1. 引言
儿童股骨颈骨折是一种罕见的骨折类型，骨折后可继发一系列严重并发症，包括股骨头缺血性坏死、髋内翻或外翻畸形、股骨近端骨骺发育异常以及骨折不愈合导致的疼痛和肢体残疾。此外，儿童股骨颈骨折大多由高能量暴力所致，多数患儿同时合并颅脑、胸腹部损伤，病情复杂，总体预后不佳。
儿童股骨颈骨折的手术治疗方式和策略仍然存争议，应用双反牵引装置结合顺势复位为股骨颈骨折的治疗提供了新思路，在此分享1例应用双反牵引装置治疗的陈旧性、双侧儿童股骨颈骨折的病例。此例病例报告已征得患儿家属知情同意。
2. 病历资料
患儿男，13岁10个月，2019年3月9日01:00左右从7楼跌落，4小时后救护车送至我院急诊。体格检查：患者嗜睡状态，体温36.6℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压94/54 mmHg，格拉斯哥昏迷评分(GCS)：E3V5D6。胸部广泛压痛，脊柱上胸段轻度侧弯畸形，双下肢外旋短缩畸形，双侧髋关节可及压痛、纵向叩击痛，双手握力V级，双髋关节活动受限，双踝及足各趾活动可，双足背屈肌力V级，乳头平面以下至腹股沟平面感觉过敏，腹股沟平面以下感觉减退，双足背动脉搏动可扪及。辅助检查：血常规：血红蛋白119 g/L，红细胞压积34.7%，白细胞计数：9.27 × 109/L，血小板208 × 109/L；生化检查：白蛋白34.2 g/L，总胆红素12 μmol/L，谷草转氨酶261 U/L，谷丙转氨酶104 U/L，尿素氮4.2 mmol/L，肌酐60.07 μmol/L，钾离子3.11 mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间18.2 s，部分凝血活酶时间40.9 s，国际化标准比值1.56 INR，纤维蛋白原1.18 g/L，D-二聚体122,830 ng/ml。拍摄CT示：血气胸(双侧)、纵隔气肿、双肺挫裂伤、双侧肩胛骨骨折、多发肋骨骨折(左侧)、多发胸椎骨折(T1棘突，T2双侧附件，T3-6锥体及附件，T7-9锥体)、双侧股骨颈骨折(图1)、盆腔积血。初步诊断为：a) 多发伤(ISS 35)，包括胸部损伤：双侧肺挫裂伤伴血气胸(AIS 5)、纵隔气肿(AIS 3)、多发胸椎骨折(AIS 3)、左侧多发肋骨骨折(AIS 2)；四肢及骨盆：双侧股骨颈骨折(AIS 3)，双侧肩胛骨骨折(AIS 2)；体表损伤：多发身体浅表部分损伤(AIS 1)；b) 失血性休克；c) 脊髓损伤。
治疗过程：
急诊给予心电监护、吸氧、液体复苏、镇痛镇静、保温、脱水、胸腔闭式引流、胸带固定等对症处理，生命体征稳定后转入普通病房继续治疗。入院后给予胸腰支具固定，绝对卧床。患儿入院后血气胸呈现进展趋势，复查血常规示血红蛋白进行性下降，3月12日血红蛋白下降至61 g/L，复查胸部CT提示双侧血气胸较前加重，前后累计输注3U悬浮红细胞后病情趋于稳定。由于患儿一般情况较差，暂时不具备手术条件，且双下肢短缩明显，拟行双侧股骨髁上牵引以恢复并维持下肢长度，患者家属拒绝，暂行双下肢皮牵引。反复与家属交代病情，讲明牵引的必要性，患者家属同意行牵引治疗。3月18日行双侧股骨髁上牵引，患儿体重约45 kg，起始重量为4 kg，患儿可耐受牵引，1天后将牵引重量改为6 kg，患儿逐步耐受牵引重量，逐步将双侧牵引重量改为8 kg，维持牵引。复查血常规、胸部CT，提示血气胸、肺挫裂伤较前改善明前改善，与家属签订手术知情同意书后，于4月3日在全麻下行“双侧股骨颈骨折闭合复位螺钉内固定术”。
Figure 1. Bilateral femoral neck fractures
图1. 双侧股骨颈骨折
麻醉成功后先取左下肢伸直、右下肢截石位，消毒，铺无菌单，贴护皮膜。自左侧髂前上棘沿髂骨翼弧形切开约5 cm，逐层切开，截取部分髂骨。安置双反牵引装置：螺钉固定近端牵引架于髂前上棘，远端斯氏针固定于股骨髁上，牵引复位骨折端，C臂透视见骨折复位效果可以接受，于大转子向远端行3 cm纵形切口，逐层切开，切口保护套保护下阶梯钻孔后置入髂骨条。置入3枚空心螺钉固定骨折端。大量生理盐水冲洗，止血，清点手术器械、辅料无误后逐层缝合。以同样的方法复位固定右侧股骨颈。术中出血约100 ml。术后48 h静脉滴注头孢唑啉钠预防感染。双下肢置于外展中立位，定期翻身，预防压疮。指导患者做踝泵运动及股四头肌等长收缩，预防肌肉萎缩及下肢深静脉血栓形成，术后拍摄床旁X线(图2)患儿术后第七天右侧取髂骨处切口愈合不良，发生浅层感染，行床旁清创术，定期换药，给予头孢唑啉钠抗感染治疗，2周后拆线，愈合良好。患儿于4月27日出院。
3. 随访结果
术后X线示：双侧骨折端对位对线良好。术后8周复查X线见：右侧螺钉部分退钉，1枚螺钉部分穿出软骨下骨，骨折线模糊，左侧愈合良好(图3)。患儿右侧髋关节活动不受限，活动无疼痛。术后16周复查见：右侧股骨颈部分短缩，骨折端愈合良好(图4)。术后16个月：双下肢基本等长，未发生股骨头缺血坏死、骨折不愈合、髋内翻及髋外翻畸形，取出内固定装置(图5、图6)。取出内固定装置后13个月：右下肢短缩约0.5 cm，未见股骨头缺血坏死、骨折不愈合、髋内翻及髋外翻畸形(图7)。
Figure 7. 13 months after removal of internal fixation
图7. 取出内固定后13个月
4. 讨论
儿童股骨颈骨折相对罕见，仅占儿童骨折的1%左右 [1]，且多由高能暴力所致，常常合并有颅脑、胸部及腹部损伤，病情严重且复杂。大多数骨科医生缺乏足够的治疗经验，有研究报道，约20%~50%的患儿骨折后会发生严重的并发症，包括继发性股骨头缺血性坏死、髋内翻、髋外翻、股骨近端生长发育异常以及骨折不愈合，已有研究表明，手术治疗在临床疗效及并发症方面均优于保守治疗 [2]。但对于手术时机、复位方式、内固定方式、术前是否使用牵引等方面仍存争议。相较于成人，儿童股骨颈骨折治疗的首要目标是保髋，避免发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。
4.1. 手术时机
现有研究表明，对于成人股骨颈骨折，伤后48 h内进行手术治疗，可以明显改善预后，减少术后并发症的发生，降低死亡率 [3]。对于儿童股骨颈骨折，传统的观点认为应该在伤后24 h内进行手术，尽早手术可以降低并发症发生率 [4]。Yeranosian等2进行了一项meta分析，涉及935名患儿，结果显示相较于受伤后24 h内进行手术，延迟手术的患儿股骨头缺血坏死率增加了4.2倍。但最新的研究表明，24 h内急诊手术与术后并发症的发生率并无相关性 [5]，预后更多取决于复位质量及手术方式。此外，儿童股骨颈骨折大多由高能暴力所致，大多数合并有颅脑、胸部及腹部损伤 [6]，往往需要多学科联合诊疗，不同部位损伤的治疗往往是相矛盾的，不一定具备急诊手术的条件。笔者认为应该在准备充分的情况下尽早手术，不应该过分追求急诊手术。此例患儿合并有严重的胸部损伤，入院后双侧血气胸呈一过性加重趋势，从受伤至手术时间为26天，最终预后理想，部分验证了手术时机与预后无关的观点。
4.2. 复位方式
对于非开放性儿童股骨颈骨折，应该首先尝试闭合复位。传统的复位方式是使用牵引床配合C臂机进行闭合复位和内固定，但是传统的牵引方式牵引力量较小，强行加大牵引力量容易造成下肢牵拉伤、会阴部挤压伤等与牵引有关的并发症 [7]。双反牵引装置是骨骼与骨骼之间的牵引，牵引力量大而稳定，牵引力量与下肢轴线相符，已广泛应用在下肢骨折的微创治疗中，并取得了良好的临床疗效 [8]。当经闭合复位困难时，一些学者提倡行切开复位 [4]，不应反复进行闭合复位，避免加重髋关节内出血，导致股骨头血供进一步的损伤；也有学者认为切开复位操作容易损伤股骨头血供，容易造成股骨头缺血性坏死 [9]，是否需要切开取决于闭合复位是否可以接受，复位质量是取得良好预后的一个重要因素。此例患儿通过使用双反牵引装置，完成双侧股骨颈骨折闭合复位及内固定，复位质量可以接受，避免了切开。
4.3. 内固定方式
目前内固定方式的选择主要取决于患儿年龄及骨折类型 [10]，对于Delbet分型I、II、III型骨折，0~3岁患儿可使用2 mm克氏针固定；4~10岁患儿可根据情况使用空心螺钉或者2 mm克氏针固定；10岁以上患儿可使用空心螺钉固定，内固定型号与成人无异。由于儿童尚处在生长发育阶段，治疗时必须要在骨折固定的稳定性与潜在的骨骺损伤之间取得平衡，经股骨颈植入的空心螺钉头端与股骨头软骨下骨距离<5 mm时，骨折端的稳定性最佳 [11]，但这样势必穿过股骨头骺线，造成骨骺损伤。值得关注的是股骨近端骨骺生长发育对下肢生长贡献约为13% [12]，骨骺受损后过早闭合，可能会造成严重的肢体不等长。Beaty [13] 认为，骨折端固定坚固、稳定比股骨头骨骺完整更为重要，如果内固定稳定性不确定，无论年龄和骨折类型，均应越过骺线以达到稳定固定。笔者认为，股骨颈骨折为典型的关节囊内骨折，骨折端充满了关节液，缺少骨痂形成的骨膜生发层，因此坚强的内固定和骨折端的加压作用对于骨折的愈合尤为重要。此例患儿右侧为Delbet II型，左侧为Delbet III型，均使用6.5 mm半螺纹空心钉进行固定。右侧骨折端较左侧不稳定，因此右侧螺钉选择跨越骺线。末次随访时，患儿右下肢较左下肢短缩1 cm左右，尚在可接受范围内。
4.4. 术前牵引
髋部骨折术前进行牵引已经作为一种常规的治疗方式，外科学教材从固定、复位、缓解疼痛方面进行了详细的介绍。但是在最新的研究中，术前进行牵引是否能够给患者带来益处仍存争议，Ooi [14] 等认为，术前进行牵引在缓解疼痛、减少手术时间方面并没有优势，而且还会增加压力性损伤、下肢静脉血栓形成的风险，因此不建议术前使用牵引。还有研究表明，牵引改变了患肢外旋、外展的保护姿势，增加了关节腔内压力，可能增加了股骨头缺血性坏死的风险 [15]。但是如果不能在短期内进行手术，随着髋关节的废用、骨折端吸收、周围软组织挛缩，往往会发生明显的下肢短缩，血管、神经在适应了短缩的肢体以后，如果在麻醉状态下强行恢复肢体长度，可能造成下肢神经血管的牵拉伤。有报道称，对于陈旧性股骨颈骨折，术前进行股骨髁上牵引，可以明显降低了手术难度，且降低了血管神经牵拉伤的风险 [16]。此患儿从受伤至手术时间较长，术前使用了双侧股骨髁上牵引，在患儿能耐受的范围内，逐步增大牵引重量至每侧8 kg，直至手术，术后没有发生下肢血管、神经牵拉损伤。笔者认为如果不能早期进行手术，术前牵引可以维持下肢长度，减少术后发生下肢牵拉伤的风险，但是给护理工作增加了难度，增加了压力性损伤、钉道感染等并发症的风险。
4.5. 螺钉穿破股骨头
患儿术后8周随访时发现右侧髋关节有一枚螺钉穿破股骨头，但患儿右侧髋关节无不适感，活动不受限，活动无疼痛，随访观察至术后16个月后取出螺钉。出现这种情况一方面可能是术中X线透视不清，尤其是在透视侧位时，不标准的透视角度会导致失误；另一方面是螺钉远端距离股骨头骨面较近，当骨折端骨质部分吸收后，螺钉向近端移位穿破股骨头。因此，在手术中要进行标准的X线透视，尤其是侧位，其次螺钉远端距股骨头骨面应该在0.5 cm为宜，不宜过小。术后过早的、不恰当的负重可能也会导致内固定失效。
5. 结论
由于儿童骨骼的生长发育及解剖结构的特殊性，加之总体发病率较低、治疗要求较高，儿童股骨颈骨折仍然是临床上的一个难题。此例患儿从受伤至手术历经26天，最终临床疗效满意，截止到末次随访没有发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并发症。使用双反牵引装置治疗儿童股骨颈骨折是一种可行的方法，其实用性需要更多的临床数据进行更进一步的研究。
NOTES
*通讯作者Email: 1005735916@qq.com