老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者负担的研究进展

Research Progress on the Burden of Family Caregivers in Elderly Patients with Hip Frac-ture and Cognitive Impairment

摘要: 本文主要阐述国内外家庭照顾者负担的定义及研究工具，同时对老年髋部骨折伴认知障碍病人家庭照顾者负担的现状做出概述并提出启示，希冀为减轻老年髋部骨折伴认知障碍患者的家庭照顾者负担的护理措施构建提供理论借鉴。

Abstract: This paper mainly describes the definition and research tools of family caregiver burden at home and abroad, and summarizes the current situation of family caregiver burden of elderly patients with hip fracture and cognitive impairment and provides enlightenment, hoping to provide theoretical reference for the construction of nursing measures to reduce the burden of family care-giver burden of elderly patients with hip fracture and cognitive impairment.

1. 引言

老年髋部骨折被称为 [1] “人生的最后一次骨折”。随着全球老年人口的攀升，根据研究估计全球老年髋部骨折数量在2025年将突破600多万人，其亚洲国家人数预计占一半左右 [2] 。由于老年髋部骨折人群机体衰弱，慢性合并症较多 [3] ，以及麻醉、手术和损伤等累积原因会突然出现一种思维认知功能障碍 [4] 等现象发生。其中，据调查显示，老年髋部骨折病人存在40%的认知障碍问题，合并痴呆的人数将达20%左右 [5] ，因跌倒而导致的老年髋部骨折患者中，合并认知障碍的患者竟占58%左右。如今，在我国的医疗环境及养老观念影响下，其家庭护理者长期担负老年髋部骨折伴认知障碍患者的主要生活及康复护理任务。由于老年骨折病人其生活自理能力因自身疾病影响而不断降低，特别对存在认知存在障碍者，更给照护者带来了沉重的社会身心负担和家庭经济负担，使其照顾者逐渐成为“隐形的患者”群体，不利于老年髋部骨折伴认知障碍病人的正常病情状态的恢复。国外最早由Zarit [6] 等学者在阿尔兹海默病患者的家庭照顾者中展开研究，后面研究者不断扩大研究人群领域，主要包括脑卒中、癌症 [7] 、阿尔兹海默病 [8] 、高龄老年人等的家庭照顾者人群。目前，我国对于老年认知障碍病人的照护者研究较国外晚且尚未成熟，对于减少老年髋部骨折伴认知障碍病人的家庭照护者负荷的干预仍在摸索中。因此，本文就老年髋部骨折伴认知障碍病人的家庭照顾者展开综述，主要叙述其家庭照顾者的负荷现况，并展开自我启示总结，希望为后期老年髋部骨折伴认知障碍病人家庭照护者负担的实验性研究提供借鉴。

2. 照顾者负担的定义

照顾者负担一词具有多维度且复杂的特性 [9] ，现如今国内外还未有统一的概念。照顾者负担的概念起始于20世纪60年代，主要由Grad和Sainbury [10] 所提出，其概念主要指照顾者在全身心照护患者的过程中，所产生一种不舒服的身体、心理、情感体验。Goodman [11] 解释道照顾者负担是家庭照顾者在照护病人时所积累的压力及不高兴的情感。在21世纪初，Zarit [12] 等认为照顾者负担是一个多维的理念，提出照顾者负担会产生负性结局，照顾者会对自身的情绪、身体、社会、经济等做出牺牲。同时，他把照顾者负荷分为主观负担与客观负担，主观负担的概念是照顾者在照顾过程中的认知感受，客观负担解释为与消极照顾经历相关的活动与事情。我国学者欧阳惠芳 [13] 将照顾者负荷定义为家庭照护者在照顾病人的经历中所需要担负的压力，其中其负荷与病人本身的情感、躯体、及经济等密切联系。

3. 照顾者负担的研究工具

3.1. Zarit照顾者负担量表(Zarit Caregiver Burden Interview, ZBI)

ZBI量表由Zarit [6] 在20世纪80年代编制而成，可以用于测量家庭照者的照顾负担水平。国内学者王烈 [14] 在2006年将该量表展开汉化，该量表包含个人负担与责任负担两个维度，共22个条目，选用Likert 5级计分，总分在0~88之间，其分数越高代表照护者的负荷越重。此量表已广泛应用于中国人群，包括髋部骨折患者的照顾者 [15] ，并可以用于不同阶段的照顾者负担情况测量，其信效度较为良好，总Cronbach’s α系数为0.870 [16] 。

3.2. 照护者负担量表(Caregiver Burden Inventory, CBI)

CBI量表主要由国外学者 [17] Nowak和Guest在20世纪90年代末编制而成，2006年我国研究者岳鹏对该量表进行了汉化，该量表共24个条目，由时间依赖、身体、发展、社交、情感负担等5个维度组成。其中，量表总分在0~96之间，分值越高时其照顾者的负担越重。CBI最初应用于阿尔茨海默病患者的照护者，后面也不断在其他领域中得到应用。我国学者已广泛在中国人群中进行应用，包括骨折患者的照顾者，显示其信效度均较为良好，该量表5个因子的Cronbach’s α系数分别为0.85、0.85、0.86、0.73和0.77。

3.3. 照顾者反应评估量表(Caregiver Reaction Assessment, CRA)

CRA是由美国学者Given等人 [18] 在一九九二年专为老年病患的长期照护者们因缺乏长期有效照料的心理反应问题所进行研究得出的一个量表，包括了生活规律被打乱、经济问题、缺少家人的支持、心理和健康的问题等四个负性维度以及自尊等一个正性维度，共计有二十四个条目。该量表目前应用较为广泛，已应用于精神障碍、脑卒中等照顾者负担，是比较可信的研究工具。

3.4. 照顾者压力指标量表(Caregiver Strain Index, CSI)

CSI是国外学者Robinson [19] 等在20世纪80年代编制而成，该量表主要是从身体、社会、经济、心理等维度进行测量，可对照顾者负担做出简单的定性评价，具有调查开展方便、调查者配合度高、灵敏度好等特点。该量表条目总分在0~13之间，且照顾者负担与CSI总分呈正相关。其中，CSI的中文版也具有较好的信效度，经学者测得其 Cronbach’s α = 0.828。

4. 老年髋部骨折伴认知障碍病人家庭照顾者负担的研究现状

目前，国外学者对于老年髋部骨折伴认知障碍病人的家庭照顾者的研究比我国成熟，而我国目前仍处于初始阶段，且主要以调查性研究为主。国外研究结果显示，严重认知障碍的髋部骨折患者会对家庭照顾者的负担产生重要影响 [20] [21] ，且认知障碍也会成为老年髋部骨折的危险因素之一 [22] ，也可能成为照顾者负担的预测因素 [23] 。国内外学者研究得知，女性照顾者人数相对占比较高 [24] ，在我国可能与传统文化理念有关，女性承担照顾配偶、儿女、老人等所承担的照顾任务也较多。刘菲 [25] 等人在跟踪老年人髋部骨折伴认知功能失调病人的家庭照顾者负荷水平的变化过程中认识到，测估121位照护者的CBI总分平均为(38.58 ± 16.46)分，其家庭负荷总体上达到了中度负荷水平，且60岁及以上年龄的家庭照顾者比例高达62.8%，而这些老年髋部骨折伴认知障碍的家庭照料者的年龄特征变化也是显得相当显著。此外，我国研究者在老年髋部骨折伴认知障碍病人的家庭照护者中得知，患者的自身的慢性病情况和Barthel [26] 指数会对照顾者负担的水平产生影响，老年患者Barthel指数越低其家庭照顾者的负担也会相对越重，其慢性疾病越多且严重也会加重照顾者本身的自我负担程度，因此医护人员和社会应对此类人群加大关注与重视，选择采取有力的支持帮扶系统，改善此类人群的身心负担状况。国外学者Schiller [27] 等对老年髋部骨折病人及家庭照护者展开质性研究后，研究表明他们觉得寻求社会支持对于后期康复十分关键。此外，我国研究者在对老年髋部骨折伴认知障碍病人的家庭照护者进行调查，通过质性研究的方法认识到家庭照顾者负担相对较重，同时照顾者也渴望能通过医院或社会支持系统来提高其照顾技能和应对能力 [28] 。目前，我国对于家庭照顾者的政策及法规还尚未完善，国外对于减轻家庭照顾者负担方面，相继出台了相对应的法律法规和政策帮扶，有利于加强社会对老年髋部骨折伴认知障碍患者及家庭照顾者的关注，可为家庭照顾者的支持系统的构建打下坚实基础。此外，我国对于家庭照顾者的干预性研究较少，国外学者Martín-Martín [29] 等对髋部骨折的照顾者实行职业治疗干预措施，可以通过培训授课增强其对照顾知识与照顾技能的提升。

5. 启示

我国老年髋部骨折人数逐年攀升，对于合并认知障碍的患者，自我认知存在缺乏，日常自理能力更是大打折扣 [30] ，很容易因认知障碍而再次骨折的危险，这无疑大大加重了家庭照顾者本身的照顾负担。目前，老年髋部骨折患者大多以手术治疗为主，且术后需要长期的康复锻炼才可恢复其肢体活动能力。由于我国儒家文化及医疗体制的影响，目前我国的老年髋部骨折伴认知障碍患者仍需要由我们的家庭照顾者承担，研究显示 [31] 主要由配偶及子女承担照顾任务，配偶年过花甲，经历长期的医院和家庭陪护，无疑给配偶的身心带来巨大的负担，而子女需要承担工作及家庭的责任，长期对于父母的照顾可能也会变得很难平衡，也会带来时间和经济上的负担。因此，接下来将对我国老年髋部骨折伴认知失调病人的家庭照顾者的研究现状提出个人启示。

在研究方法学上，我国对于老年髋部骨折伴认知障碍病人的照护者主要以横断面调查较多 [32] ，且研究方法相对单一。在今后的研究中，可以进行纵向研究、质性研究、干预研究。因为家庭照顾者负担的时间依赖性很强，负担 [33] 是处于动态波动中的，因此展开纵向研究可以更好的反映照顾者负担随时间的发展而变化的态势。对于展开质性研究，是因我国研究者对于老年髋部骨折伴认知障碍病人的照顾者有关的质性研究不多，而国外学者关于质性研究的方向也更加多样，可以更加完善家庭照顾者的真实想法和需求，有利于调查性和干预性研究的开展。此外，我国因对于老年髋部骨折患者，特别是合并认知障碍的患者尚处于初步研究界阶段，后期应根据我国现有医疗环境和国情，多展开护理干预措施，对于院内干预和院外延续护理干预不断提出护理新决策，希望能不断为减轻骨折患者的家庭照顾者负担而努力。

在研究工具上，国内外现在也不断应用关于照顾者负担的研究工具，包括Zarit照顾者负担量表 [13] [14] 、照护者负担量表 [17] 等，但初始这些研究工具并不是根据老年髋部骨折或伴认知障碍病人的家庭照顾者负担而设计的，大多数是以阿尔兹海默症或者癌症患者所设计的。国内外学者虽已证实这些量表可以应用于骨折患者的照顾者人群，但是仍缺乏量身定做的研究工具，来更好的反映老年髋部骨折伴认知障碍病人家庭照顾者的负荷水平。因此，需要国内外研究者不断加大对该家庭照顾者人群的关注，在日后的研究道路中，不断发掘出适合老年髋部骨折伴认知障碍病人家庭照顾者负荷的研究量表，使其更加全面精确的反映该家庭照顾者人群的负担水平。

在国家政策及法律法规方面，我国可加大对于老年髋部骨折伴认知障碍及家庭照顾者的关注。此外，国外把家庭照顾者的相关支持政策和法规已处于开展实施阶段，例如寿命喘息法案 [34] 、照顾者免税法 [35] 等。在1980年左右国外就加大了对于家庭照顾者的关注，不断构建关于家庭照顾者负担的相关支持系统，包括照顾者支持小组、个案管理、家政服务等。我国对于照顾者支持系统的构建较晚，目前有 [36] 志愿者上门服务、老年日托所等，但其施展仍存在诸多现实问题，仍缺乏针对性的支持措施来用于减轻家庭照顾者负担。在接下来的支持系统构建中，我国研究者 [28] 可从生活服务类、经济补助、上门医疗服务、心理等支持系统入手，需要研究者不断经过的摸索并挖掘出更加适合我国老年骨折伴认知障碍病人的家庭照护者的支持系统模式。

6. 小结

本文主要是从老年髋部骨折伴认知障碍患者家庭照顾者的负担方面展开叙述。目前，全球老龄化趋势是很难避免的一种现况，而老年人口髋部骨折的人数也仍令社会各界对此引发关注。老年髋部骨折患者通常可能还会合并其他慢性基础疾病，对其后期的肢体康复提出巨大的挑战。此外，在临床研究中发现，因多种原因导致的老年人认知障碍在髋部骨折患者中占有相对比例的数量，这对于一般髋部骨折人群来说无疑是雪上加霜 [37] 。由于我国医疗体制不完善，同时中国人传统的赡养义务，因此照顾老年髋部骨折伴认知障碍的患者的任务最终由我们的家庭成员承担，且照顾者人群大多数为配偶及子女等。面对社会生存压力及出生率的下降，而我们的老年人口占比却在不断拉大，这无疑对我国的家庭照顾者带来较多的关于经济、心理、身体的负担，不利于社会平衡且和谐的发展，因此需要我们引起重视。

同时，我国对于老年髋部骨折伴认知障碍家庭照顾者的研究仍存在诸多挑战。因 [38] 可能与我国对老年髋部骨折伴认知障碍患者的医疗支持系统尚未完善，以及国家对于家庭照顾者支持系统的政策还未成熟等有关。此外，由于 [39] 受到中国传统文化的影响，国人表达真实负担方面比较含蓄，也会影响我们对于家庭照顾者相关方面的研究。目前，我国对于家庭照顾者的研究尚不成熟，因此需要多中心、大样本的调查或者实验性研究。同时，我国可逐步完善关于减轻家庭照顾者负担的政策和法规，相比国外我们可借鉴其研究的成果，逐步突破阻碍并创建其支持系统。其中，我国研究者在思考国外对于家庭照顾者干预方案及支持系统的基础上，更需要结合我国基本国情，能够审时度势的探索出能降低我国老年髋部骨折病人伴有认知障碍患者的家庭照护者负荷的新模式。

NOTES

$$

^*第一作者。

^#通讯作者。