进行患儿抽动严重程度的评判)，考虑“抽动障碍”。遵医嘱予以“盐酸硫必利片”规律口服治疗。经盐酸硫必利片强化治疗1月后症状明显缓解，继续维持治疗1月后，症状反复，较发病前轻。后维持西药治疗同时，求治于北京某中医院，间断予服中药调治1年余，自诉疗效显著。之后上述症状无明显诱因加重，于2021年3月5日就诊于我院门诊，刻下症见：眨眼睛、吸鼻子、清嗓子、耸肩膀、缩脖子、仰头、易发脾气、好动、注意力不集中，交流时秽语较多，偶在公共场合有不自主脱衣表现，晚上夜寐不安，口干，渴喜冷饮，二便调，平素嗜甜食，舌淡红、苔黄腻，脉滑数略弦。中医诊断：瘛疭。西医诊断：抽动障碍；辨证：脑神失调，治则：健脑安神。
既往史：患儿自2岁到5岁之间高热惊厥6次，期间行颅脑核磁示：未见明显异常，否认有其他病史及过敏史。
6.2. 选穴及操作
主要穴位：两侧内关、两侧三阴交、印堂、上星。
局部配穴：面部抽动配地仓、颊车；耸鼻主要配迎香素髎等；眨眼、挤眉者配丝竹空、四白；脖颈抽动配风池、肩井；上肢的抽动配外关、肩髃；下肢的抽动配足三里、照海、丰隆；发音不清或怪声、秽语者配廉泉、舌三针，以上针法为常规针刺治疗。
操作方法：嘱患者取仰卧位，操作者站于患儿右前侧，选用0.25 mm × 40 mm一次性毫针(华佗牌)，对针刺部位常规消毒(75%酒精)，单手快速进针。采用轻雀啄手法，从印堂穴进针，向鼻根部斜刺0.8~1 cm，见流泪或眼球湿润停止进针；采用长度为40 mm的毫针沿皮刺上星，针尖方向朝百会，采用补法，频率高、幅度小、捻转手法，捻转幅度不大于90˚、捻频率以120~160次/min为宜，顺时针捻转，时间持续1 min；内关则直刺1~2 cm，双侧同时采用泻法，左侧逆时针捻转用力自然退回，右侧顺时针捻转用力自然退回，时间持续1 min；三阴交则斜刺，进针1~2 cm，采用提插补法，以患肢抽动3次为度。针尖深部刺到原三阴交的位置上。
每周连续治疗5天，周六、周天休息，5天为一疗程。经过1个疗程治疗后，患儿眨眼次数明显减少，吸鼻、耸肩症状较前减少，3个疗程后患者清嗓子、缩脖子、仰头明显减少，无口干。患者及家属坚持继续治疗8个疗程后患者抽动症状基本消失，舌脉和调，耶鲁抽动症整体严重度量表5分。随访6月未复发。
7. 小结
该患儿以被亲属惩罚为该病的诱发因素，先后6次高热惊厥为该病的间接发病因素。小儿神气较弱，若责罚或惊吓过度，会导致“神明”失调。“神”主持人体的脏腑、气血运行，脑神失养，则致五脏的气化功能异常。故在论治该病时遵循学敏院士创立的“小醒脑”针刺方法，严格遵照“醒神、调神、安神”的核心思想，最终临床疗效显著。
《针灸甲乙经》首篇《精神五脏论第一》开篇首句“凡刺之法，必先本于神”。把“治神”置于针刺的核心地位，且在文后多篇多次论述针刺治神，充分阐释了针刺治神的重要性 [13]。《针道第四》载：“凡刺之真，必先治神，五脏已定，九候已明，后乃存针”。强调针刺的根本在于治神，伐治神之本则乱针刺之真。《圣济总录·卷四·治法》专论“以治神为先”思想，“察精神志意存亡得失，以为治法”，谓形体之乖和是神先受之，凡治病，需先致其所欲，正其所念，去其所恶，损其所恐，然后才可治愈 [14]。上述针灸学历史发展过程中诞生于不同历史时期的古典论述，无一例外地确立了“治神”于针灸学术体系中的“提纲挈领”地位，值得后人深思、明辨、笃行。石院士的醒脑即“醒神、调神、安神”的阐述，可谓承自前贤、验自临床，吾辈针道中人宜珍视之、善用之。
基金项目
宁夏自然基金(2019AAC03267)；自治区卫生健康委重点研究课题(2019-NW-045)；石学敏院士工作站(宁政办发[2017] 18号)；宁夏针灸临床医学研究中心(2018DPG05013)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。