成人肝移植术后护理质量评价指标体系的构建

Construction of a Nursing Quality Evaluation Indicator System for Adults after Liver Transplantation

摘要: 目的：构建成人肝移植术后护理质量评价指标体系，为评价成人肝移植术后护理质量提供科学依据。方法：基于“结构–过程–结果”理论模型，通过文献分析、半结构式访谈、Delphi法及层次分析法确定成人肝移植术后护理质量指标体系及指标权重。结果：两轮问卷回收率分别为95.24%、100%，权威系数分别为0.853，0.879，协调系数分别为0.108、0.184，差异具有统计学意义(P < 0.01)。最终形成的指标体系包含3个一级指标、9个二级指标、46个三级指标。结论：本研究构建的成人肝移植术后护理质量评价指标体系的具有较好的科学性和可靠性，可作为评价成人肝移植术后护理质量的工具。

Abstract: Objective: To construct a nursing quality evaluation indicator system for adults after liver transplantation, in order to provide a basis for quality evaluation of adults after liver transplantation. Methods: Based on the theory of Donabedian’s structure-process-outcome quality model, literature analysis, semi-structured interview, Delphi method and AHP method were adopted to determine the nursing quality evaluation indicator system and indicators’ weight in adults after liver transplantation. Results: After two rounds expert advisory, the effective response rates were 95.24%, 100%; Cr coefficients were 0.853, 0.879; W coefficients were 0.108, 0.184, and the difference was statistically significant (P < 0.01). The finally constructed nursing quality evaluation indicator system for adults after liver transplantation included 3 first-level indicators, 9 second-level indicators, and 46 third-level indicators. Conclusion: The constructed quality evaluation index system is scientific and reliable, and it can be used for adults after liver transplantation quality management.

1. 引言

肝移植是目前终末期肝病的最有效的治疗方式 [1]。目前，我国肝移植的年手术量逐年增加，每年约完成6000例以上，其1年和5年生存率分别为87%~95%和68%~87% [2]。据统计，全国肝移植术后1周内的院内死亡率为2.2%~3.7%，一些研究发现可高达14.8% [3]，而死亡的原因主要是术后早期的并发症。肝移植术后患者情况不稳定，容易发生排斥反应、感染、出血等多种并发症，影响患者移植生存率及术后康复与生活质量。护理质量评价指标是评价护理质量的一种量化的工具 [4]。肝移植术后护理质量水平直接影响肝移植术后患者的康复，但是目前成人肝移植术后护理方面还未建立规范、系统的护理评价指标体系。因此，本研究旨在构建肝移植术后专病护理质量指标体系，为肝移植术后护理质量的持续改进提供科学依据。

2. 研究方法

2.1. 成立研究小组

本研究小组包括肝脏移植科主任医师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师2名，小组成员负责文献查阅与整理、初步拟定肝移植术后护理质量指标、收集问卷、分析整理专家意见。

2.2. 初步形成评价指标体系

编制函询问卷

以“结构–过程–结果”模式为理论基础 [5]，参考国内外相关指南 [6] [7] [8]，以“肝移植”、“肝脏移植”、“手术后”、“术后”、“质量指标”“敏感指标”等中文检索词检索中国知网、万方、维普等中文数据库；以“Liver transplantation”、“Liver transplant”、“quality Indicators”、“sensitive index”、“quality of nursing care”等检索词检索PubMed、Cochrane、Web of Science等英文数据库，并通过Cochrane Handbook [9] 进行质量评价。对肝脏移植科4名护理专家及3名医疗专家进行半结构式访谈。根据文献检索及半结构式访谈结果初步形成第1轮专家函询问卷。

函询问卷包括：① 说明：研究背景、目的、意义、填表说明。② 指标：各项指标，专家根据Likert 5级评分法对指标的重要性进行评分，另设有空白栏，供专家填写意见。③ 专家基本情况：年龄、学历、职称、工作年限、研究领域、专家的判断依据、熟悉程度等。

2.3. 德尔菲专家函询

2.3.1. 确定函询专家

函询专家纳入标准：① 从事肝脏移植专科工作5年及以上；② 中级及以上技术职称；③ 本科及以上学历；④ 知情同意并自愿参加本研究。本研究共纳入专家20名。

2.3.2. 发放专家函询问卷

通过现场和电子邮件的形式收集函询问卷。问卷收回后，按照重要性赋值均数 > 3.5，变异系数 < 0.25，满分比 > 0.20 [10] 的标准及专家意见对指标进行取舍。本研究共进行2轮函询。

2.4. 层次分析法确定指标权重

层次分析法是定性与定量结合的一种用来分析指标权重的方法 [11]。基本原理是将指标体系分解成从属关系的若干层，从而形成层次结构模型，然后将专家主观意见定量标度，构造判断矩阵，最终确定各指标权重 [12] [13]。

2.5. 统计学方法

通过SPSS 22.0统计专家积极性(问卷有效回收率)、专家权威性(专家权威系数Cr)、专家意见协调程度(CV)、肯德尔协调系数(W)；通过yaahp 10.3计算各指标权重。

3. 结果

3.1. 专家基本情况

本研究共纳入全国6省市9所移植医院的20名专家，分别来自于山东、北京、天津、湖北、上海、浙江6个地区，涵盖肝移植护理、护理管肝移植医学三个领域。其中，10年以上工作经验的专家占85%，硕士学历及以上的专家占35%，副高及以上职称者占70%。专家基本情况具体见表1。

Table 1. Essential information of experts in the two round survey (n = 20)

表1. 2轮专家函询专家基本情况(n = 20)

3.2. 专家积极性

本研究两轮问卷回收率分别为95.24% (20/21)、100% (21/21)，说明专家积极性高。第1轮有9名(45%)专家提出修改意见，第2轮2名(10%)专家提出修改意见，说明专家对本课题较重视。

3.3. 专家权威性

本研究专家的Cr值分别为0.853，0.879，均>0.7，说明专家权威性较高 [14]。

3.4. 专家意见协调程度

专家意见的协调程度通过变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall’s W)表示。第一轮专家函询CV 值范围为0.05~0.20；第二轮专家函询CV值的范围为0~0.13。本研究第一轮专家函询的肯德尔和谐系数为0.108，差异具有统计学意义(P < 0.001)，第一轮专家函询的肯德尔和谐系数为0.184，差异具有统计学意义(P < 0.001)，两轮专家意见协调系数见具体表2。

Table 2. Kendall concordance coefficient and significance test results in the two round expert consultation

表2. 2轮专家咨询的肯德尔和谐系数及显著性检验结果

3.5. 指标修订

指标修改情况如下：① 删除指标5项：医护比、护士学历构成比、管路护理合格率、血糖控制达标率、护士工作满意度。② 修改指标6项：“护患比”修改为“平均每天护患比”，“肝移植术后患者饮食知识宣教率”修改为“肝移植术后患者饮食禁忌知识知晓达标率”，“呼吸功能锻炼率”修改为“肝移植术后呼吸功能锻炼达标率”，“手卫生执行率”修改为“手卫生依从率与正确率”，“肝移植术后早期活动依从率”修改为“肝移植术后早期活动达标率”，“肝移植术后健康教育执行率”修改为“肝移植术后健康教育知晓达标率”。③ 增加指标4项：“肝移植术后患者保护性隔离措施落实达标率”，“肝移植术后血药浓度检测标本采集达标率”，“肝移植术后管路风险管理达标率”，“患者健康教育满意度”。最终确定一级指标3项、二级指标9项、三级指标46项。见表3。

Table 3. Nursing quality evaluation indicator system for adults after liver transplantation

表3. 成人肝移植术后护理质量评价指标体系

4. 讨论

4.1. 成人肝移植术后护理质量敏感指标体系构建的意义

肝脏移植手术已经成为了公认的治疗各种急慢性终末期肝脏疾病的最佳手段，我国每年的成人肝移植数量也在逐年增加，术后的严密护理是成人肝移植术后顺利康复的重要保证。而护理质量敏感指标的建立，是对护理工作过程及护理质量的监督及持续改进的重要依据。本研究以成人肝移植术后专科护理为突破口，构建成人肝移植术后护理质量敏感指标，通过系统检索国内外文献、半结构式访谈，研究小组集体讨论等提取与成人肝移植术后护理质量相关指标，同时以美国学者Donabedian提出的“结构–过程–结果”三维质量评价模式为理论框架 [15]，该理论也广泛应用于护理质量评价中，对于成人肝移植术后敏感指标的构建具有指导意义。

4.2. 成人肝移植术后护理质量评价指标体系构建的科学性和可靠性

德尔斐技术是护理质量评价中认可度、熟悉度及权威性都被认可的筛选方法，而采用德尔菲技术进行专家函询，遴选专家是否具有代表性及权威性是函询成败的关键 [16]，本研究中纳入全国6省市9所移植医院的20名专家，包含了医疗专家、临床护理专家、护理管理人员，两轮专家涵询问卷的回收率分别为95.24%和100%，两轮涵询专家Cr为0.853，0.879，表明专家权威性好。本研究2轮函询后各指标的变异系数为0.00~0.13，函询专家Kendall’s W分别为0.108和0.184，显著性检验差异有统计学意义(P < 0.01)，表明本研究结论具有科学性和可靠性。

4.3. 成人肝移植术后护理质量评价指标体系的内容性分析

4.3.1. 结构指标

结构指标包括组织与人员、物资与设备、培训与教育3个二级指标及10个三级指标，其中二级指标中人力资源指标的权重最高(0.493)，其不同级别护士配置的组合权重最高(0.197)，与吴焰 [17] 的研究一致，表明人力资源配置对肝移植术后护理质量的提升具有重要作用。研究显示，不同级别护理人员结构配置和使用的合理性在护理工作效率和质量中具有重要作用，优化护理人员结构对患者治疗效果具有显著影响 [18]。因此，护理管理者在关注护理人员数量的同时，优化护理结构，注重护理人员的教育与发展，提升护理人员质量。

4.3.2. 过程指标

过程指标包括预防感染、专病护理措施、护理安全管理、健康教育4个二级指标和23个三级指标，二级指标中，专病护理措施和健康教育权重最高(0.334)，专病护理措施中，肝移植术后早期活动达标率(0.077)的组合权重较高。肝移植受者术后生存率虽然得到了极大程度的提高，但患者手术创面较大，卧床时间较长，会导致肌力的下降、下肢深静脉血栓、肺部感染等并发症的发生，严重影响患者肝移植术后生活质量 [19]。国际移植护士协会指出，术后早期进行活动可促进患者肌肉力量的恢复，减少并发症的发生，提高生活力量，促进患者康复 [20]。《中国肝移植围手术期加速康复管理专家共识(2018版)》中指出为减少术后下肢深静脉血栓的发生率，应鼓励患者早期下床活动，移植术后第1天根据患者具体情况，于床上适当活动，术后第2天经康复师及医师评估后可开始下床活动，若不能耐受下床，可以嘱患者在床边坐起 [8]。肝移植术后患者及家属对饮食、活动、排斥反应、免疫抑制剂、药物浓度、血糖、引流管等多种方面的知识了解较少。研究显示，肝移植患者围术期健康教育需求处于较高水平，98.6%的患者均有健康教育需求，健康教育可以促进患者主动参与到疾病的治疗与护理中，提高患者的依从性 [21]。因此，护理人员术后健康教育水平是反应护理质量的一个重要要素。本研究经2轮专家函询，确定的肝移植术后免疫抑制剂口服给药达标率、免疫抑制剂口服给药错误例数、肝移植术后患者饮食禁忌知识知晓达标率、肝移植术后血药浓度检测标本采集达标率均体现了肝移植专科特色，肝移植术后早期活动达标率、以及术后早期呼吸功能训练的达标率均对术后患者的生活质量及恢复程度有直接影响，具备了敏感指标的特性。

4.3.3. 结果指标

结果指标包括整体质量评价、满意度2个二级指标及13个三级指标，两个二级指标的权重相同(0.500)，满分率均为100%。整体质量评价中，中心静脉导管血流相关感染发生率的组合权重最高(0.097)，其次是肝移植术后耐药菌感染发生率及标本采集错误发生例数(0.065)。术后感染是肝移植术后常见并发症，且是导致患者早期死亡的主要原因，研究显示多重耐药菌感染的致死率较高，医护人员需在临床上加强重视 [22]。肝移植术后患者需长期服用免疫抑制剂，免疫抑制剂的合理使用直接影响患者的康复，免疫抑制剂不足或过量都会给患者带来严重影响，在服药过程中需监测患者的血药浓度。因此，需要正确进行标本采集以保证结果的准确性。满意度中，患者健康教育满意度的组合权重最高(0.247)，再次表明了专家认为健康教育对肝移植术后患者极为重要。

5. 结论

本研究构建的成人肝移植术后护理质量敏感指标体系具有科学性、可靠性及实用性，但本研究构建的指标体系条目较多，还需在今后的学习和临床实践中不断完善。本研究只是从理论上进行了探讨研究，指标体系的构建是否合理还需要在今后的护理实践中进行检验，以小组讨论选取部分指标进行应用，探讨其实用性。

基金项目

基金类型：省部级。

项目名称：精益管理视角下山东省临床护理标准体系构建与应用策略研究。

项目编号：2020RZB01096。

依托单位：青岛大学。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]