摘要: 病史：患者男性，52岁，因“乏力、纳差3天”入院。患者于3天前无诱因出现乏力、纳差，伴上腹部阵发性隐痛，无腹泻、呕吐，入院查随机血糖达90.2 mmol/L，β-羟丁酸6.42 mmol/L，血气分析示PH值7.068，肾功能示：尿素氮42.3 mmol/L，肌酐648 μmol/L，有效血浆渗透压371.84 mOsm/L。体征：P：103次/分，R：22次/分，BP：127/87 mmHg，皮肤干燥，舟状腹。诊断：高渗高血糖综合征，糖尿病酮症酸中毒，急性肾损伤，急性心肌损伤。治疗：予大量补液、小剂量胰岛素降糖消酮治疗。转归：患者高渗及酸中毒纠正，肾功能正常，改为皮下注射胰岛素降糖治疗。
Abstract:
History: A 52-year-old male patient was admitted with “fatigue and anorexia for 3 days”. Three days ago, the patient presented with fatigue and anorexia without inductance, accompanied by parox-ysmal pain in the upper abdomen, without diarrhea and vomiting. The random blood glucose was 90.2 mmol/L, β-hydroxybutyric acid was 6.42 mmol/L, blood gas analysis showed PH 7.068, and renal function showed urea nitrogen 42.3 mmol/L. Creatinine was 648 μmol/L, and the effective plasma osmolality was 371.84 mOsm/L. Signs: P: 103 beats/min, R: 22 beats/min, BP: 127/87 mmHg, dry skin, navicular abdomen. Diagnosis: hypertonic hyperglycemic syndrome, diabetic ke-toacidosis, acute kidney injury, acute myocardial injury. Treatment: A large amount of fluid re-placement and a small dose of insulin were given to reduce blood sugar and ketone. Outcome: The patient’s hyperosmolar and acidosis were corrected, renal function was normal, and hypoglycemic treatment was changed to subcutaneous insulin injection.
1. 引言
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA) [1] 为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。高渗高血糖综合征(hyperosmolar hyperglycemic syndrome, HHS) [1] 是以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷。关于HHS的流行病学数据不足，有研究 [2] 提示，约1%的糖尿病住院患者与HHS相关。国内研究 [3] 显示，急性高血糖障碍的T2DM患者中，41.1%为DKA，46.8%为HHS，12.0%为DKA合并HHS，最常见的诱因是感染。本例患者HHS合并DKA致严重高血糖(90.2 mmol/L)，予大量补液、小剂量胰岛素治疗后抢救成功，避免了血液透析等侵入性操作，现将抢救过程介绍如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
患者，男性，52岁，因“乏力、纳差3天”于2021年04月09日14:45收入我院内分泌科。
患者于3天前无诱因出现乏力、纳差，未去上班，无口干、多饮、多尿、尿急、尿频，无视物模糊，无四肢麻木，症状持续存在，并出现上腹部阵发性隐痛，无腹泻、呕吐，其同事上门探访时发现患者乏力致无法活动，遂就诊。近期无体重下降。既往长期饮酒史，每天500~1000 mL白酒，长期吸烟史，每天20支，无吸毒、冶游史。既往史、婚育史及家族史无特殊。入院时查体：T：36.9℃，P：103次/分，R：22次/分，BP：127/87 mmHg，BMI：20.2 kg/m2，嗜睡状态，精神差，眼球凹陷，呼气未闻及烂苹果味，皮肤干燥弹性差，四肢厥冷，双肺未闻及干湿啰音。心率103次/分，律齐，无杂音。舟状腹，无压痛及反跳痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征未引出。
2.2. 辅助检查
2021-04-09本院急诊查血常规：WBC 17.66 × 109/L，嗜中性粒细胞百分比87.9%，CRP 24.2 mg/L；随机血糖：90.2 mmol/L；电解质：血钾6.02 mmol/L，血钠134.8 mmol/L，CO2 12.8 mmol/L；β-羟丁酸：6.42 mmol/L，肾功能示：尿素氮42.3 mmol/L，肌酐648 umol/L，尿酸900 umol/L，心肌酶示：肌酸激酶505 U/L，肌酸激酶同工酶14.2 ng/mL (0~3.38 ng/mL)，肌钙蛋白I 0.285 μg/L (<0.01 μg/L)，N端脑利钠肽 1970 pg/mL (0~125 pg/mL)，血气分析示 PH值7.068，阴离子间隙29.5 mmol/L，乳酸2.7 mmol/L，肝功能、凝血四项未见异常。有效血浆渗透压371.84 mOsm/L，糖化血红蛋白9.6%。心电图示窦性心动过速，P波高尖，短PR间期。
2.3. 诊断与鉴别诊断
诊断：1) 高渗高血糖综合征，依据：患者乏力纳差，随机血糖：90.2 mmol/L；有效血浆渗透压371.84 mOsm/L。2) 糖尿病酮症酸中毒，依据：随机血糖：90.2 mmol/L，CO2 12.8 mmol/L；β-羟丁酸：6.42 mmol/L，血气分析示：PH值7.068，阴离子间隙29.5 mmol/L。3) 急性肾损伤，依据：尿素氮42.3 mmol/L，肌酐648 umol/L，尿酸900 μmol/L，eGFR 7.75 mL/min/1.73m2，经治疗7天后恢复正常。4) 急性心肌损伤，依据：肌酸激酶同工酶14.2 ng/mL (0~3.38 ng/mL)，肌钙蛋白I 0.285 μg/L (<0.01 μg/L)，N端脑利钠肽1970 pg/mL (0~125 pg/mL)，经治疗7天后恢复正常。5) 2型糖尿病，依据：随机血糖：90.2 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，空腹C肽 0.195 ng/mL，餐后2小时C肽0.244 ng/mL，抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗酪氨酸磷酸酶抗体、抗人胰岛素自身抗体、抗胰岛细胞抗体、抗锌转运蛋白8抗体均阴性。6) 肺炎克雷伯菌感染，依据：咽拭子培养提示 肺炎克雷伯菌。鉴别诊断：1) 1型糖尿病，患者无三多一少症状，糖尿病自身抗体阴性，后期随访未再出现酮症酸中毒倾向。不支持。2) 继发性糖尿病，患者无慢性胰腺炎病史，无库欣综合征表现，不支持。
2.4. 治疗
1) 大量补液，入院后17小时入量7250 mL，尿量1100 mL，第2天24小时入量6230 mL，尿量3890 mL，第3天24小时入量4750 mL，尿量2890 mL，第4天24小时入量3050 mL，尿量3360 mL，第5天24小时入量2760 mL，尿量2900 mL，持续予0.9%氯化钠注射液静滴，同时患者逐渐清醒后鼓励饮水。入院治疗96小时后肾功能及心肌酶恢复正常。
2) 小剂量胰岛素静滴，胰岛素以0.1 U/kg/小时速度持续静滴，入院后19小时血糖逐渐下降至16.7 mmol/L以下(平均每小时血糖下降约4.7 mmol/L)，改为5%葡萄糖注射液 + 人胰岛素注射液持续静滴。入院治疗48小时血酮体转阴，酸中毒纠正，血浆渗透压恢复正常。予改为胰岛素泵持续皮下注射胰岛素控制血糖。
3) 维持电解质平衡治疗，入院17小时因血钾持续较高未补钾治疗，第2天开始每天补钾6 g~7.5 g，入院24小时内血钠曾高达158 mmol/L，但血浆渗透压及血糖在逐渐下降，持续补液96小时后渗透压正常。
4) 抗感染治疗，予头孢曲松2.0 g每天1次稀释后静滴抗感染治疗10天。
5) 对症支持，抑酸护胃营养心肌改善循环等治疗。
2.5. 治疗结果、随访及转归
本例患者经抢救成功后，肾功能、血浆渗透压、心肌酶、BNP恢复正常，酮症酸中毒得以纠正，电解质恢复正常，病情平稳，改为皮下注射三短一长胰岛素方案出院。但因患者依从性差，自行停用胰岛素，出院后4个月随访，患者血糖仍较高，空腹血糖19.86 mmol/L，糖化血红蛋白14.4%，继续予胰岛素强化治疗。继续加强患者教育，提高患者依从性。经过教育及诊治，1年后随访患者，复查空腹C肽2.315 ng/mL，餐后2小时C肽4.557 ng/mL，糖化血红蛋白7.3%，较前明显好转，但仍需继续加强血糖控制。
3. 讨论
众所周知，HHS及DKA的最常见诱因是感染，预防感染及控制高血糖是最根本及最有效的预防手段。而HHS的死亡率较高，主要见于老年2型糖尿病患者，超过2/3患者原来无糖尿病病史 [1]。HHS危险因素主要包括：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态。近几年关于HHS合并DKA病例报道不少，张力 [4] 等研究提示HHS合并DKA、心脏、肾脏、感染等并发症时，需进行个体化综合治疗，降低死亡率。李萍 [5] 等报道HHS合并DKA患者经治疗36小时后出现脑水肿及横纹肌溶解症，在最短时间内做出有效的抢救措施，预防横纹肌溶解和脑水肿的发生，降低患者的致残率及死亡率。康静 [6] 等报道HHS合并DKA患者导致多器官功能衰竭可出现下丘脑综合征。
2020年上海同济医院的一项回顾性研究 [3] 显示HHS患者的死亡率高达21.6%，远远高于DKA，且发现血尿素氮升高是HHS患者死亡的独立危险因素，持续皮下注射胰岛素可能是HHS患者的保护因素。本例患者HHS合并DKA，且尿素氮高达42.3 mmol/L，肌酐高达648 μmol/L，死亡风险极高，本科室给予充分补液(17小时入量7250 mL，尿量1100 mL)，平稳降血糖(19小时降糖平均每小时血糖下降约4.7 mmol/L)，缓慢控制高钠及高渗，是抢救成功及避免并发症的关键，避免了血液滤过等侵入性操作，同时抢救过程中DKA纠正后予持续皮下注射胰岛素可能也是患者抢救成功的重要因素。Kusumoto K等 [7] 病例报道显示过快纠正高渗及高血糖30天后仍可出现脱髓鞘性脑桥溶解症。因此补液平稳降糖、纠酸及纠正高渗是避免并发症的关键。研究 [8] 显示美国和英国的指南目前仍然缺乏基于HHS合并DKA的病理生理学基础治疗的研究数据，仍需要前瞻性研究数据以进一步更新指南。最新指南 [9] 提示结构化糖尿病教育和遵守病假规则在减少糖尿病急性代谢危象复发方面取得了显著进步。近期有相关文献 [10] 提示，糖尿病教育，包括充分水合作用的指导，指导患者注意多饮水，对于避免反复发作HHS至关重要。可见糖尿病教育仍然是预防策略的重要组成部分，具体措施可以联合社区及医院共同组织糖尿病知识宣教活动，教会糖尿病患者认识糖尿病急性高血糖的相关症状，早期识别糖尿病慢性并发症的表现。
因此，需预防HHS、DKA或HHS合并DKA，降低致残率及死亡率，做好大众糖尿病相关知识的教育非常重要。
基金项目
深圳市坪山区卫生健康系统科研项目，项目编号：202135，深圳市坪山区卫生健康局。
参考文献