摘要: 多囊卵巢综合征(PCOS)是青春期及育龄期女性常见妇科内分泌疾病，该病发病率目前逐渐增高。由于患者存在个体差异，且症状多样化，治疗效果欠佳，增加了临床诊疗的困难。中医学认为：其病性为本虚标实，本虚主要指与肝、脾、肾脏腑失和，以“调补”为主，标实与痰湿、血瘀等密切相关，以“通补”为合，治疗上应秉承“通补兼施”理论进行辨证论治，使标本兼治，气血调和，本文基于目前中医学对多囊卵巢综合征的研究现状，探讨“通补兼施”理论在PCOS治疗中的运用，为临床治疗PCOS提供理论指导。
Abstract:
Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common gynecological endocrine disease in puberty and childbearing age. The incidence of the disease is increasing. Due to the individual differences of patients and the diversity of symptoms, the treatment effect is poor, which increases the diffi-culties of clinical diagnosis and treatment. According to traditional Chinese medicine, its disease is based on deficiency and excess, and this deficiency mainly refers to the disharmony of liver, spleen and kidney, mainly “regulating and tonifying”, and “tonifying” is closely related to phlegm- dampness and blood stasis. The theory of “General and Supplementing” should be adhered to in the treatment of syndrome differentiation, so as to cure both the symptoms and the root causes, and reconcile qi and blood. Based on the current research situation of polycystic ovary syndrome in traditional Chinese medicine, this paper discusses the application of the theory of "General and Supplementing" in the treatment of PCOS, so as to provide theoretical guidance for clinical treatment of PCOS.
1. 引言
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是以妇女月经调节功能的失常，致发生月经稀发、闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖及伴双侧卵巢或单侧卵巢多囊性增大等为主要症状，具有复杂的症候群、多因素参与的妇女内分泌紊乱疾病 [1]，治疗主要以改善高雄激素血症、改善胰岛素抵抗、运动疗法、代谢管理为主；中医古籍并无“多囊卵巢综合征”确切病名记载，根据PCOS临床表现，中医学将其归属于中医学月经后期、先后不定期、闭经、月经量少、崩漏、不孕等范畴 [2]，其PCOS病性属“虚实夹杂”“本虚标实”之证，治疗宜标本兼治，秉承“虚则补之”、“以补为通”、“通补结合”的中医思想理论指导，探讨PCOS的中医治疗，现略述如下。
2. PCOS的中医病因病机
2.1. 脏腑失和为常
PCOS的中医病因病机多从肝、脾、肾三脏论述，病机为本虚标实，脾、肾虚为本，痰湿瘀血为标 [3]，并与冲任督带四脉有密切相关；肾为先天之本，五脏阴阳之本，肾藏精，主生殖，为天癸化生之源；肾精亏虚，天癸无源化生，则月事无期，肾气虚，无力运行气血，气血阻滞胞宫，则月事不能按期而行，发为本病，肾阳亏损，冲任胞宫失于温煦，气血化生失常，血海胞宫无以为养，发为不孕，肾主水，肾气虚则无法化气行水，水聚成湿，湿聚成痰，阻滞胞宫，均皆发为此病；同时，古代医家认为，脾虚论与该病密切相关，正如《竹林女科证治》中提到“形肥饮食过多，而过期经行者”，脾为后天之本，气血生化之源，脾气虚则气血生化乏源，血海空虚或因脾气虚，运化失司，水液代谢失常，痰湿阻滞，日久成瘀，痰湿瘀阻，发为此病；女子以肝为先天，平素抑郁，气机不畅，肝失疏泻，加速PCOS产生，本病与肝、脾、肾脏腑相关，脏腑失和，阴阳失调，疾病使生，发为PCOS。
2.2. 气血痰湿为标
脏腑失和，五脏不调，气血痰湿等病理因素相继出现，清代著名医家叶天士《临证指南医案》曰：“女人以血为养”；气为血帅，血为气母，气血调和，经水自开；气行则血行，气滞则血滞，瘀血而生，阻滞冲任胞宫，影响排卵，故而不孕；肥胖者，闭经、不孕，多为痰湿内生，痰浊内生而壅盛，躯脂满溢，长期壅塞胞宫而使卵巢体积增大，形成卵巢多囊性改变 [4]，痰湿阻滞日久，聚则化生成痰瘀，阻遏胞宫气机，经血运行，冲任功能下降，故发为不孕。
3. 论“通补兼施”与“邪正兼顾”
从中医角度出发，PCOS病性属“虚实夹杂”“本虚标实”之证，本虚主要指肾阳、肾精、肾气、脾气虚，标实主要指肝郁、痰湿、血瘀，治应“补虚泻实”、“通补兼施”、“邪正兼顾”；“补”，多有“补充”、“调补”、“补益”之意，明代孙一奎《赤水玄珠·虚怯虚损痨瘵门》曰：“虚者精气夺也，须多服补药，非假以岁月不见功；“虚则补之”是中医一个治疗指导原则，亦有调补、和补之意，通过中医理论指导，使补益五脏，补气和血，五脏和调，气血津液调畅，疾病痊愈；“通”者，达也，此外亦有“疏通”“调和”等意，中医认为：“实则泻之”、“通则不痛”，通过以祛湿、化痰、活血、祛瘀等中医治疗原则指导用药使PCOS趋于痊愈，中医强调整体观念、辨证论治，对于症状表现不一、个体差异明显的本病来说，中医具有一定优势，临床上常见多囊卵巢综合征常为虚与不通相兼为患，故在治疗本病时常补益与通调兼施。
4. “通补兼施”理论在多囊卵巢综合征的运用
4.1. 辨证通补——“补”法为本
4.1.1. 补益“先天之本”
肾为先天之本，主生殖，女性的月经及胎孕与肾关系密切，《素问·上古天真论》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，肾为一身阳气之本，卵子的生长成熟有赖于肾阴滋养，而其排出有赖于肾阳鼓动，治疗肾阳亏虚者给予大补元煎、左归丸加减等，用药如党参、熟地黄、杜仲、当归、山茱萸等温补肾阳；古代医家认为女子天癸充盈，月水按时而至，依赖于肾精肾气充盈，肾阴亏虚者给予当归地黄饮、右归丸加减，用药如熟地、牛膝、女贞子、墨旱莲等补肾益精。
4.1.2. 补养“后天之本”
张景岳注：“脾属土，土为万物之本，故运水谷、化津液以灌溉于四脏也。PCOS患者多有饮食不节、暴饮暴食陋习，久至损伤脾胃，脾为“后天之本，气血生化之源”，将饮食物化生为水谷精微，向下传输于肾，充养先天之精，化生精血，充养胞宫；李东垣云：“妇人脾胃久虚，形体羸弱，气血俱衰，而致经水断绝不行”，补养脾气使则气血生化有源，血海按时满溢，脾虚证者常取四君子汤、六君子汤、香砂白术汤化裁等以补益脾气，用药如党参、太子参、白术、木香、鸡内金；为气血生化之源，亦是生痰之源，脾虚不运，痰湿内生，促进PCOS形成，故治应补脾运脾，适量辨证加入运脾化湿之品，如陈皮、苍术等。
4.1.3. 调补“血之本”
中医道“女子以肝为先天”，肝藏血，为女性经血之源，又称“血海”，冲任起于胞中而通于肝，与女子月经来潮密切相关，其次肝主疏泄，调畅气机，使女子行经男子排精故可受孕生子，疏泄失常，乙癸同源，日久可损及肾阴、肾阳，难以受孕；肝郁气结，郁而化火犯肺，肺经郁火上犯，可见面部痤疮；情志不遂是多囊卵巢综合征重要的发病诱因之一的学说，肝郁气滞病机贯穿其病程始终，故在着手于肝的因素中应强调补肝，同时养肝、调肝，常选用柴胡疏肝散、丹栀逍遥散加减等，用药如延胡索、川楝子、炒麦芽、夏枯草、龙胆草、柴胡、枳壳、香附、川芎等。
4.2. 辨证通补——“通”法互兼
4.2.1. 化痰除湿
古人云：“肥白妇人，经行而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”。清吴道源《女科切要》认为“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故”，痰湿为有形黏腻物质，阻碍胞脉，致气血运行不畅，阻碍肌肤，出现多毛、肥胖、痤疮等 [5]，治疗上，应予“通”法为主，化痰以祛湿，同时兼并补脾运脾，脾运则痰湿祛，痰湿内生，冲任气血受阻，痰湿、脂膜壅塞，血海不能满盈，故可见月经、闭经、失调、体胖、多毛、卵巢增大等，日久痰湿郁热，熏蒸而上，故面部可见痤疮，常给予苍附导痰丸加减，用药如苍术、香附、陈皮、枳壳、半夏等，若形体肥胖、多毛者，加予山慈菇、石菖蒲以化痰通络，卵巢增大明显者，加海藻、昆布、夏枯草软坚散结。
4.2.2. 疏肝解郁
肝藏一身之血，主疏泄，性喜条达，若患者忧郁过度或生性易怒，肝气郁结于内，气机疏泄失职，气机郁滞，血行不畅，气血、冲任失调，则发为本病；治以应“通调为主”，应遵疏肝调肝，养肝以柔肝治疗原则，可与柴胡疏肝散、逍遥散等加减，常用药物有柴胡、芍药、黄芩等，应兼夹症候加减，若肝郁化火，邪热熏蒸，可与龙胆泻肝汤加减，常用药物有龙胆、栀子、泽泻等。
4.2.3. 活血化瘀
古有“瘀则不通之说”，现代相关研究表明活血化瘀作用的中药，能够改善卵巢血液循环 [6]，若气血阴阳失衡，气血瘀阻，阻于冲任胞宫则成瘕，瘀于卵巢则使卵泡不能正常排出、卵巢增大呈多囊形态 [7]，瘀血不祛，新血不生，瘀血已祛，经血自来，活血以调经，可予膈下逐瘀汤加减，常用药物为红花、川芎、桃仁、当归等；若腹内有结块者，可加三棱、莪术以活血消癓。
5. 结语
随着现代社会女性压力剧增，使PCOS患者的发病率增长，同时饮食习惯和生活方式的改变也使PCOS症状更加复杂，多见虚实夹杂之症，临证时应以“虚”“实”为纲，施以“通”“补”之法，着重于本虚时应以补为主，通补兼施，以标实为甚时则以通在先，辅以补益肝脾肾；此外，女性月经周期变化亦有阴阳消长，行经期，血海满溢，泻而不藏，易聚易瘀，宜去苦寒、收敛药，加以活血化瘀消癓，经后期，血室已闭，胞宫藏而不泄，宜养精血，补益肝脾肾，经前期，血海充养满盈，应兼顾补养与通调，养血调血以助经期血行，同时也应结合患者证候之虚实之证给予恰当的通调补益、临证辨证，灵活运用，中医药从整体观出发，强调辨证论治，通过对患者机体的整体调节，注重患者情绪因素，使全身气血和调，循序渐进，持之以恒，必有事半功倍之效。
基金项目
低强度脉冲超声对脓毒血症大鼠急性卵巢功能损伤保护机制研究(筑科合同[2019] 9-6-1)。
NOTES
*通讯作者。