1. 引言
留置导尿管是目前绝大多数全麻手术的常规操作。但由于导尿管置入后刺激尿道、膀胱粘膜导致患者产生的尿频、尿急、尿痛等刺激症状，严重的甚至试图拔除导尿管，被称之为导尿管相关膀胱刺激症(catheter-related bladder discomfort, CRBD) [1]。
CRBD是全麻术后常见并发症之一，其发病率可高达47%~90% [1]。同时CRBD也是患者术后躁动的主要原因之一，可增加管道脱落等风险，与优质护理服务理念相违背 [2]。为了降低CRBD的发生率，我们将从影响因素、护理措施等方面作一综述，为减少CRBD的发生率提供参考依据。
2. 危险因素
导管相关性膀胱不适(CRBD)是指留置导尿管患者在耻骨弓上的区域发出的一种无效或不舒服的冲动 [3]。总结研究近年来影响CRBD的危险因素，认为对降低CRBD的发生率有指导性意义，结果如下。
2.1. 人口学因素
2.1.1. 性别
男性与女性均会发生CRBD，郭志远 [4] 根据术后患者是否发生CRBD将患者分为无症状组及有症状组，对比研究发现女性发生CRBD的概率为27.9%，男性发生CRBD的概率为72.3%，同时男性患中度至重度CRBD几率显著高于女性，综上，男性被确认是发生CRBD一项独立预测因素。这可能与男性尿道细长，起自膀胱的尿道内口，止于尿道外口，同时具有两个生理弯曲及三个尿道狭窄处有关。
2.1.2. 年龄
CRBD在各个年龄层次均有发生，Namhee [5] 研究认为，<50岁更容易发生CRBD，主要与老年人对疼痛、冷热刺激不敏感所致。而有研究则显示，在1~2级CRBD中，年龄 ≤ 60的患者比例小于年龄 > 60 y的患者比例；而在3~4级CRBD中，年龄 ≤ 60的患者比例超过年龄 > 60 y的患者比例，结果显示，年龄大小与CRBD严重程度无显著关联性。
2.2. 与手术相关
2.2.1. 麻醉维持方式
蒋淼 [3] 等研究发现，麻醉维持方式有效影响男性CRBD的发生率。在其实验中，无论是CRBD 1~2级男性患者或CRBD 3~4级男性患者，全凭静脉方式的麻醉比例显著高于其他麻醉方式。结果证明，全凭静脉醉麻醉维持方式是全身麻醉男性患者发生CRBD的一项危险因素，具体机制现还未明确。在未来的研究中，合理选择麻醉维持方式可能是降低CRBD发生率的一项新方法。
2.2.2. 操作技术
尿道导管插入作为一项侵入性操作，会损伤尿道粘膜，若因医护人员操作不当或操作不熟练等导致反复多次进行尿道导管插入，则会加剧对尿道粘膜的刺激与损伤，增加CRBD的风险性。
2.3. 其他
2.3.1. 导管型号
Heidi Bach [6] 多元逻辑回归分析中，为研究导管大小对于CRBD发生率的影响，采用了不同型号的导管，结果显示：导管型号为10Fr，女性CRBD发生率趋近于0%，男性约0.2%；导管型号为12Fr~14Fr，女性CRBD发生率约17%，男性约19%；导管型号为16Fr、18Fr，男性女性CRBD发生率均约47%~90%。结果发现，导管大小被确认为增加CRBD发生率的另一独立危险因素，而在性别之间无显著差异。
2.3.2. 妇科手术
有学者认为妇科手术史是影响CRBD的一项单因素，有妇科手术史的患者CRBD的发生概率为64.6%，中重度CRBD的发生概率41.8% [7]，远高于普通人群，这项结论与其他学者无实质性差异，妇科手术史可以作为CRBD的预测因素 [8]。
2.3.3. 心理因素
不良的心理因素例如紧张等可使体内去甲肾上腺素分泌增加，提高机体对于痛觉以及其他不适的敏感性 [8]，轻度的导管不适可能在心理因素下发展为中重度导管不适。并且适当的心理干预对于降低CRBD的发生率有积极的影响。对患者进行个性化心理指导，减少患者的焦虑恐惧心理，尽可能最大程度上减少CRBD的发生率。
3. 护理措施
3.1. 操作技术
针对CRBD高发人群，导尿操作尽量由经验丰富且熟练的护理人员操作，可降低患者尿道损伤及粘膜损伤等不必要的伤害；导尿操作时动作尽可能的轻柔，避免强制性导尿操作；严格遵循无菌原则。
3.2. 心理护理及人文关怀
心理干预可以帮助患者提升自我管理能力，增加心理阈值 [9]。李乾乾 [10] 的研究显示，在术前访视病人，了解其病史，向患者介绍导尿相关知识，指导配合方法及放松练习的方式，可以使患者消除患者对导尿操作的顾虑，能顺利在术前完成导尿操作。术后将清醒患者床头抬高15˚~30˚，可以改善因体位造成的不适。且尽量主动与患者交流，了解患者是否有膀胱刺激症等不适。除此之外，还可以将尿管妥善固定在下腹壁，避免牵拉引起疼痛，按摩、热敷下腹部防止膀胱痉挛 [11]。
3.3. 导尿与拔除尿管的时机
1) 彭欣茜 [11] 研究结果显示全身麻醉诱导期留置导尿管既可减少病人复苏期躁动的发生，又可提高病人的舒适度及满意度。罗小平 [12] 等实验研究显示，患者全麻清醒前在PACU，征得手术医生的同意下，根据手术种类及拔管指征尽早拔除尿管。此实验实施后，全麻复苏患者苏醒期躁动发生率由21.96%降至6.06%。大部分研究均证实了麻醉清醒前拔除导尿管能够降低全麻患者苏醒期躁动发生率。
3.4. 导尿管的型号与润滑液的选择
选择合适的尿管型号，在充分引流尿液的前提下，尽量选择型号偏小的导管，降低导尿管对尿道的刺激程度 [10]。朱明达 [13] 等研究中，使用盐酸达克罗宁胶浆 + 0.2%盐酸罗哌卡因合剂尿道内注射可以使心率、血压更为平稳，减轻围术期全麻患者苏醒早期留置导尿管的躁动程度。从而也降低了术后CRBD的发生率。李静 [14] 等的研究也显示用利多卡因乳膏代替石蜡油也能有效缓解CRBD。也有研究显示，经尿管注入0.75%罗哌卡因10 ml可以明显减少男性胃肠道肿瘤手术麻醉苏醒期CRBD的发生率和程度。使用其他药物润滑导尿管前段也可以降低CRBD的发生率 [15]。
3.5. 环境温度控制
将手术室的温度调节至25℃~28℃左右，使患者避免寒冷刺激，降低心理及机体的应激 [10]。但王桂兰 [9] 等的研究中手术室温度控制在22℃~24℃，也未影响最后的实验数据。PACU的室温调节在28℃左右，并做好保暖措施。
4. 总结
CRBD的具体影响因素尚不完全明确，可能与麻醉维持方式、性别、尿管导管直径、年龄、手术类型、导尿技术以及个体不良的心理因素有关。适当的护理干预也可降低CRBD的发生率，目前对全麻后导尿管相关膀胱不适的防治及护理措施较多，但每种方法都有其局限性，在安全性、适用性、经济性等方面仍然缺少足够的证据，单一的举措并不能取得较好的预防、治疗效果，因此我们倾向于采用综合的防治措施。临床实践中我们需要根据患者的实际情况，结合医疗条件，具体情况具体分析，选择合适的防治及护理措施预防或减轻患者术后CRBD。