心脏再同步化治疗在心力衰竭患者中应用新进展

Application of Cardiac Resynchronization Therapy in Patients with Heart Failure

摘要: 心力衰竭(HF)是一种高发病率、高住院率及高死亡率的临床疾病，虽然心力衰竭的药物治疗不断取得突破性进展，但心力衰竭患者数量却逐年增加，给现代世界的临床和公共卫生系统带来了巨大的经济压力。心脏再同步治疗(CRT)也称为双心室起搏治疗(BVP)，通过为心力衰竭和心脏传导异常患者提供更好的生理性心脏刺激来改善心功能。随机对照试验表明，它可以显著提高心力衰竭患者的发病率和死亡率，具有广阔的应用前景。

Abstract: Heart failure (HF) is a clinical disease with high morbidity, high hospitalization rate and high mortality. Although the drug treatment of heart failure has made breakthrough progress, the number of patients with heart failure has increased year by year, which has brought great economic pressure to the clinical and public health system in the modern world. Cardiac resynchronization therapy (CRT), also known as biventricular pacing therapy (BVP), improves cardiac function by providing better physiological cardiac stimulation for patients with heart failure and abnormal cardiac conduction. Randomized controlled trials show that it can significantly improve the morbidity and mortality of patients with heart failure, and has broad application prospects.

1. 心力衰竭

1.1. 心力衰竭流行病学

心力衰竭(HF)是一种症状和/或体征由心脏结构和/或功能异常引起，并由利钠肽[B型利钠肽(BNP)/N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]水平升高和/或肺、体循环充血等客观证据所证实的临床综合征 [1]，是大多数心血管疾病的终末阶段。我国流行病学调查显示，35~74岁成年人HF患病率为0.9% [2]。在西方工业化国家，心力衰竭的患病率约为1%~2%，并随着年龄的增长而逐渐上升，从55岁以下的1%上升到80岁以上的10%左右 [3]。由于年龄结构的变化，预计未来几年心力衰竭的发病率将显著增加，并伴随着严重的经济负担后果。此病的预后通常较差，大约50%被诊断为心力衰竭的患者在5年内死亡，欧洲心脏病学会(ESC) HF试点研究的数据显示，心衰患者在住院后的前12个月内，总死亡率为17%，再住院率为44% [4]。

1.2. 心力衰竭的传统治疗

长期以来，对HF的治疗主要以药物为主，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、利尿剂等 [5]。虽然近年来HF患者的药物治疗取得了长足的进展，多种新药物均被发现具有改善HF 患者预后的作用，但药物治疗仍存在一定的局限性，尤其是对NYHA心功能分级III~IV级患者的临床症状改善作用有限，对长期生存率的改善更加不理想 [6]。越来越多的临床研究证据表明，CRT起搏治疗在HF患者优化药物治疗基础上可以有效逆转左室重构、提高生活质量、降低死亡率 [7]。

2. 心脏再同步化治疗

2.1. 心脏再同步化治疗

CRT是治疗左室射血分数(LVEF)降低晚期心力衰竭的新方法，从根本上改变了治疗心力衰竭的方式 [8]。左心室功能不全通常会导致心室传导障碍，从而导致心室的电和机械不同步，进一步扰乱心室的血流动力学，双心室起搏的目的就是打破这种恶性循环 [9]。双心室收缩期同步作用已被证明在改善心功能 [10]、提高存活率 [11]、降低神经激素水平 [12]、改善心室结构重塑 [13] 及减少再入院率方面具有益处。

CRT被推荐用于NYHA心功能分级III~IV级虽然经过3个月的最佳药物治疗但射血分数(EF)仍<40%、QRS波群大于120~150 ms的心衰患者 [14]。该建议主要基于两项试验的研究结果，这两项试验调查了CRT对QRS波群为120 ms的晚期HF (主要是NYHA心功能分级III级)受试者的影响，以及在心力衰竭和CRT试验中的药物治疗、起搏治疗和除颤进行了对比 [15] [16]。这些试验数据证实双心室起搏可使该人群的总死亡率降低36%，这一结论最终通过数据库和荟萃分析得到验证 [17] [18]。CRT也已经在有轻微心力衰竭症状的人群中进行了研究(NYHA心功能分级II级)，多中心自动除颤器植入与心脏再同步化治疗(MADIT-CRT)试验研究了EF小于30%，NYHA心功能分级I~II级，QRS波群大于130 ms的心衰患者，与使用药物保守治疗组相比，使用CRT患者的总死亡率降低了34% [19]。这一结果得到了动态心力衰竭再同步除颤(RAFT)研究的证据证实，该研究表明CRT在EF为30%、QRS波群大于120 ms和NYHA心功能分级II~III级的受试者中将总死亡率降低了25% [20]。但MADIT-CRT和RAFT研究并没有足够的证据表明CRT在NYHA心功能分级I级受试者中存在明显的效果。尽管使用CRT可以将适当选择个体的死亡率降至最低，但如果在不合适的患者身上使用，则有可能会对患者造成损害，EchoCRT研究显示，在QRS狭窄(尽管超声心动图证实存在心室肌电不同步)的患者中植入CRT系统后几乎没有治疗效果，而且增加了患者的死亡风险 [21]。

在左束支传导阻滞(LBBB)患者中植入CRT被归类为起搏器治疗心衰的I类适应症(如果QRS时限大于150 ms，则为IA；如果QRS宽度为120~149 ms，则为IB)，而非LBBB患者被归类为Ⅱ类适应症 [22]，LBBB患者似乎比非LBBB的患者有更加严重的左心室肌电不同步，因此更有可能从CRT中获益 [23]。此外，MADIT-CRT研究中的一个亚组研究结果表明，就心力衰竭无事件存活率而言，只有LBBB患者从再CRT治疗中获益 [19] [20] [24]，这一结果也得到了一些相关研究的荟萃分析证实，这些相关研究表明，CRT对非LBBB患者几乎没有效果 [18]。从以上叙述中可以看出QRS波群宽度和LBBB的形态模式似乎是心力衰竭患者使用CRT疗效的有力的预测因子。虽然有试验表明，CRT对QRS波群宽度持续时间大于120 ms至150 ms的患者有益，但Sipahi等人的荟萃分析 [25] 显示，QRS波群持续时间大于150 ms的患者使用CRT与死亡或再住院等临床终点事件的降低相关，而QRS波群持续时间中度延长(120~149 ms)的患者使用CRT并没有带来同样的益处。类似地，在另一项荟萃分析 [26] 中发现，与非LBBB相比，体表心电图上存在LBBB形态是临床终点事件减少的一强有力预测因子。因此，尽管QRS波群中度延长或非LBBB的患者可能被考虑为使用CRT的对象，但是没有足够证据表明其效果能与QRS波群明显延长或LBBB的患者同样显著 [27]。曾有研究学者假设，对于右束支传导阻滞(RBBB)的患者，足够宽的QRS波群可能反映出潜在的左束支传导延迟，这或许会使CRT治疗有效 [28]，然而，在MADIT-CRT的研究中发现，双束支传导阻滞的存在并不能预测使用CRT的益处 [29]。另外，有研究表明CRT不适用于QRS波群持续时间小于120 ms的患者，在这种情况下使用甚至可能对患者造成伤害 [21]。

2.2. 其他起搏方式治疗

2.2.1. 希氏束起搏

希氏束起搏是指在希氏束水平直接刺激心脏传导系统，该起搏模式能够保持和恢复潜在生理传导系统的概念非常吸引研究学者，尤其是在心力衰竭患者中，在预防右心室起搏的有害影响、提供更有效的心脏再同步和避免与冠状窦内固定相关并发症等方面有一些潜在优势，他的起搏治疗已被证明在技术上是可行的，并且由于专用工具的开发和操作人员经验的增加，植入成功率也有所提高 [30]。

2.2.2. 左传导系统起搏

通过右心室在室间隔内植入导线可以实现对左束支的直接刺激，这种新颖的起搏模式由于比其他模式具有潜在的优势而获得了广泛的推崇，左束支传导系统起搏利用心脏本身传导系统，避免了双心室起搏引起的左心室不同步，并且通过针对更远端的传导系统，它有可能治疗更多远端传导系统疾病 [22] [31]。

2.2.3. 无导线起搏器

血管内导线并发症导致了无导线起搏器系统的兴起，虽然目前它们在HF患者中的使用很少，但无导线起搏装置可能在这些患者中有潜在的用途，尤其是与皮下装置一起使用时 [32]。WiSE CRT研究(无线心内膜刺激CRT)评估了在CRT患者中使用超声进行无导线心内膜左心室起搏的疗效，作为组件系统的一部分，将皮下脉冲发射器和微型接收器电极插入左心室内膜，其研究结果提示是有效的，但该研究因安全问题而提前终止，SELECT-LV研究证明了使用该方法的有效性和潜在临床进展 [33]。然而，这种方法并非完全无导线，因为它需要安装右心室除颤导线。

3. 展望

CRT是当前心力衰竭治疗的重要组成部分，可显著降低社区心衰患者的死亡率和再住院率，相信只要通过心血管病学专家、社区医生以及患者等各方面的共同努力，未来的临床研究和科学进步有希望进一步提高心力衰竭患者的预后。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。