PICC相关性静脉血栓危险因素的研究进展

Research Progress of PICC-Related Risk Factors for Venous Thrombosis

摘要: 本文通过阐述PICC相关静脉血栓危险因素的研究进展，对导管、患者自身、操作者、药物及其他相关因素进行了归纳总结，为减轻患者痛苦、降低静脉血栓的发生率提供临床参考依据。

Abstract: In this paper, the research progress of PICC-related risk factors for venous thrombosis was described, and the catheter, patients themselves, operators, drugs and other related factors were summarized, so as to provide clinical reference for alleviating patients’ pain and reducing the incidence of venous thrombosis.

1. 引言

临床上，将外周中心静脉导管(peripherally insertedcentralcatheter, PICC)定义为经外周静脉穿刺置管，使导管末端位于上腔静脉处 [1] [2]。它的优点在于能够为长期化疗的肿瘤患者、营养不良需要营养支持的患者、因为感染或其他因素所致需要使用抗生素的患者提供一条方便安全的静脉通道，而被临床广泛地应用 [3]。虽然PICC导管在使用的过程当中有很多优点，但是作为静脉内的异物，在使用的过程中也会有相关的并发症产生，以导管相关性静脉血栓形成最具明显性 [4]。此并发症的形成主要是由于血液高凝、血管内膜损伤、血液流速减慢等因素所致 [5]。其发生率为4.3%~58% [6]，且分为无症状血栓和置管上肢出现胀痛、皮温升高、皮肤颜色发生改变等有症状血栓两种。两者的发生率分别为26.53%~40.5%和1.67%~3% [7] [8]。置管患者发生上肢深静脉血栓后，2个月的死亡率为30%、1年的死亡率为40% [9] [10]。国外有关研究报道，在置管后发生上肢深静脉血栓的患者中，有9%的患者存在肺栓塞；而且发生上肢深静脉血栓3个月的死亡率和年复发率与下肢深静脉血栓相比较均是高的，所以具有相当高的危险性 [11] [12]。现将PICC相关性血栓危险因素的研究进展进行如下综述。

2. PICC导管相关性血栓危险因素

2.1. 导管相关因素

2.1.1. 导管材质

美国疾病预防控制中心声明，聚氨酯、硅树脂导管发生血栓的危险性与聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管相比较，皆是低的；硅胶类材料的感染率和机械性损伤较也是低于聚氯乙烯类的材料。使用聚氯乙烯材料和硅胶类材料导管，其血栓性静脉炎发生率分别为70%和20% [13]。有资料表明 [14]，选择三项瓣膜导管相对较好，其导管材料为相容性硅胶，对静脉刺激性小，对血管条件比较差的老年患者也具有比较好的效果。虽然导管采用的是医用硅胶类的材料，且与人体组织有较好的兼容性，但依然是异物。作为异物的PICC导管尖端在血管内漂浮移动，与静脉壁产生摩擦使内膜受损，导致炎性反应并释放炎性因子，引起炎症细胞因子TNF-α、IL-６水平发生变化，参与激活凝血酶原，诱发静脉血栓的形成 [15]。

2.1.2. 导管直径

Grove等 [4] 研究显示，导管直径与相关性静脉血栓的形成具有一定的相关性。应选择口径相宜、质地柔软、光滑的导管，建议在确保达到治疗需要的前提下，导管型号越小越好，特别是女性，女性的血管腔小于男性的血管腔 [16]。在国外的一项研究中显示 [17]，男性患者的静脉血栓发生率相对于女性患者高。同时，李俊英等 [18] 研究表明，置入血管内的导管直径与静脉血栓的发生率呈正相关。将直径为3Fr导管置入患者静脉中没有发生血栓，而将直径分别为4Fr、5Fr、6Fr导管置入患者的静脉中，其发生率分别为1%、6.1%、9.8%。

2.1.3. 导管尖端位置

PICC导管的顶端位于上腔静脉与右心房的交界处或上腔静脉下1/3处，此位置血流量非常的丰富，静脉血栓发生风险较别处相对较小。目前临床上，将PICC导管的末端位置位于上腔静脉以外的地方称之为导管异位 [19]。导管异位处的血流量较小，所以静脉血栓的发生机率比较大 [20]。成芳等 [21] 研究表明，颈内静脉血栓形成与导管异位至此处静脉有关。由于经导管输注的药液与静脉血液的回流方向是相反的，所以当PICC异位至此处以后，药物会在局部停留很长的时间，故而会对静脉内膜产生损伤，使血管内皮暴露、血小板在此处聚集而诱发静脉血栓的形成。当导管末端位于锁骨下静脉区域时，同样会导致PICC相关性静脉血栓的形成，主要原因在于导管末端会随着血液的流动而刺激血管内皮，使其损伤 [22]。此外相关文献报道，倘若PICC导管的末端位置位于腋下静脉、锁骨下静脉或者无名静脉这三处时，静脉血栓的发生率为50% [23]。

2.1.4. 导管留置时间

通常认为PICC导管留置时间与导管相关性静脉血栓的形成具有一定的相关性，即留置时间越长，静脉血栓的发生风险就会越大 [24]。但柳高等 [25] 研究表明，在导管的型号和护理条件相同的基础上，两者之间并没有绝对的相关性(P > 0.05)，但Yi等 [26] 和Ong等 [27] 研究却发现PICC相关性血栓发生的平均时间分别为(12.45 ± 6.17)天、(12.41 ± 11.0)天，表明导管相关性静脉血栓的形成多发生在置管后的两个星期左右，所以目前尚无统一的定论，需要进一步的去考证。

2.2. 患者自身相关因素

2.2.1. 肿瘤

肿瘤患者行PICC置管以后，静脉血栓的形成与健康人群相比，其发生率高达71.9%。皆因为肿瘤患者的血液处于高凝状态、晚期肿瘤患者存在凝血因子V和凝血素基因突变、长期使用化疗药物及高渗营养液所致 [28] [29] [30]。

2.2.2. 年龄

年龄是否与PICC置管后深静脉血栓的发生有相关性，目前尚存在着争议。但是，很多临床研究者已经将高龄作为深静脉血栓发生的高危因素 [31] [32] [33]。老年患者由于机体、红细胞老化，血管弹性及变形能力变差，聚集性增强、血浆黏度增高等因素，促进血液凝固和血栓的形成 [34]。其中，60岁以上的人群血栓发生率为15% [35]。

2.2.3. 置管静脉的选择

高林春等 [36] 研究发现，在PICC置管并发生静脉血栓的患者中，置管位置不同其相关性血栓发生率也大不相同，贵要静脉、肘正中静脉、头臂静脉的血栓发生率依次为1.33%、2.43%、3.32%。王红莲等 [37] 研究显示左右侧贵要静脉、左右侧头静脉、左右侧肘正中静脉的血栓发生率分别为16%、11%、59% 48%、33%、21%。由于右侧上肢静脉与左侧相比较，汇入上腔静脉的路径较短，且活动较为频繁，故可减少静脉血栓的形成，所以临床上专科护士在选择置管静脉时，常首选右臂贵要静脉进行穿刺置管。

2.3. 操作者相关因素

PICC导管相关性静脉血栓的形成与护理者的操作有着密不可分割的联系。由于护理人员PICC专业知识不够扎实、置管技术不够娴熟、对患者的血管及疾病评估的不够准确等因素，导致穿刺失败，造成血管内膜损伤，这些相关因素均可增加PICC静脉血栓形成的风险 [38] [39]。

2.4. 药物

患者长期使用化疗性药物，对血管的损伤主要是引起血管内膜的慢性炎症反应，化疗的频次会增加血管内膜损伤的累积度，且其形成深静脉血栓的可能性大于普通人的4倍 [40] [41] [42]。化疗药物及坏死的肿瘤组织均可对凝血系统造成破坏，加剧对凝血功能的损伤，增加PICC静脉血栓发生的风险性 [43]。

2.5. 其他

对于经验较不足者与经验较熟练者进行置管时，所发生的导管相关性感染风险也是存在者明显差异的，前者是后者的2.818倍 [44]。感染会使DVT的发生率增加3倍 [45]，所以感染越严重，发生静脉血栓的概率越大。Crowley等 [46] 研究表明，约71%的导管相关性血栓与细菌感染有关。由细菌感染所引起的相关性炎症反应会导致血栓的形成。此外，深静脉血栓史，肥胖，糖尿病以及没有专业的护理团队维护等因素均会增加上肢静脉血栓形成的风险 [47] [48]。

3. 小结

随着医疗水平的提高，PICC导管在临床上的使用也越来越普及化，尤其是对于长期静脉输液和肿瘤化疗的患者。使用便捷化的同时，PICC导管的并发症也一直存在，尤其是相关性血栓危险性最高。其影响因素较多，需要从患者及护理人员的角度去评估与判断，合理地选择PICC置管静脉、严格遵守PICC操作原则、熟练掌握PICC穿刺技术，是降低PICC导管并发症的关键。此外，还有些影响因素由于疾病及患者的客观条件所致，尚无统一的定论和能够通过一些护理干预去改变，所以还需要进一步的去探讨与考证。

NOTES

^*通讯作者。