1. 引言
踝关节扭伤在踝关节运动损伤中最为常见，占70%以上 [1]。反复的踝关节外侧扭伤，则是造成CLAI的重要原因。其中踝关节外侧副韧带损伤所占的比例为77%左右，而距腓前韧带撕裂或断裂在外侧副韧带损伤中发生率最高，占73% [2]，因此重建或修复ATFL是治疗CLAI的重要环节。在临床工作中，关节镜下ATFL修复术亦逐步开展，并取得显著疗效 [3]。笔者发现部分CLAI患者存在软骨损伤、滑膜增生等情况。而联合治疗应用的PRP有助于调节生长因子及细胞因子的释放，具有修复软骨、调控炎性反应、促进腱骨愈合等作用 [4]。目前对于ATFL关节镜下带线锚钉固定联合PRP治疗CLAI的研究报道较少。为此，笔者回顾性研究了青岛大学附属医院收治的22例CLAI病人，采用关节镜下ATFL带线锚钉固定联合关节腔内注射PRP治疗，进一步探讨联合治疗方法的疗效及优势，为其在临床广泛应用提供参考，现报告如下。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料及临床基本资料
选取青岛大学附属医院2016年3月~2020年12月收治的34例CLAI患者，其中男性20例(左足7例，右足13例)，女性 14例(左足5例，右足9例)；prp组随访时间平均(15.38 ± 2.785)个月，对照组随访时间平均(17.67 ± 3.692)个月。两组患者术前VAS评分无显著性差异，术后踝关节功能恢复满意，详情见表1。
Table 1. General information of patients included
表1. 纳入患者的一般资料
2.2. 纳入患者临床基本资料
所有患者入院后均行患肢X线、CT及MRI检查，其中7例患者存在距骨软骨面损伤，占所有患者的20.59%。CT显示有6例患者有外踝撕脱性骨折，占所有患者的17.65%。见表2。
Table 2. Basic clinical data of patients included
表2. 纳入患者的临床基本资料
2.3. 纳入标准
1) 有踝关节扭伤史，半年内同侧≥2次，病程超过6个月；2) 经积极保守治疗后无效，行走或运动时伴外侧踝关节疼痛、肿胀甚至伴有踝关节活动受限等；3) MRI提示ATFL损伤，ATFL变薄、增厚、松弛、不规则、断裂或消失，不伴其他外侧韧带损伤；4) 术中见ATFL残端具备缝合条件。
2.4. 排除标准
1) 有踝关节感染或韧带残端残留较少，难以缝合者；2) 伴有足踝畸形；3) 伴有全身系统性疾病及不耐受手术者；4) 伴有患肢神经肌肉损伤及跟腓韧带损伤者。
2.5. 研究方法
抽取患者静脉血液经二次离心后制备PRP约5 ml备用。患者取仰卧位，患侧臀部放置硅胶垫垫高摆正患肢，常规消毒铺巾，在全身麻醉下，大腿近端使用充气止血带。建立标准踝关节前外侧、前内侧入路，彻底清除炎性增生的滑膜，磨除骨赘、取出游离体。术中探查见ATFL腓骨端损伤，包括完全或部分断裂、止点移位、韧带松弛，4例患者腓骨下端、胫距关节前内缘可见撕脱骨块，取出游离的撕脱骨块，行ATFL止点新鲜化，于腓骨止点置入1或2枚带线锚钉，缝合松弛ATFL残端，缝合后见距腓前韧带结构完整，张力好。术中测试踝关节前向稳定性好，抽屉试验(−)。7例出现不同程度的距骨软骨损伤，采取微骨折处理，清除损伤的软骨面至软骨下骨4例存在后踝撞击，患者俯卧位，剥离距后三角骨，将其完整取出。彻底冲洗，严密止血后向韧带修复处注射制备完成的PRP，若伴有距骨软骨损伤者同时在相应区域性PRP注射。所有患者加压包扎患肢后足背屈90˚石膏外固定，患者经麻醉恢复后安返病房。
2.6. 术后处理
术后24 h内常规应用抗生素预防感染，低分子肝素预防下肢静脉血栓，术后第一天即开始足趾屈伸活动，注意患侧膝关节及髋关节活动，患肢中立位石膏固定2周，2周后去除石膏改为充气行走靴固定，在充气行走靴保护下部分负重行走，每次活动后冰袋冷敷10~15 min。10周后去除支具，保护性踝关节屈伸训练，12周逐渐去拐直至完全负重，恢复正常行走，术后半年后可参加轻度运动。
2.7. 观察指标
① 踝关节功能恢复：评价术前、术后3个月、6个月及末次随访踝关节的疼痛目测类比评分(Visual Analogue Scale/Score, VAS) [5] 及美国足踝骨科协会(AOFAS)踝关节评分标准 [6] 以及JSSF评分。
② 影像学指标：距骨倾斜角和距骨前移。
③ 术后1年内并发症发生情况：包括下肢深静脉血栓、切口感染、皮肤坏死、神经血管损伤等。
2.8. 统计学分析
统计学数据采用SPSS 25.0软件进行分析，对两组数据进行正态分布检测，对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差来表示；计量资料比较采用t检验或非参数检验，检验水准P ≤ 0.05表示差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 34例CLAI患者术前术后AOFAS评分、JSSF评分及AOFAS评分比较
与对照组相比，prp组患者在术后3个月的JSSF评分及VAS评分有显著差异(p < 0.05)，而在末次随访中，三个评价指标均无显著差异，见表3。
Table 3. Preoperative, postoperative and last follow-up scores of 34 patients were compared
表3. 34例患者术前、术后及末次随访评分比较
3.2. 34例CLAI患者术前术后距骨倾斜角和距骨前移比较
对两组患者术后及末次随访的距骨倾斜角及距骨前移进行比较，两组患者未显示出统计学差异(p > 0.05)。见表4。
3.3. 34例患者术后并发症统计
34例患者均获得完全随访。其中切口红肿者2例，经抗生素治疗后切口愈合良好。术区麻木者1例，考虑术中腓浅神经遭牵拉所致，应用营养神经等药物对症治疗后，术区麻木感逐渐消失。
Table 4. Preoperative and postoperative talus tilt Angle and talus anterior displacement were compared in 34 patients
表4. 34例患者术前术后距骨倾斜角和距骨前移比较
3.4. 经典病例术前及术后6个月MRI.
图1示术前ATFL连续性中断、显影模糊，提示ATFL撕裂，距骨软骨损伤，骨髓水肿。图2示ATFL关节镜下带线锚钉固定联合PRP治疗术后6个月ATFL完整性存在，张力好，骨髓水肿信号较前减轻。
Figure 1. (a) Preoperative axial position of the patient’s ankle; (b) Preoperative sagittal view of the patient’s ankle
图1. (a) 术前患者踝关节轴位；(b) 术前患者踝关节矢状位
Figure 2. (a) Postoperative axial position of the patient’s ankle joint; (b) Postoperative sagittal view of the patient’s ankle
图2. (a) 术后患者踝关节轴位；(b) 术后患者踝关节矢状位
4. 讨论
踝关节扭伤常合并ATFL损伤，随着病程的进展，进而导致慢性CLAI。本研究纳入的研究对象ATFL残端充分残留，所有患者经全关节镜下带线锚钉修复联合PRP关节腔内注射治疗后临床指标均恢复良好，术后疼痛明显减轻，且未发生踝关节不稳，术后并发症出现较少，患者恢复满意。
4.1. CLAI的治疗进展
CLAI的手术治疗方式常分为3类：解剖重建、非解剖重建以及解剖修复。解剖重建常用自体肌腱或同种异体移植物，自体移植物包括腓骨短肌腱、半腱肌肌腱、股薄肌肌腱等，同种异体移植物包括异体筋膜、异体肌腱等 [7] [8]。非解剖重建术常用术式有Chrisman-Snook、Evans、Watson-Jones等，因创伤较大，术后踝关节解剖结构发生了改变，踝关节内侧关节炎风险增加，因此术后并发症较多，其中包括踝关节活动度受限、骨道切割破裂失效以及足部内在肌平衡丧失等 [9] [10]。解剖修复手术疗效好，但适应证较窄，最常用的是Brostrom术式及其改良术式；近年来，关节镜下ATFL解剖修复与重建技术应用逐渐广泛，并取得良好的手术效果 [11] [12]。全关节镜下踝关节外侧副韧带修复治疗CLAI逐渐成为研究的热点。
4.2. 关节镜下解剖修复ATFL的优点
1) 与传统手术相比，手术切口小，手术操作方便，在提高操作熟练程度后，大大缩短了手术时间，术后并发症少，此优势也在既往文献得到证实 [13] [14] [15]；2) 解剖修复ATFL，不需要牺牲自身组织，不会减弱足外翻力量，也不会造成取腱处的感染及肌腱供区功能损害，且关节镜下切口较小，术后美观。术后并发症少；3) 解剖修复踝关节外侧副韧带，避免开放手术时肌腱固定的对踝关节、距下关节的影响，最大限度的保留了踝关节﹑距下关节的功能及活动度；4) CLAI随病程进展可逐渐造成距骨、胫骨关节面软骨损伤，加速了踝关节骨关节炎的发生。在关节镜下可清除增生的炎性滑膜及骨赘，取出踝关节游离体，并处理损伤的软骨，这些继发病损在关节镜下均可得到有效治疗，提高了手术效果。5) 与开放重建ATFL相比，能保留外踝骨量，避免术后医源性骨折的发生。
4.3. 带线锚钉的优点
1) 该锚钉为可吸收材料，组织相容性好，无需二次手术取出。2) 其中使用的BR带线锚钉的防倒刺形设计，便于植入，并能提供高出15%的抗拔出力。既往研究也表明用两个锚钉进行关节镜ATFL修复比使用一个锚钉进行修复的微创技术具有更高的运动恢复率 [16]。3) 对韧带附着处表面新鲜化后，带线锚钉固定牢固，为韧带提供了良好的附着点，促进了腱骨愈合，同时对伸肌下支持带及关节囊进行加强缝合；Cottom等报道通过带线锚钉对Broström手术进行加强，经14个月的随访后，全部患者疗效均满意 [17] [18]。4) 对于存在撕脱性骨折的患者，带线锚钉也起到一定的固定作用。
4.4. PRP的优点
CLAI会导致踝关节的退变，加快骨关节炎的发生，且伴随软骨损伤及滑膜炎性反应，PRP在修复软骨，减轻术后疼痛及炎性反应方面发挥重要作用。既往研究也证实，PRP可以作为踝关节外侧扭伤的替代性非手术治疗选择，有可能防止CLAI和创伤后踝关节骨关节炎的发展 [19]。
我们的研究表明，在术后近期疗效中，prp注射能显著降低患者疼痛，促进患者早期的康复锻炼，在JSSF踝关节功能评分中也存在显著差异，而在远期效果中，两组患者在疼痛评分、踝关节功能评分及影像学评分中未显示出显著的差异，这表明，prp注射可以加快腱骨的愈合，缩短手术康复时间，但在远期疗效上，与非prp注射患者没有存在显著的差异性。本研究不足之处为本研究纳入的样本量较少，随访时间较短，而且纳入的样本量均在我院就诊，存在一定的地域选择偏移，需要继续增加样本量，远期临床疗效如何还需进一步观察。
5. 结论
综上所述，关节镜下带线锚钉固定联合PRP治疗CLAI，术后可减轻踝关节疼痛、增强踝关节稳定性，缩短康复时间，具有良好近期临床疗效。
参考文献
NOTES
*通讯作者。