1. 引言
下肢动脉硬化闭塞症(Arteriosclerosis Obliterans, ASO)是全身动脉粥样硬化在下肢的局部表现，好发于中老年患者，由于动脉狭窄或者闭塞，导致肢体供血不足，从而引起一系列临床症状，如肢体疼痛，间歇性跛行等临床症状与体征。目前认为本病发病与年龄、血脂、吸烟、糖尿病等相关，目前对于ASO的治疗包括消除危险因素、药物治疗与手术治疗等，均已取得显著效果。中医疗法多样，治疗本病具有显著优势。
2. 下肢动脉硬化闭塞症病名、病因病机与辨证论治
2.1. 病名
ASO虽无对应的中医病名，但根据其临床表现以及历代医家对其认知，可归属于中医“脉痹”“脱痈”“脱骨疽”“脱疽”范畴。本病最早以“脱痈”首见于《黄帝内经》。《灵枢·痈疽篇》中言：“发于足趾，名曰脱疽。其状赤黑，……不衰，及斩之，不则死矣。”对疾病的特点及治疗等做了详细的描述，至此，后代医家逐渐以“脱疽”命名本病。陈实功的《外科正宗》，汪机的《外科理例》，李梃的《医学入门》，申斗垣的《外科玄启》，王焘的《外台秘要》，等均有对其有详细的论述。
2.2. 病因病机
《素问·上古天真论》中言：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正虚是疾病发生的内因，外邪是致病条件。《灵枢·经脉》中曰：“脉道以通，血气乃行。”《素问·阴阳应象大论》中曰：“脉道闭塞，气血凝滞，气血不和，百病乃变化而生。”血脉冲和，百病不生；血脉不利，百病乃生。陈士铎《辨证录》中言：“惟气血大亏，不能遍行经络，……正气血之亏，不能周到之故。”《外科枢要》中言：“脱疽……元气虚弱，或犯房事，外涂寒凉。内服克伐。损伤脾胃，患处不溃。”气血虚，正气亏，不能充养顾护四末，外邪易袭，导致人体发病。《灵枢·痈疽篇》中曰“血脉营卫，周流不休，……寒邪客于经脉之中，则血泣，血泣则不通，……故痈肿。寒气化为热，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”指出外邪入侵是其致病因素。《外科正宗》中言：“夫脱疽者，……此因平昔厚味高粱，熏蒸脏腑。”高秉钧《疡科心得集》中言：“脱疽者，……此因膏粱厚味，醇酒炙煿，积毒所致。”饮食失节，脏腑失调，导致疾病的发生。《外科大成》中言：“脱疽……因修甲受伤，咬伤冻伤……所致。”局部损伤，脉络痉挛，气血凝滞，亦可导致疾病的发生。综上所言，正气亏虚是脱疽发生的内因，外邪侵袭是其致病条件，内外相参，导致疾病的发生。
2.3. 辨证论治
不同医家学者对于疾病的认识不同，对于本病尚未有统一的分型与分期。尚德俊 [1] 教授对于ASO的临床辨证分型总结为五型，分别为阴寒型、血瘀型、湿热下注型、热毒炽盛型与脾肾阳虚型，分型辨证论治。陈淑长 [2] 教授以八纲为总则，结合病因、症候表现，把ASO分为四型，分别为脉络寒凝证、脉络血瘀证、脉络瘀热证与脉络热毒证。魏汉林 [3] 等根据病人的临床症状与体征将ASO分为早中晚三期，结合个体辨证用药。
3. 下肢动脉硬化闭塞症中医研究现状
3.1. 中医内治法
3.1.1. 经典方剂
中医内治法治疗本病历史悠久，效果显著。汤剂以其用药灵活多变，见效快，在治疗中占据主要地位，以阳和汤、桃红四物汤、四妙勇安汤等为代表。桃红四物汤最早记录于《医宗金鉴》，具有良好的活血化瘀之功效，现广泛应用于治疗血瘀型ASO。张耀泽 [4] 对60例标准型血脉瘀阻型ASO分为治疗组与对照组，综合干预治疗后，治疗组在对照组基础上口服桃红四物汤，日一剂，经过2个疗程14天的治疗，对照组临床总有效率76.67%，治疗组临床总有效率96.67%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：针对血脉瘀阻型ASO，西医常规治疗联合桃红四物汤可以显著提高治疗效果。尚忠明等 [5] 同样采用西医常规治疗联合桃红四物汤治疗ASO，通过对比血浆同型半胱氨酸浓度以及患者临床证候积分的变化情况，结果证实桃红四物汤治疗ASO的临床疗效。
石光煜等 [6] 将符合中医辨证为寒凝血瘀证的68例ASO患者分为对照组与治疗组，对照组采用前列地尔治疗，治疗组在对照组的基础上应用阳和汤随证加减治疗，对照组总有效率87.88%，治疗组总有效率94.29%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：阳和汤可有效治疗ASO寒凝血瘀证，能显著改善患者肢体发凉、疼痛与间歇性跛行性等症状。代丹丹等 [7] 用符合ASO寒凝血瘀证患者67例，分为对照组与实验组，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上联合运用加味阳和汤，治疗一个月，通过对比观察两组患者治疗前后患者中医症候积分、踝肱指数数值，间歇性跛行距离等变化情况，结果证实加味阳和汤可以改善机体血液循环，可迅速改善患者临床症状。
田珂等 [8] 将符合热毒内蕴型ASO患者120例随机分成对照组与治疗组，在常规治疗的基础上，对照组予盐酸法舒地尔注射液静脉滴注治疗，治疗组在对照组基础上予四妙勇安汤口服，治疗4周。结果：四妙勇安汤可以改善患者血液循环，减轻炎性反应，促进溃疡面愈合。罗丽等 [9] 同样证实了加味四妙勇安汤对于ASO急性期的治疗效果，能有效改善其临床症状。
3.1.2. 自拟方
赵鸿儒 [10] 将62例符合ASO寒湿阻络证的患者分为两组，两组均采用常规治疗，对照组在常规治疗的基础上口服贝前列腺素钠治疗，治疗组口服维尔迈4号，维尔迈4号方组成：炙黄芪30 g，仙灵脾25 g，鹿角霜25 g，熟地黄25 g，刘寄奴20 g，桂枝15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，干姜15 g，白芥子15 g，炙甘草10 g，牛膝10 g。14天为一疗程，对照组中医总有效率80.65%，治疗组中医总有效率90.32%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：维尔迈四号可以显著改善寒湿阻络型ASO患者的中医证候、间歇性跛行症状，提高患者踝肱指数。郭伟光等 [11] 自制维尔迈1治疗符合Fontain分期IIa期ASO患者，对照组口服通塞脉片，治疗组口服维尔迈1号，自拟方组成：炙附子15 g，细辛5 g，桂枝20 g，肉桂20 g，黄芪30 g，当归20 g，鹿角胶10 g，鸡血藤15 g，川芎15 g，柴胡15 g，白芥子15 g，麻黄10 g，白芍20 g，甘草15 g，鹿角胶洋化兑服，14天一疗程，治疗两个疗程，对照组总有效率73.33%，治疗组总有效率93.33%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：维尔迈1号可以有效改善ASO临床症状。张建杰等 [12] 自拟活血益气通痹方治疗ASO，自拟方组成：半夏15 g，陈皮15 g，白术10 g，川芎10 g，党参15 g，当归10 g，枳壳5 g，生甘草5 g，地龙10 g，桂枝15 g，红花5 g，黄柏10 g，牛膝10 g，苍术15 g，元胡20 g，茯苓20 g，通过对比治疗前后理化指标、踝肱指数数值、行走距离等，结果证实该自拟方可改善下肢血流状态，提高行走距离。
3.1.3. 中成药
《素问》中言：“病在脉，调之血。”本病的发生发展与血脉息息相关。活血化瘀法贯穿整个病程，在治疗本病中应用较为广泛。现代药理研究证实活血化瘀类中药具有抑制血小板聚集与血栓的形成的作用，在众多活血化瘀药物中，虫类药物活血力度最强，现代药理证明，蜈蚣具有抗凝、抗炎、抗菌与镇痛等作用；地龙可以抗血栓、改善血流流变学及改善微循环；土鳖虫具有保护血管内皮、抗凝抗血栓与降血脂等作用 [12] [13] [14] [15]。脉血康胶囊(重庆多普泰制药股份有限公司，国药准字号Z10970056)其组成成分为水蛭，刘岐等 [16] 以血脉瘀阻型ASO患者为研究对象，追踪观察，通过对比服药后患者不同周期的血液流变学以及肝功肾功指标变化等，对长期服用脉血康胶囊进行安全评估，结论证实安全合理应用脉血康胶囊可以有效治疗ASO。张英军等 [17] 将50例ASO患者分为对照组与治疗组，对照组采用常规治疗，治疗组在此基础上应用脉血康胶囊，对照组总有效率68.0%，治疗组总有效率88%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：脉血康胶囊可以有效治疗ASO，其对病变血管具有明确的靶向作用，能改善临床症状，提患者高踝肱指数数值。
脉管复康片(天津同仁堂集团股份有限公司，国药准字号Z12020023)，其药物组成为：丹参、鸡血藤、郁金、乳香、没药。王学军等 [18] 系统评价了其治疗效果及安全性，单用脉管复康片可显著改善患者血流流变学、临床症状与体征等。崔朝兵等 [19] 在应用脉管复康片治疗ASO患者中取得显著疗效，结论脉管复康片可有效提高踝肱指数数值、减轻下肢缺血症状。
通塞脉片/胶囊(国药准字号Z32020535/Z20050599)其药物组成：金银花、当归、牛膝、党参、石斛、黄芪、玄参、甘草组成，有相关证据证明，通塞脉片能保护血管内皮、调节血脂、改善微循环及促进下肢侧支循环建立等 [20] [21] [22] [23]。曹烨民等 [24] 专家共识，通塞脉片在改善周围血管疾病临床症状方面具有良好疗效，适用于多种周围血管疾病。
3.2. 中医外治法
3.2.1. 针灸疗法
针灸有疏通经络，调和气血，改善循环的作用，是一种常规的中医辅助疗法。电针、温针灸、头针等是现今临床治疗ASO常规疗法。陈晓明 [25] 将96例符合ASO患者分为对照组与治疗组，对照组采用西洛他唑治疗，治疗组在此基础上采用温针灸，选穴环跳、委中、足三里、三阴交、血海、太溪、解溪、八风穴。采用0.25 mm × 0.25 mm一次性无菌针，均为直刺，除却环跳、委中穴施以提插泻法，其余穴位均采用平补平泻手法，留针20分钟，其中解溪、八风穴针刺后采用温针灸，选用直径10 mm，长度15 mm的艾柱，由底部点燃，待艾柱燃尽，针柄温热感消失后起针，日一次，治疗一个月，通过对比治疗前后临床症状改善情况以及血管内皮功能，结果：温针灸可以减轻ASO患者临床症状，提高其血管内皮功能。康红千 [26] 采用温针灸治疗ASO缺血期患者，取穴环跳、委中、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、三阴交、太溪、解溪、八风穴，环跳直刺2~3寸，委中直刺0.5~1寸，配合变换体位，均施提插泻法，快针不留针；足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、血海、梁丘均直刺1~1.5寸，予提插补法；解溪、八风直刺0.5~1寸，平补平泻。针刺后在插2 cm长艾条，日一次，15天一疗程，结果：ASO患者下肢动脉内经增大，血流量增加，临床症状得以改善。徐颖 [27] 将80例血脉瘀阻型ASO患者分为治疗组与对照组，两组均进行基础治疗，对照组采用口服乐松治疗，治疗组采用头针针刺治疗，选穴为头部百会穴、双侧足运感区、双侧感觉区、情感区，实施经颅重复刺激手法行针治疗，每次行针约5分钟，间隔15分钟行针一次，留针30分钟，15天为一疗程，结果：头针针刺方法可有效缓解肢体静息痛、中医症候与体征等。
3.2.2. 穴位注射疗法
穴位注射疗法是将西医的药物注射疗法与中医传统针灸疗法相结合形成一种治疗方法。穴位注射疗法是在腧穴或者压痛点等，针对疾病，适量注射液体药物，目前研究已经初步证实，穴位注射疗法有一定的循经作用，药物药理效应可以有几何级的放大作用 [28]。目前针对ASO常选用的注射药物有丹参注射液、丹红注射液、香丹注射液、黄芪注射液、当归注射液、红花注射液等，常用选穴有双侧足三里、血海、丰隆、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲等，在改善患者临床症状与体征上均取得显著效果 [29] - [34]。
3.2.3. 中药熏蒸疗法
中药熏蒸、熏洗疗法，操作简便，可以个体化用药，是传统的中医外治法。对于辅助治疗ASO具有良好的效果。吴玉泉 [35] 将符合ASO临床分期符合Fontain分期II期患者64例分为治疗组与对照组，两组均与前列地尔注射液基础治疗，对照组用单纯的温水熏蒸患肢，治疗组采用自拟方温经复脉汤熏蒸，自拟方剂组成为：当归尾25 g，红花15 g，苏木15 g，三棱15 g，丹参30 g，鸡血藤20 g，木通15 g，汉防己20 g，桂枝15 g，生牛膝15 g，伸筋草20 g，透骨草20 g，川芎10 g，蜈蚣3条，地龙10 g，僵蚕10 g，温度均保持在40℃，每次30分钟，日一次，15天为一疗程，每疗程间隔7天，共治疗3疗程，治疗组总有效率87.50%，对照组总有效率53.13%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，治疗组效果优于对照组。结果：中药熏蒸疗法能有效改善患肢发凉、静息痛等临床症状。延亮等 [36] 将26例患者分为对照组与观察组，在控制血糖血脂等基础上，两组均与硫辛酸、前列地尔、甲钴胺注射治疗，观察组加用中药熏蒸治疗，方剂组成：当归20 g，芍药15 g，桂枝10 g，生姜10 g，细辛10 g，玄胡20 g，制川乌10 g，甘草10 g。熏蒸温度保持在42℃，每次30分钟，每日一次，持续21天，对照组总有效率76.9%，观察组总有效率92.3%，两组总有效率比较具有统计学意义(P < 0.05)，观察组效果优于对照组。结果：中药熏蒸能改善患者下肢血流状况。
3.3. 运动疗法
目前临床上治疗ASO最常见的运动是Buerger运动，这是一种能改善下肢血运，促进下肢血液回流的治疗方法，Buerger运动动作简单可重复，不受场地和患者自身条件明显限制，零医疗费用。李蕊 [37] 则根据患者身体素质差异，运用个性化方案，制定3种强度不同的运动方案，通过对比患者患肢皮温、间歇性跛行距离及静息痛等症状的改善情况，结合患者的踝肱指数数值，患肢足背动脉平均血流速度变化情况，结果证实步行运动联合Buerger运动可以改善患者下肢血流灌注。
4. 总结与展望
综上所诉，中医各种手段治疗ASO均取得了效果显著。ASO作为一种慢性进展的疾病，无论中医还是西医，都只能控制疾病的进展，无法做到治愈，患者需要长期治疗，身体负担大，经济压力大。运动疗法在当今的社会环境下，因其零费用，操作简单，没有场地限制，是一种值得推广的辅助治疗ASO的疗法，但在临床中，运动疗法治疗ASO还未成体系，其他相关运动疗法在临床上也未普及，患者对于运动疗法对于疾病的作用不了解，重视程度低，无法进行针对性锻炼。导师郭伟光教授在周围血管病的临床治疗中采用的运动疗法方案取得显著的成效，现就针对这种运动疗法的临床经验做一系统总结，期望可以提高患者生活质量。
郭伟光教授运动方案初步设计为六个动作：1) 仰卧位下肢抬高；2) 仰卧位登车；3) 立位手臂上举握拳；4) 立位足尖独立；5) 坐位足背屈；6) 马步蹲。
此六个动作能够增加肢体的血液流体动力学，刺激侧支循环建立，同时能加强足泵、足底泵、肌肉泵对静脉和淋巴的回流，无论是动脉还是静脉的血液障碍性疾病均可应用。但应注意，运动锻炼要根据自身情况加以调整，量入为出，循序渐进。