椎管内镇痛分娩的发展回顾与研究进展

Review and Research Progress of Neuraxial Labor Analgesia

摘要: 提高自然分娩率、减少非社会因素剖宫产一直是产科医护工作者的工作重心之一。而椎管内镇痛分娩是目前公认的镇痛效果确切的药物性镇痛分娩方法。本文就椎管内镇痛分娩的发展回顾与研究进展进行总结，探讨其安全性、有效性，及其在我国的发展前景。

Abstract: Improving the rate of natural delivery and reducing cesarean section due to non-social factors has always been one of the priorities of obstetricians and nurses. And neuraxial labor analgesia is recognized and effective method at present. This article reviews the development and research progress of neuraxial labor analgesia, and discusses its safety, effectiveness and development prospect in China.

1. 引言

自然分娩是一个伴有剧烈疼痛及对产妇长时间心理及体力消耗的过程 [1]，初产妇缺乏对分娩过程的认知，往往会对自然分娩产生恐惧心理，出现分娩痛时表现出焦虑、恐惧、大喊大叫，拒绝试产要求剖宫产等心理变化。分娩疼痛与分娩过程中的宫颈扩张和子宫收缩，胎头下压及产妇的恐惧、焦虑情绪有关 [2]。分娩疼痛不仅增加产妇的痛苦，影响产妇分娩体验，使产妇对自然分娩产生恐惧心理，也对胎儿造成不利的后果 [3]。因此分娩疼痛的管理一直是产科工作的关键之一。为了探索产痛的控制及管理，产科医务工作者们进行了非药物性分娩镇痛、药物性分娩镇痛等尝试。目前得到国内外一致认可的分娩镇痛方式为椎管内镇痛。主要分为硬膜外镇痛及硬腰联合镇痛 [4]。两者的有效性、对母婴的安全性、降低妊娠不良结局发生率的作用已得到广大学者的一致认同 [5] [6] [7]。对于椎管内镇痛分娩能否降低剖宫产率在我国学者中仍存在一定争议。

2. 药物性镇痛

药物性镇痛分娩可追溯到1847年James Young Simpson提出的乙醚镇痛分娩法。虽然由于当时的社会背景和传统观念，该法并未得到广泛认可，且医学界对乙醚镇痛分娩法的母婴安全性表示担忧。但产科医生对提高分娩体验、干预分娩疼痛的研究从未停止。1920年Robert A Hingson等发明了连续骶管阻滞；1938年Graffagnin和Sevler将硬膜外阻滞用于分娩镇痛。1988年首次报道将PCA (患者自控镇痛)用于分娩镇痛 [8]。椎管内分娩镇痛由此步入历史舞台，开始得到产科及麻醉科的共同关注，并促进两个科室的共同协作，到现在开展分娩镇痛的医院将“镇痛分娩团队”作为产房的常驻团队。自椎管内镇痛分娩开展以来，产科和麻醉科致力于降低其风险、减少母体和胎儿的副作用。由此对椎管内镇痛分娩进行多种研究和改善。

3. 硬膜外镇痛(Epidural Anesthesia, EA)分娩

指将麻醉药物注入脊柱的硬膜外腔，以达到阻滞产痛的目的。它通过留置一根极细的硬膜外导管，使麻醉医生随时调整药物用量，重复或连续注入麻醉剂。与非硬膜外方法相比，EA可能更有效地减轻分娩时的疼痛并提高产妇对疼痛缓解的满意度 [9]。虽然其提高了分娩舒适度，但也有一些不良反应。有研究认为，EA会导致母亲产后头痛，严重时会使母亲不能照顾婴儿 [10]。还有学者认为其会导致产妇产时发热，可能与阿片类、局麻药物的作用有关，从而导致新生儿脑病、绒毛膜羊膜炎等 [11]。

4. 硬腰联合镇痛(Combined Spinal Epidural Anesthesia, CSEA)分娩

指将麻醉药物注入脊髓的蛛网膜下腔，之后回撤穿刺针，连接硬膜外导管。与EA相比，它的起效作用更快，产妇能获得良好的分娩体验，减轻产妇疼痛，降低应激反应，缓解焦虑情绪，且并未对母婴产生显著的不良影响 [12] [13]。

5. 硬脊膜穿刺硬膜外( Dural Puncture Epidural Technique, DPE)镇痛分娩

指刺破硬脑膜后拔出穿刺针，留置硬膜外导管，由其进行给药。研究表示DPE能更快的达到令产妇满意的镇痛效果 [14]。通过避免直接鞘内给药，降低了对母体和胎儿的副作用 [15]。但在我国的镇痛分娩领域使用甚少，缺乏相关研究。

6. 椎管内镇痛效果的维持

发明镇痛泵之前，镇痛效果的维持依靠医生的手动推注实现。这会导致镇痛效果不能稳定存在，出现复发痛后再次推注药物。随着镇痛泵的出现，对镇痛效果的维持技术发展出连续硬膜外输注(continuous epidural infusion, CEI)、程控脉冲式硬膜外注射(Programmed intermittent epidural bolus, PIEP)、程控间歇脉冲式硬膜外注射(Programmed intermittent epidural bolus, PIEB)，以及患者自控硬膜外镇痛(Patient-controlled epidural analgesia, PCEA)。研究表示，相较于CEI，PIEP用药剂量更小、产妇满意度更高，两者都能达到满意的镇痛效果，且对分娩结局无明显影响 [16] [17]。作为PIEP的新技术，PIEB经研究表明其镇痛效果优于CEI，且对分娩结局无明显不良影响 [18]。而PCEA则适应了分娩痛的高度变化性，允许患者自行给药，只需按下按钮，镇痛泵就会按照设定好的剂量快速输注药物 [19]，故其以重要的优势，常联合上述方法使用。

7. 启动时机

既往认为椎管内镇痛分娩不应在第一产程潜伏期进行，它可能导致产程延长、增加器械助产和剖宫产的风险 [20]。但随着研究的深入，美国妇产科学院和美国麻醉医师协会共同强调“产妇的要求是缓解分娩痛的充分指征” [21] [22]。有研究表示第一产程潜伏期行椎管内镇痛对总产程稍有延长，但对剖宫产率和母婴不良结局无明显影响 [23]。

8. 第二产程用力时机

关于椎管内镇痛分娩产妇第二产程的管理尚未得到一致结论。有研究表示，在接受椎管内麻醉的初产妇中，第二产程立即用力或推迟60 min后再指导产妇屏气向下用力不影响自然阴道分娩率，立即用力会缩短第二产程持续时间，也会延长总持续用力时间 [24]。有学者认为，当胎头下降至坐骨棘下3 cm后再指导产妇用力，可在不影响第二产程时间的同时，控制产妇的疲乏感 [25] [26]。

9. 展望

椎管内镇痛分娩技术自发现起，经历了EA，CSEA的发展，其相关设备及麻醉药物种类和配比、镇痛时机选择、第二产程指导都在不断完善中，我国学者对于椎管内镇痛分娩的研究是推进其普及和提高安全有效性的重要助力。2018年的一项研究示：美国各州的椎管内镇痛分娩率由36.6%到80.1%不等，人群的平均分娩镇痛率为73.1% [27]。而自2006年美国华西大学发起“无痛分娩中国行”之后，2018年的一项调查示，我国各地区的分娩镇痛率最低为西北1.02%，最高为华东30.77% [28]。这表示我国在普及镇痛分娩的道路上还有很多工作要做。既往我国的医务工作者通过大量研究，基本表明了椎管内镇痛分娩对我国产妇的安全性、有效性，对新生儿的安全性，并不断完善其相关细节。DPE的出现或许会作为一种新的椎管内镇痛分娩技术在我国推广应用。