1. 引言
医学是理论与实践紧密结合的学科，医学实践技能考试是评价医学生临床能力的重要手段。客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)，系英国Dundee大学的Harden首先实施的对学生临床技能进行考核以及评价的方法，现已广泛应用于医师培训及医师执业资格考试，为国际医学教育和临床综合能力评价的趋势，属现今比较先进的临床评估及评价方法 [1]。
传统的学生临床技能评价，基本都是采用纸笔或医院床旁考试方式进行。OSCE考试通过预先设计的模拟临床场景来考核学生的临床技能。医学生需按序考完每个站点指定的内容，且被教师(考官)评分。考试所含内容有病史采集、病例分析、在医学模拟人上进行实际操作等。考试站点及内容的增加，可减少传统考试模式的偶然性和可变性，降低了考试的主观性，增强了客观性，能够很好地反映出医学生的真实水平和临床能力 [2]。随着我国医师执业资格实践技能考试规范化程度的逐渐提升，在学生的临床实践能力考试中实施OSCE已势在必行。我校于2019年开始将OSCE考核用于对临床医学专业学生的评估，在此工作基础上，按照创新型医学人才培养和考核需求，对OSCE临床技能考核的实际应用进行了探索，总结如下。
2. 应用OSCE实施临床技能考核的必要性
1) 我校主要在学生学习理论知识后，在专业基础课、专业课如诊断学、内科学、临床技能学等课程实验课、见习课和学生医院见习中进行技能操作训练。在实际操作过程中，常因学生不熟悉临床技能操作，或因不熟练而不敢动手操作，以及由于病人存在自我保护而不让医学生实操情况的发生。种种现象使得学生难以得到临床训练和提高操作技能，导致学生临床实操机会降低，缺乏最基本的临床操作技能，加之受传统应试教育影响，很多学生习惯于理论学习，且临床实践教学受课程设置、教学资源和考核方法限制，忽略了临床实践能力的培养，学生实践教学的积极性下降，这些都为临床实践教学带来了很多困难，因此，改进实践教学及其评价方式成为当务之急。
2) 我校配置了考核设备和考室，初步建立起OSCE考核系统，应用OSCE考核体系来评价医学生临床操作技能，促进了学生认真参与和掌握各项临床操作技术，提升了学生临床知识的综合应用能力和综合素质，很大程度上改变了理论学习与实践验证的脱节，取得了良好的临床实践教学效果，因此，进一步巩固、推广和创新OSCE临床技能考核体系对提高临床实践教学质量显得尤为重要。
3) 临床医学是一门综合性、实践性很强的学科，其技能操作复杂繁多，要求严格，而医学生在学习过程中又不很难掌握。因此，在临床教学中，应用并且进一步创新OSCE临床技能考核并以此来评价学生综合能力是非常必要的。
3. 创新型OSCE临床技能考核体系的建设
以临床为基础，实施OSCE站点考核。该评估模式构建了一个有序、有组织、客观的完整架构，将课程的教学大纲、考核内容和评估方法紧密整合 [3]。考核站点模拟临床场景，预先设置一整套的实践性考试，包括了人文关怀、病史采集、临床思维建立、体格检查、临床技能操作规范等方面内容。学生取得的考试成绩，完全能客观真实的反映出其水平和临床能力 [4] [5]。
3.1. 考站设计
以国家临床执业医师资格实践技能考试为参照，充分考虑和融合专业基础课、专业课程、临床技能课程、见习课的不同教学阶段，以及临床技能操作要求设计各个站点，考核医学生的各单项临床技能、综合临床技能。设置各个考站的基本要求为：① 明确的考核要求；② 具体的评分细则；③ 供师生使用的考核指令；④ 齐全的模型、设备、辅助器械、平板电脑，以及模拟患者准备等。
3.2. 考站架构
建成具有与长走廊相连、相互毗邻的10间独立房间及1间中央监控室和1间候考室。按考站顺序对考核房间进行编号，房间内分别设置2个摄像终端和1个广播，房间面向走廊的窗户安装单向可视玻璃，室外可对室内考核过程进行观察。按照考试内容和要求，分别标配检查床、桌椅、平板电脑，选配不同的教学模型、虚拟仿真设备、操作器械等物品。
3.3. 考站设置
将OSCE考核系统设置成7个考站，每站考核时间不超过10分钟。按学校实际情况，1~7考站分别为临床沟通能力站：模拟临床场景，考察医学生的职业素质、人文关怀、临床沟通能力(10分)；病史采集站：教师(考官)模拟标准化病人(SP)，考核学生对病史采集内容、顺序、方法以及技巧的掌握程度(15分)；病例分析站：考核医学生对常见病、多发病的诊疗能力及临床思维方法，内容包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、进一步检查、治疗方案(15分)；体格检查站：考生相互作为SP或使用医学模型实际操作考试，考核学生对体格检查内容、顺序、手法和技巧的掌握程度(20分)；临床技能站：在实操中考核学生对临床操作技能的掌握程度(20分)；模拟急救站：在实操中考核学生对常用急救技术的掌握程度(10分)；辅助检查结果判读站：考核学生对心电图、X线、超声、实验室检查检查结果的分析能力(10分)。
3.4. 考核内容
按培养方案和教学大纲要求，将医学生需掌握的知识、能力、素质内容融合在考核中，对他们的临床能力进行综合、全面的评价。所设置考核内容包括沟通能力、临床基础理论、临床基本技能与专业操作、批判性思维、职业态度与团队协作等方面，具体为：① 临床沟通能力：人文关怀、医德医风、医学伦理；② 病史采集能力：发热、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、疼痛、心悸、水肿、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻、便秘、黄疸、消瘦、少尿、多尿、血尿、尿频、尿急与尿痛、惊厥、意识障碍；③ 常见病、多发病病例分析；④ 体格检查：一般检查，头颈部、胸部、心脏、腹部、神经系统检查；⑤ 临床技能操作：胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术、吸氧术、吸痰术、插胃管、三腔二囊管止血、导尿术、动静脉穿刺术、手术区消毒、戴无菌手套、穿脱隔离衣、切开、止血、缝合、打结、拆线、清创术等；⑥ 心肺复苏急救技术：人工呼吸、胸外心脏按压、电除颤、简易呼吸器使用等；⑦ 辅助检查：心电图分析、普通X线影像诊断、CT影像诊断、超声诊断、实验室检查结果分析。
3.5. 编写OSCE临床技能考核大纲，建立病史采集考核的基本试题，制定教师(考官)
评分标准，评分标准尽可能减少可变因素和主观影响。
3.6. 问卷调查
为了解OSCE考核中影响成绩的因素，设计了学生不记名问卷调查表，为调整考站设置、考核内容，进一步完善OSCE考核体系提供参考。调查的主要内容有：① OSCE考核中影响成绩的因素：老师没有充分说明、对OSCE考核生疏，考前复习准备不充分，平时操作练习少、不熟练，临床见习与真实病人接触较少，考核内容没有贴近临床，对相关疾病陌生、临床技能掌握不全，部分内容超纲，考试时间不够充分，老师(考官)没有认真评分，存在偏私；② 考核中的紧张度：紧张，有一些，不紧张；③ 场地和设备的满意度：满意，比较满意，不满意；④ 总体难度：简单，适中，较难；⑤ 其他的影响因素。
4. 应用OSCE实施临床技能考核的反馈
OSCE考站模拟了医院中的场景来考核医学生的沟通能力、动手能力、临床技能、面对突发情况的处理能力，有效弥补了传统考试存在的缺陷，充分体现了OSCE考核的实践性。以此同时，也体会到考核体系应用中的困难和不足：① 理论上OSCE需要考核临床所有的操作技能，但是OSCE考试的虚拟仿真设施要求高、动用教师多，花费时间长、消耗精力多，财务费用大，我校又存在临床医学专业学生量大的实际情况，很难考核学生所有的操作技能。因此，可考虑将OSCE考核设为基本考试题(必考题)加随机抽考题进行考试。基本必考题为必须要做的试题，由最基本的临床操作技能构成，医学生必须通过考试；其余的随机抽考题由学生随机抽卡决定；② 认真进行教师(考官)培训，统一评分标准，以保证同一项目，不同教师得出客观的考核成绩；③ 考试站点、流程设置、管理应细化合理，学生培训到位，避免在站点转换时浪费时间。
5. 结论
综上所述，OSCE技能考核具有贴近临床实际、评价全面的特点，能够客观、真实反映临床岗位实际工作情况和医学生对临床工作的适应能力。创新OSCE临床技能考核，可以在更大程度上模拟临床场景，更加有效地解决医学生重理论轻实践的现象，做到以考促学，提高医学生的临床综合技能，进而使临床实践教学质量得到有效提升。
基金项目
本文系2020年江西省高等学校教学改革研究立项课题“创新OSCE临床技能考核的应用研究”的研究成果，课题编号：JXJG-20-130-1。