Conview麻醉深度监测仪监测右美托咪定镇静深度的可行性

Feasibility of Conview Anesthesia Depth Monitor in Monitoring Depth of Dexmedetomidine Sedation

摘要: 目的：评价Conview麻醉深度监测仪监测患者围术期右美托咪定镇静程度的准确性。方法：选择本院择期行膝关节手术的患者60例，性别不限，年龄50~80岁，ASA分级I或II级。术中使用警觉/镇静评分(OAA/S评分)、脑电双频指数(BIS)和Conview麻醉深度监测仪监测右美托咪定的镇静深度。选择L_2-3或L_3-4椎间隙进行穿刺，给予腰硬联合麻醉，调节麻醉平面在T₁₀-S₅。麻醉平面固定后，摆好手术体位，静脉泵注2 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹右美托咪定15 min，之后泵注维持剂量0.75 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹，直至手术结束前15 min停药。记录入室后的心率、血压、BIS值、Ai值作为基础值，记录即刻OAA/S评分。从输注右美托咪定开始直至手术结束，每10 min记录一次BIS值、Ai值、心率(HR)、血压(MAP)，记录完成后即刻进行OAA/S评分。结果：BIS值、Ai值与OAA/S评分有较高的相关性，均呈正相关。BIS值与AI值的相关系数是0.772 (P < 0.05)。BIS值、Ai值与OAA/S评分的相关系数分别是0.970、0.967 (P < 0.05)。OAA/S评分 ≥ 3分时，BIS值的最佳截断值为80，敏感度是95.8%，特异度是81.3%。Ai值的最佳截断值为82，敏感度是98.6%，特异度是81.7%。结论：Conview麻醉深度监测仪能准确地监测腰硬联合麻醉下右美托咪定的镇静深度，与BIS相比无明显差异，均能准确监测患者的镇静深度。

Abstract: Purpose: To evaluate the accuracy of Conview anesthesia depth monitor in monitoring the sedation degree of dexmedetomidine during perioperative period. Method: Select 60 patients with elective knee surgery in our hospital, regardless of gender, aged 50~80 years, ASA grade I or II. The depth of sedation of dexmedetomidine was monitored by vigilance/sedation score (OAA/S score), bispectral index (BIS) and Conview anesthesia depth monitor. Select L_2-3 or L_3-4 intervertebral space for punc-ture, give combined spinal epidural anesthesia, and adjust the anesthesia plane at T₁₀-S₅. After the anesthesia plane was fixed, the operation position was set, and dexmedetomidine 2 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹ was injected intravenously for 15 minutes. Then, the pump was injected to maintain the dose of 0.75 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹ until the drug was stopped 15 minutes before the end of the operation. Record the heart rate, blood pressure, BIS value and Ai value after entering the room as the basic value, and record the immediate OAA/S score. From the infusion of dexmedetomidine to the end of the operation, BIS value, Ai value, heart rate (HR) and blood pressure (map) were recorded every 10 minutes. OAA/S score was performed immediately after recording. Result: BIS value, Ai value and OAA/S score have high correlation, which are positively correlated. The correlation coefficient between BIS value and Ai value was 0.772 (P < 0.05). The correlation coefficients between BIS value, Ai value and OAA/S score were 0.970 and 0.967 respectively (P < 0.05). When OAA/S score ≥ 3, the best cut-off value of BIS value is 80, the sensitivity is 95.8%, and the specificity is 81.3%. The best cutoff value of Ai val-ue is 82, the sensitivity is 98.6%, and the specificity is 81.7%. Conclusion: Conview anesthesia depth monitor can accurately monitor the sedation depth of dexmedetomidine under combined spinal epidural anesthesia. There is no significant difference compared with BIS. It can accurately monitor the sedation depth of patients.

1. 引言

腰硬联合麻醉是临床中常用的麻醉方式之一，能为手术提供较为满意的镇痛和肌松效果，与全身麻醉相比，对血流动力学影响较小，同时不影响患者的自主呼吸。由于患者处于清醒状态，腰硬联合麻醉不能消除患者的紧张情绪和恐惧感。因此，腰硬联合麻醉时辅以安全有效的镇静，可明显减少患者在手术过程中烦躁、紧张、焦虑等不良情绪，且对患者的呼吸循环影响小、不影响麻醉的恢复。

Conview麻醉深度监测仪是由浙江省普可公司研发的，具有完全自主知识产权的国产麻醉深度监测系统 [1]，是以亚洲人的脑电信号分析为基础的监测手段 [2]，采用多变量分析方法，右上方显示麻醉深度

Ai值，还添加了爆发抑制(BSR)和肌电指数(EMG，测前额肌电)，左上方显示患者脑电图的变化，下方将脑电波根据能量高低转换成彩色频谱图。BIS是目前临床上普遍应用的麻醉深度监测仪器，陶守君等人已证明在全麻手术中BIS、Conview麻醉深度监测仪均可准确监测丙泊酚的麻醉镇静深度 [3]，但尚未发现有研究证明Conview麻醉深度监测仪监测右美托咪定镇静深度的准确性。本研究将Conview麻醉深度监测仪、BIS电极片贴于同一患者前额，给予患者相应浓度的右美托咪定，通过比较Ai值与BIS值，评价Conview麻醉深度监测仪监测患者围术期右美托咪定镇静状态的准确性。

2. 方法

2.1. 研究方法

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会(伦审批件号：QYFYWZLL26874)批准，与患者或患者家属签署知情同意书。选取我院2019年11月至2020年6月在腰硬联合麻醉下择期行膝关节手术的患者60例。

纳入标准：年龄50~80岁，性别不限，ASA分级I或II级，肝肾功正常，术前未使用任何药物。

术前排除标准：严重的心肺疾病、神经系统疾病、自身免疫系统疾病、听力障碍或交流障碍、既往有脑梗死或脑血管疾病、糖尿病、近1个月内服用过镇静药或阿片类药物、神经外科手术史、麻醉药(如右美托咪定、罗哌卡因)过敏史。

本研究以关节置换手术术中的OAA/S评分为主要观察指标。已有研究证明右美托咪定用于关节置换术中的OAA/S评分为(3.4 ± 0.6)分。假设OAA/S评分差异 > 30%有意义(α = 0.05，效能1 – β = 0.8)，根据预实验结果，每组样本量需要56例，考虑到患者的个体差异，本研究每组样本量为60例。

2.2. 研究仪器及试剂

2.3. 麻醉准备

2.3.1. 麻醉前准备

所有患者均予术前8 h禁食，4 h禁水。患者入室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格注射液，常规监测心率(HR)、血压(MAP)、心电图(ECG)、氧饱和度(SpO₂)，调试BIS、Conview麻醉深度监测仪。常规面罩吸氧3 L/min。

2.3.2. 镇静深度监测

使用BIS (Aspect公司，美国)、Conview麻醉深度监测仪(ConView YY-106，浙江普可医疗科技有限公司)进行麻醉镇静深度监测。使用酒精棉球清洁患者前额皮肤，将BIS电极片1号贴于前额正中偏下侧，3号贴于右侧太阳穴，依次贴好中间的2、4号；将Conview麻醉深度监测仪电极片1号贴于前额正中偏上侧，4号贴于左侧太阳穴，依次贴好中间的2、3号，待电极片通过自检后开始监测(见图1)。图2是两种监测仪器的使用界面。左边是术中生命体征监测的显示界面，将BIS模块安装在显示屏侧方，可以将BIS数值显示在屏幕上。右侧是Conview麻醉深度监测仪的仪器及显示界面。

Figure 1. Pasting diagram of electrode sheet and BIS electrode sheet of Conview anesthesia depth monitor

图1. Conview麻醉深度监测仪电极片和BIS电极片粘贴图示

Figure 2. Use of two monitors during operation

图2. 术中两种监测仪的使用

2.3.3. 麻醉方法

协助患者摆好麻醉体位：左/右侧卧位，屈髋屈膝，头颈向胸部屈曲，充分暴露脊柱。选择L_2-3或L_3-4作为穿刺点，做好标记后，在选定棘突间隙靠近下棘突的上缘先用1%利多卡因作皮丘，再作深层浸润麻醉。局麻效果必须完善，否则会增加穿刺困难。局麻完成后，用15 G锐针破皮，然后将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，针尖稍偏向头侧。针的刺入位置必须在脊柱的正中矢状线上。缓慢进针，仔细体会针尖处的阻力变化。当针尖穿过黄韧带时，出现阻力突然消失的“落空”感。此时将针芯取出，接上盛有生理盐水内一小气泡的注射器，推动液体无阻力且气泡不被压缩，证明与硬膜外穿刺针已进入硬膜外。拔出注射器，用25 G腰麻针经硬膜外穿刺针行腰麻穿刺，缓慢旋转进针，出现第二次突破感时，拔出腰麻针针芯，发现腰麻针内有脑脊液流出，证明腰麻针进入蛛网膜下腔。将0.75%罗哌卡因1.4 mL和10%葡萄糖溶液0.7 mL配制而成的混合溶液缓慢注入蛛网膜下腔(腰麻)，给药完毕，退出腰麻针。再经硬膜外穿刺针向患者头端置入硬膜外导管3~5 cm，置管后退出硬膜外穿刺针，并将硬膜外导管妥善固定。协助患者恢复手术体位，待麻醉平面固定后开始手术。

200 μg (2 mL)盐酸右美托咪定注射液用0.9%生理盐水稀释至50 mL，待术中静脉泵注用。待麻醉平面固定后，摆好手术体位，开始静脉泵注2 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹盐酸右美托咪定15 min，之后给予维持剂量0.75 μg∙kg⁻¹∙h⁻¹，直至手术结束前15 min停药。若单次腰麻不能满足较长时间的手术，先通过硬膜外导管给予3 mL 1%利多卡因试验剂量，观察5 min，若无不适，则追加1%利多卡因5 mL维持腰硬联合麻醉效果。

所有试验操作均由同一麻醉医师完成，使用单盲法采集数据，用OAA/S评分记录术中镇静深度。手术完成后，拔除硬膜外导管，护送患者至麻醉恢复室(PACU)。

单盲试验：研究者知道不同试验组所用药物而受试者不了解该情况。其优点是研究者可以更好地观察研究对象，及时处理受试者出现的不良反应，以保证受试者的安全；缺点是不能避免研究者方面所带来的偏倚。

2.3.4. 不良反应及处理

从麻醉开始到手术结束，患者均持续面罩吸氧，保证氧饱和度 ≥ 96%。若术中患者发生呼吸抑制或通气困难，则给予辅助通气或置入口咽通气道。若术中血压低于基础值的30%时，静脉推注麻黄碱6 mg；术中心率低于50次/分，或低于基础值的30%时，静脉推注阿托品0.5 mg。

2.4. 观察指标及评分标准

记录入室时的心率、血压、BIS值、Ai值作为基础值，并作出即刻OAA/S评分。从输注右美托咪定开始至手术结束，每隔10 min记录一次患者的血压、心率、BIS值、Ai值，记录完成后即刻进行OAA/S评分。

OAA/S评分标准 [4] 如下：

2.5. 统计学处理

应用IBM SPSS Statistics 22.0统计软件。采用spearman等级相关系数进行相关性分析BIS值、Ai值与OAA/S评分的相关性。以OAA/S评分作为标准，绘制ROC曲线。通过ROC曲线找出能够预测OAA/S评分 ≥ 3时，最佳BIS截断值和Ai截断值。计量资料以均数 ± 标准差( $\bar{x}\pm s$ )表示，计数资料以比例或百分比表示，采用χ²检验进行比较。所有假设检验的水准定为α = 0.05，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 患者的一般情况

因为是将两种电极片贴在同一患者的前额，患者是自身对照，所以其一般情况无比较意义(见表1)。

3.2. 患者不同OAA/S评分中生命体征的变化

随着泵入右美托咪定剂量的增加，OAA/S评分逐渐降低，患者的血压、心率也呈现不同程度的降低，见表2。

Table 1. General conditions of patients

表1. 患者的一般情况

Table 2. Changes of blood pressure and heart rate under different scores

表2. 不同评分时血压、心率的变化

3.3. 患者术中不良反应的发生情况

在纳入研究的60例患者中，不良反应的发生情况：有16例患者发生心动过缓，2例患者发生恶心呕吐，无低血压、呼吸抑制情况的发生。上述不良反应发生时，及时给予阿托品或止吐药静脉推注处理。

3.4. 患者在同一OAA/S评分时患者的BIS值、Ai值

表3是OAA/S评分相同时，BIS值与Ai值的差异。由表3可见，在同一OAA/S评分中，BIS值与Ai值的差异无统计学意义(P > 0.05)。

图3是各个时间点BIS值和Ai值的比较。由图3可见，二者在相同时间点的差异无统计学意义(P > 0.05)。

Table 3. Comparison of BIS value and Ai value in the same score

表3. 同一评分中BIS值和Ai值的比较

Figure 3. Box diagram of BIS value and Ai value at each time point T0~T5

图3. T0~T5各个时间点BIS值、Ai值的箱式图

3.5. 患者OAA/S评分与BIS值、Ai值的相关性

BIS值和Ai值具有较高的相关性。BIS值与Ai值的相关系数是0.772 (P < 0.05)。BIS值、Ai值与OAA/S评分的相关系数分别是0.970、0.967 (P < 0.05)。

应用BIS监测时，ROC曲线(图4)下面积是0.947，敏感度是98.0%，特异度是81.3%，ROC曲线上所对应的BIS值的最佳截断值为80。应用Conview麻醉深度监测仪监测时，ROC曲线下面积是0.952，敏感度是98.6%，特异度是81.7%，ROC曲线上所对应的Ai值的最佳截断值为82。BIS值和Ai值均能准确反映患者意识消失的麻醉深度，二者的最佳截断值分别为80、82。

Figure 4. ROC curves of two monitoring instruments

图4. 两种监测仪器的ROC曲线

图5是某一患者整个手术过程的Conview麻醉深度监测仪频谱图，使我们更直观地观察患者的脑电变化：随着泵入右美托咪定的增多，患者清醒时的高频高能量波(红波)逐渐被抑制，此时Ai值也随着麻醉深度的增加而逐渐减小；停药后，患者的高能量波逐渐恢复至患者清醒时的状态。

Figure 5. Spectrum diagram of a patient during operation

图5. 某一患者手术期频谱图

4. 讨论

腰硬联合麻醉由于保留患者自主呼吸、对血流动力学影响小而广泛应用于下肢关节置换手术，辅以右美托咪定可以获得更佳的镇静效果，减轻患者的恐惧及紧张情绪。采用麻醉深度监测的优势在于能够量化右美托咪定的镇静深度，使患者的麻醉深度更直观化。根据麻醉深度监测麻醉医师可以及时调整右美托咪定剂量，防止麻醉过深。

右美托咪定是一种强效的α₂-肾上腺素能受体和咪唑啉受体激动药，不仅具有良好的镇静 [5]、镇痛作用 [6] [7]，还能减少呼吸抑制 [8]，提高麻醉质量，减轻患者紧张情绪，被广泛应用于临床麻醉、ICU患者镇静镇痛、术后镇痛等。右美托咪定对肾上腺素受体具有较高的选择性，进入人体后可在15 min内快速与个体枢神经突触肾上腺受体进行结合，从而抑制肾上腺受体突触后膜兴奋性 [9] [10]。除此之外，抑制患者神经中枢钙、钠离子电位，促使钙离子电位内流从而激活钾离子通道，达到镇静、镇痛的效果 [11]。其镇静作用有明显的量–效关系，易唤醒且对呼吸的抑制作用轻微 [12]，本研究未发现呼吸暂停现象。右美托咪定具有脑保护 [13]、心肌保护 [14] 等器官保护作用，作为椎管内麻醉和区域神经阻滞的辅助药可以延长局麻药的神经阻滞时间 [15]，给药途径也从单一静脉给药扩展到滴鼻 [16]、舌下含服、肌肉注射等。然而，右美托咪定的心血管效应(短暂性高血压、低血压、窦性心动过缓)仍是不可忽略的问题，有些患者使用右美托咪定后甚至出现窦性停搏 [17]。右美托咪定在引起外周血管收缩的同时，还会激动血管内皮细胞的α₂肾上腺素受体，增加一氧化氮合酶介导的一氧化氮释放，从而在一定程度上抑制血管收缩 [18]。由表2可见，右美托咪定的降低心率和血压的作用，所以术中使用右美托咪定镇静，需要同时监测患者的镇静深度，以防镇静过深，导致心动过缓或低血压的出现。

Conview麻醉深度监测仪是由浙江省普可公司研发的，具有完全自主知识产权的国产麻醉深度监测系统。Conview麻醉深度监测仪判断麻醉深度状态主要针对意识及镇静水平变化 [2]。它的原理是将综合选取的脑电图数据进行加权求和，得到0~99的无量纲数值来反映麻醉深度 [19]。Conview麻醉深度监测仪是基于亚洲人的脑电频率而得出的数据，研究发现，在非伤害性刺激下，Conview麻醉深度监测仪可准确监测麻醉深度，且与BIS值无明显差异 [3]。在意识消失和恢复意识时，Ai值和BIS值的差距很小，在判断麻醉深度方面一致性较高，但在意识变化过程中，Ai值的改变比BIS值更明显，更能反映意识的改变 [20] [21]。

研究发现，右美托咪定可作用于大脑纺锤体神经元 [22]，引起睡眠样镇静状态，与人类自然睡眠的纺锤体活动极为类似 [23] [24]。本研究在收集数据时发现：在关节置换的手术过程中，由于术中需要打磨原有关节而造成声音过大，在右美托咪定的频谱图中会引起一过性的高能量波出现，此时患者的Ai值、BIS值和OAA/S评分未出现明显变化，手术结束后询问患者并无术中知晓。这种情况的出现说明右美托咪定引起的类似于非快动眼睡眠状态的“浅麻醉”状态 [25] [26]，对外界干扰较敏感。这就解释了用右美托咪定的患者术中易受外界干扰，出现高能量波，而Ai值不变。

本研究也存在一定的局限性。因为纳入本研究的患者均进行膝关节置换手术，术中不能排除打磨关节的噪音影响，对于Ai的频谱图会造成一定的干扰。

本研究发现，随着手术时间的延长，右美托咪定输入剂量的增多，OAA/S评分降低的同时，BIS值、Ai值也逐渐下降。已有研究证明BIS可准确监测右美托咪定的镇静深度，本研究中，BIS值与Ai值的相关系数是0.772 (P < 0.05)，BIS值、Ai值与OAA/S评分的相关系数分别是0.970、0.967 (P < 0.05)，所以Conview麻醉深度监测仪可准确监测右美托咪定的镇静深度。

5. 结论

综上所述，Conview麻醉深度监测仪能准确地监测腰硬联合麻醉下右美托咪定的镇静深度，与BIS相比无明显差异，均能准确监测患者的镇静深度。

参考文献

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]